АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Определение и диагноз

Невозможно с достаточной степенью точности охарактеризовать преэклампсию, не уточнив ее причину. В течение многих лет было принято считать, что настоящий синдром включает в себя такие состояния, как гипертензия, отек и протеинурия в период после 20-й недели гестации, и не потому, что вышеперечисленные особенности считались важнейшими, а вследствие того,

Таблица 1 Осложнения при эклампсии [119]

Таблица 2 Классификация гипертонической болезни, вызванной беременностью [38]

_____________________________________________________________________

1. Гестационная гипертоническая болезнь и/или протеинурия, развивающаяся в период беременности после 20-ти недель гестации у женщин, ранее имеющих нормальное кровяное давление и не страдающих протеинурией.

1. Гипертоническая болезнь без протеинурии
2. Протеинурия без гипертонической болезни
3. Гестационная гипертоническая болезнь с присоединившейся протеинурией (преэклампсия).

1. Хроническая гипертоническая болезнь и хроническое заболевание почек

1. Хроническая гипертоническая болезнь без протеинурии
2. Хроническое заболевание почек, диагностированное до или в течение беременности или проявляющееся в послеродовом периоде
3. Хроническая гипертоническая болезнь, осложненная преэклампсией

1. Не уточненная гипертоническая болезнь и/или протеинурия, установленная у женщины в дородовом периоде после 20-й недели гестации в результате первого посещения врача при неизвестном статусе такой больной по гипертензии.
2. Эклампсия проявляется в виде генерализированных судорог во время беременности, родовой деятельности или в течение 7 дней после родов на фоне отсутствия эпилепсии или другого состояния, предрасполагающего к судорожным припадкам.

_____________________________________________________________________

что в историческом плане они оказались первыми симптомами, которые удалось распознать в полной мере. Несмотря на связанные с разработкой определений проблемы МОИГ подготовило весьма полезную с практической точки зрения версию, которая приводится в табл. 3.

Таблица 3 Определение преэклампсии [38]

Отечность не вошла в предложенное определение, так как отеки умеренной степени могут наблюдаться у 80 % беременных женщин с нормальным артериальным давлением, причем большинство таких женщин является практически здоровыми. Патологические формы отека проявляются у 85 % женщин с преэклампсией на фоне протеинурии; Отечность развивается относительно неожиданно и связана с ускоренной прибавкой в весе. Вместе с тем, в течение многих лет эклампсия без признаков отечности считалась особенно опасной, тогда как в последнее время установлено, что у 32 % пациенток с эклампсией не было никаких отеков [119]. Уровень перинатальной смертности при преэклампсии без отечности превышает соответствующий показатель при преэклампсии с присоединившимся отеком.

Трудности, связанные с определением гипертонической болезни при беременности, отчасти обусловлены проблемами измерения артериального давления, с одной стороны, и отчасти отсутствием единого подхода к определению оптимального порогового уровня для диастолического давления, с другой.

измерение артериального давления

Основной акцент в связи с трудностями измерения артериального давления делается, в частности, на три аспекта: (1) использование в каждом конкретном случае манжеты правильного размера; (2) правильное положение тела больного при измерении давления; и (3) использование правильной фазы тонов Короткова при измерении диастолического давления.

Размер манжеты

Общепризнанными является факты преувеличенной диагностики гипертензии у тучных пациентов в том случае, если размер манжеты оказывается слишком маленьким по сравнению с окружностью предплечья. Когда окружность предплечья (ОП) менее 33 см, следует пользоваться манжетой стандартного размера (12 х 23 см); манжета большего размера (15 х 33 см) предназначена для ОП 33-41 см; и набедренная манжета (18 х 36 см) используется при ОП более 41 см [88].

Положение тела пациента

Косвенное артериальное давление должно определятся при наложении манжеты на уровне сердца. Если манжета выше или ниже названного уровня, то давление в плечевой артерии неустойчиво ввиду воздействия гидростатических сил. Вот почему крайне важно выработать определенный стандарт в отношении положения тела и предплечья. В практике США принято замерять артериальное давление в положении сидя при наложении манжеты на уровне сердца [92]. В практике Соединенного Королевства и согласно рекомендациям МОИГ [38], замер артериального давления осуществляется в положении больного лежа на койке или кушетке на правом боку под углом 30 градусов при боковом наклоне, при этом манжета тонометра и сердце находятся на одинаковом уровне.

Тоны Короткова

Тоны Короткова проявляются в виде вибраций в артериальной стенке при постепенном снижении давления воздуха в манжете. В течение фазы I тонов Короткова определяется систолическое давление. Диастолическое давление регистрируется или в фазе IV (с появлением приглушенных тонов) или в фазе V (при исчезновении тонов). Идея взятия фазы IV за основу поддерживается МОИГ и, как правило, ею руководствуются в своей работе английский акушерки. В США предпочтение отдается фазе V. Не существует единого мнения относительно целесообразности применения методов К4 или К5 при беременности. Причина, по которой метод К4 стал использоваться во многих организациях, заключается в том, что последний главным образом основывается на результатах исследования, согласно которому у значительной, но не уточненной доли женщин тоны прослушиваются ближе к нулевому значению давления воздуха в манжете [85]. Этот факт не был как следует обоснован, хотя в его пользу высказываются ведущие учреждения, рекомендующие применение метода К4 [34].

Определение гипертензии

По-прежнему не существует однозначной трактовки в отношении порогового уровня артериального давления, при котором, как утверждают, состояние гипертензии становится очевидным. МОИГ дает следующее определение гипертоническим расстройствам при беременности: (1) данные одного замера диастолического давление выше 110 мм рт.ст. или (2) данные двух последовательных замеров диастолического артериального давления в пределах 90 мм рт.ст. или выше с перерывом длительностью, как минимум, 4 часа [38].

Приведенное определение предельно простое, точное и удобное на практике; к тому же оно соответствует статистическим обследованиям (диастолическое артериальное давление на уровне 90 мм рт.ст. примерно соответствует 3-м стандартным квадратичным отклонениям (SD) выше среднего АД в начале и середине периода беременности, 2-м SD – на 34-39 неделе и 1.5 SD при наступлении полного срока) [37]. Более того, наблюдается зависимость между диастолическим давлением выше 90 мм рт.ст. и перинатальной смертностью [50]. Судя по другим предлагаемым определениям [92, 106], отмечается, что большое значение имеет определенная степень превышения диастолического давления. Совсем недавно была выдвинута идея о том, что по сравнению с той ситуацией, когда соответствующие выводы делаются на основании одного лишь повышения давления или же его абсолютного уровня, группу беременных женщин с преэклампсией можно с большей точностью выявить на основании сопоставления в динамике данных первого замера диастолического давления менее 90 мм рт.ст., последующего его повышения на 25 мм рт.ст. или более и максимального диастолического давления в пределах 90 мм рт.ст. или более [106]. Тем не менее, имеются ограниченные эпидемиологические данные, свидетельствующие о клинической значимости прироста диастолического давления, а применение на практике результатов двух замеров давления еще больше усложняет решение этой задачи; кроме того, не исключается риск постановки ошибочного диагноза, если артериальное давление ниже нормы на любом этапе в начале беременности.

Явление протеинурии означает, что в суточном диурезе обнаруживают 0,3 г белка или более, а также то, что благодаря применению индикаторных полосок или измерительных стержней получают результат 1+ или более на основании анализа двух чистых проб мочи или проб, собранных через катетер с перерывом не менее 4 часов [38]. Протеинурия не только служит дополнительным основанием для постановки такого диагноза, но и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе как для матери, так и для ребенка, по сравнению с той ситуацией, когда ее признаки отсутствуют [91].

На фоне отсутствия заболевания трофобласта гипертоническая болезнь, вызванная беременностью, редко наблюдается в период до 20-й недели гестации. Диагноз гипертензии и/или протеинурии, поставленный до 20-й недели, как правило, оказывается следствием ранее существовавшей хронической гипертензии или заболевания почек.

Преэклампсия представляет собой прогрессирующий синдром, но, к сожалению, отличается крайней вариабельностью, и в тот или иной период времени бывает нелегко доказать, что она имеет место, или прогнозировать дальнейший ход ее развития.

Исходя из прагматических соображений, при ведении больных с преэклампсией целесообразно располагать реальными возможностями по отнесению преэклампсии к легкой или тяжелой форме, поскольку последнее из упомянутых состояний ассоциируется с повышенным уровнем заболеваемости матери и плода и обуславливает необходимость более агрессивного лечения пациентки. Несмотря на то, что многие авторы придерживаются разных точек зрения по поводу имеющихся на этот счет определений, принято считать, что тяжелая форма преэклампсии проявляется при одном или нескольких состояний, перечисленных в табл. 4.

Таблица 4 Определение тяжелой формы преэклампсии [145]

_____________________________________________________________________

1. Артериальное давление > 160 мм рт.ст. в систоле или > 110 мм рт.ст. в диастоле по данным замера в двух случаях с перерывом как минимум 6 часов.
2. Протеинурия > 5 г за 24 часа или > 3+ по результатам определения с помощью измерительного стержня.
3. Олигурия < 400 мл за сутки.
4. Церебральная симптоматика – головные боли, “пелена перед глазами” или изменение степени сознания.
5. Отек легких или цианоз.
6. Болевые ощущения в правом верхнем квадранте или в эпигастральной области.
7. Нарушение функции печени.
8. Разрыв печени.
9. Тромбоципопения.
10. HELLP-синдром.

_____________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 423 | Нарушение авторских прав