АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Квалифицированная врачебная помощь при тромбоэмболии лёгочной артерии.

Сложность патогенеза нарушений функции жизненно важных органов определяет поливалентный характер мер, используемых при лечении больных с ТЭЛА.

Мониторное наблюдение. Для проведения адекватной интенсивной терапии больные нуждаются в осуществлении тщательного мониторного наблюдения, которое включает:

а) регистрацию сердечного выброса с помощью катетера Сван—Ганца и термодилюционного метода (Picco-plus),

б) измерение внутрисосудистого давления в легочной и одной из периферических артерий (чаще в a. radialis),

в) исследование газов крови и показателей кислотно-щелочного состояния,

г) определение состояния водно-электролитного баланса и биохимических констант крови,

д) измерение осмотического и коллоидно-осмотического давления,

е) регистрацию показателей механики дыхания (податливости легких, аэродинамического сопротивления дыхательных путей).

Используя данные гемодинамики, газов крови, рассчитывают показатели транспорта кислорода (доставку и потребление кислорода, индекс экстракции О2.

Естественно, что в применении всего описанного комплекса интенсивной терапии нуждаются лишь наиболее тяжелые больные, находящиеся иногда в критическом состоянии. При более благоприятном клиническом течении можно воздержаться от использования инвазивных методик.

Длительность мониторного наблюдения зависит от состояния больного, динамики и направленности сдвигов. Как правило, инвазивные методы исследования гемодинамики и транспорта кислорода необходимо использовать в течение 2—3 сут. Остальные требуют применения до полного выхода из критического состояния. Инвазивное определение сердечного выброса может быть заменено применением импедансной реографии.

Тромболитическая терапия. Основным этиопатогенетическим компонентом интенсивной терапии ТЭЛА служит применение тромболитической терапии, для проведения которой могут быть использованы различные препараты, дающие подобный эффект. Плазминоген, находящийся в тромбе, слабо связан с нитями фибрина. Поэтому он может легко переходить из тромба в плазму во время ретракции сгустка, которая наблюдается в первые 2—3 сут от момента образования тромба. В результате этого происходит морфологическая перестройка тромба, в нем уменьшается количество воды и "выжимается" большая часть плазминогена. В этот период резистентность тромба к лизису повышается. В дальнейшем (7—10-е сутки) тромбоэмбол покрывается эндотелиальными клетками и подвергается соединительнотканной трансформации, что делает невозможным тромболизис в отдаленные сроки после легочной эмболии.

Показания к тромболитической терапии должны основываться на результатах комплексного ангиографического обследования больного, включая ангиопульмонографию с определением объема эмболического поражения и зондирование правых отделов сердца для установления степени гемодинамических расстройств. Учитывая опасность геморрагических осложнений и высокую стоимость лечения, тромболитическую терапию целесообразно проводить при массивной легочной эмболии, вызывающей гипертензию малого круга кровообращения (систолическое давление в легочной артерии 40 мм. рт. ст., ангиографический индекс Миллера 22 балла, перфузионный дефицит 45%). С другой стороны, восстановление проходимости легочного артериального русла под влиянием активаторов фибринолиза требует определенного времени. Поэтому тромболитическая терапия показана при неокклюзивных поражениях одной или обеих главных легочных артерий, когда величина aнгиoгpaфичecкoгo индекса и уровень давления в малом круге кровообращения не достигают критических величин (индекс Миллера не выше 26 баллов, систолическое давление до 60 мм. рт. ст). Возможности тромболизиса при критическом объеме поражения и резко выраженных гемодинамических расстройствах крайне ограничены из-за быстро прогрессирующей сердечной декомпенсации. У таких больных лечение активаторами фибринолиза представляет собой "терапию отчаяния", к которой следует прибегнуть, когда нет условий для выполнения эмболэктомии.

Препараты активаторного типа действия опасны развитием тяжелых геморрагических осложнений. Повторно стрептокиназу можно применять не ранее чем через 6 мес после предшествующей тромболитической терапии в связи с опасностью анафилактического шока.

Методика лечения. Тромболитическая терапия тем успешнее, чем раньше она начата. На эффективность лечения, как правило, можно рассчитывать в течение 7 сут с момента наступления легочной эмболии. Предпочтительно селективное введение препаратов по катетеру, установленному после ангиографического исследования в стволе легочной артерии. Это позволяет создать не только максимальную концентрацию активатора фибринолиза в области тромба, поддерживать его активность на должном уровне, но и проводить мониторное наблюдение за уровнем легочной гипертензии во время терапии.

Лечение начинают с введения в течение 20 мин 250 000 — 500 000 ME препарата для нейтрализации антистрептококковых антител. Затем на протяжении 48—72 ч непрерывно ин-фузируют по 100 000 ME стрептокиназы в час. При применении таких доз не следует назначать антикоагулянты в связи с выраженной гипокоагуляцией и опасностью геморрагических осложнений. Гепарин вводят через 4 ч после прекращения тромболизиса.

Дополнительными факторами, снижающими эффективность терапии, являются окклюзивные формы поражения, наличие повторных эмболических эпизодов до начала лечения, наличие инфарктной пневмонии и предшествующих заболеваний сердца и легких.

Контроль за параметрами системы гомеостаза осуществляют до начала лечения и затем каждые 6—8 ч после введения активатора фибринолиза.

Развитие повторной легочной эмболии во время введения активаторов фибринолиза также следует считать осложнением тромболитической терапии. В этом плане наибольшую опасность представляет наличие у больного флотирующего тромба в крупных венозных магистралях. Под действием тромболитиков тромбы, свободно расположенные в просвете сосуда, могут подвергаться частичному лизису, утрачивать связь с венозной стенкой и мигрировать в легочную артерию. Поэтому больным с флотирующими тромбами в системе нижней полой вены показана профилактика повторных легочных эмболий до начала тромболитической терапии. Опасность кровотечения делает невозможным прямые оперативные вмешательства (пликация нижней полой вены, перевязка бедренной вены). В таких случаях с минимальным риском может быть произведена имплантация проволочного кава-фильтра.

Кардиальная терапия. Кардиальная терапия включает инотропную поддержку с помощью симпатомиметиков и препаратов дигиталиса, борьбу с легочной гипертензией и улучшение коронарного кровотока.

При возникновении реанимационной ситуации у больных с ТЭЛА препаратом выбора является адреналин. К сожалению, его кардиотропные эффекты (возрастание сократимости миокарда, сердечного выброса и артериального давления) достигаются ценой больших энергетических затрат, что может привести к истощению "страдающего" миокарда. Поэтому применение адреналина должно быть ограничено периодом выведения больного из состояния клинической смерти.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 510 | Нарушение авторских прав