АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Ввиду отсутствия исчерпывающих данных о патогенезе данного синдрома ведение больных базируется в основном на лечении симптомов и признаков вторичных

Ввиду отсутствия исчерпывающих данных о патогенезе данного синдрома ведение больных базируется в основном на лечении симптомов и признаков вторичных проявлений преэклампсии, при этом преследуется цель снижения частоты осложнений со стороны организма матери и плода. В идеальном случае ведением больных такой категории должны заниматься специалисты многих направлений, включая анестезиолога, участие которого обязательно на ранних этапах лечения пациенток с тяжелой формой преэклампсии. Наряду с принятием решения относительно сроков (табл. 6) и метода родоразрешения комплекс лечебных мероприятий должен включать в себя лечение гипертензии и олигурии, инфузионную терапию, а также лечение отклонений от нормы в свертывающей системе крови и судорог.

Таблица 6. Тяжелая форма гипертонической болезни, вызванной беременностью, – показания к родоразрешению (ДВС-синдром = диссеминированное внутрисосудистое свертывание, ЗВР = задержка внутриутробного развития)

1. Доношенная беременность или на том периоде гестации, когда жизнеспособность плода не вызывает опасений
2. На любом этапе беременности при:

Осложнениях со стороны организма матери, включая:

почечную недостаточность

расстройство функции печени

пониженном уровне тромбоцитов или ДВС-синдроме

HELLP-синдроме

эклампсии

Осложнения со стороны плода

хроническое угнетение плода:

ЗВР

Маловодие

Отклонение от нормы по данным обследования по Допплеру

тяжелая форма угнетения плода

Отклонения от нормы по данным электрокардиографии плода

Отслойка плаценты

Лечение гипертензии

Внутримозговое кровоизлияние представляет собой ведущую причину материнской смертности (60 %) от преэклампсии или эклампсии [42]. Если среднее артериальное давление (САД) превышает 140 мм рт.ст. (что эквивалентно давлению 180/120), то существует значительный риск возникновения у матери инсульта [90]. Поэтому, при увеличении артериального давления у пациенток свыше 170/110 рекомендуется оказывать им неотложную помощь в целях поддержания кровяного давления ниже уровня 170/110, но не снижая его до отметки 130/90. Преследуемая при этом цель должна состоять в профилактике внутримозгового кровоизлияния без оказания негативного воздействия на состояние маточно-плацентарного кровотока и почечной функции матери. До назначения вазодилататоров следует избегать резких падений артериального давления путем адекватного восполнения объема циркулирующей крови. В случае функциональной незрелости плода следует назначать длительную терапию гипертензии, чтобы отсрочить момент родоразрешения в целях обеспечения дозревания плода. Однако такой подход возможен только в том случае, если мать не относится к группе высокого риска, и достаточно регулярно проводится строгий контроль состояния матери и плода. В отдельных случаях может оказаться, что госпитализация и постельный режим – это единственные условия, которые должны быть обеспечены, тем не менее имеются предположения о том, что такие условия играют незначительную роль в изменении артериального давления [47].

Длительная терапия

На практике применяется широкий диапазон гипотензивных средств, включая метилдофу, b -блокаторы и нифедипин. Ингибиторы ангеотензин- конвертирующего фермента (АКФ) ассоциируются с токсическим воздействием на плод как у животных, так и у человека [55], в связи с чем названные препараты противопоказаны.

Метилдофа, оказывая воздействие на центральном уровне путем снижения оттока крови из симпатической нервной системы, обладает достаточной эффективностью для поддержания артериального давления на безопасном уровне в большинстве случаев заболевания преэклампсией [90], а также для снижения частотности эпизодов резкого повышения давления. Тем не менее, ввиду того, что преэклампсия развивается по нарастающей, лечение метилдофой в конечном итоге может оказаться недостаточным для адекватного контроля кровяного давления. При таком развитии событий может понадобиться другой гипотензивный препарат, а также может возникнуть необходимость в планировании родоразрешения. Метилдофа представляет собой единственное гипотензивное средство, в отношении которого имеются документальные подтверждения его долгосрочной безопасности для здоровья новорожденного. Первоначальная доза данного препарата, как правило, соответствует 1 г день^-1 в три или четыре приема, и ее можно увеличивать до

3-4 г день^-1. Имеются основания считать, что метилдофа позволяет снизить незначительный риск выкидыша во втором триместре в связи с проявлениями гипертензии на раннем этапе.

С теоретической точки зрения, лабеталол обладает определенными достоинствами, особенно в отношении маточно-плацентарной сосудистой системы благодаря его свойствам как a -блокатора. Настоящий препарат позволяет надлежащим образом контролировать артериальное давление, однако до сих пор не удалось провести адекватную оценку его долгосрочного воздействия на состояние плода/новорожденного. Существуют опасения по поводу того, что b -блокаторы могут тормозить процесс адаптации плода к внутриутробному стрессу. По данным одного из исследований [17], назначение лабеталола в раннем периоде беременности по поводу первичной артериальной гипертензии ассоциировалось с задержкой внутриутробного развития. Клинические исследования по регулярному назначению нифедипина в период беременности весьма ограничены. Нифедипин, назначаемый как препарат первого ряда [61] или как препарат второго ряда [76], обладает достаточной эффективностью для контроля артериального давления у большинства пациенток. Однако, имеются весьма ограниченные данные, характеризующие последствия его приема для состояния плода или новорожденного.

Активная терапия

Для активного контроля артериального давления может использоваться широкий диапазон средств, наиболее популярным из которых является гидралазин. Основное достоинство данного препарата заключается в его повсеместном распространении. Его можно вводить в качестве промежуточных прерывистых доз (5-10 мг через каждые 20 мин) или в виде непрерывной инфузии (5-20 мг час^-1) после одноразового введения стартовой дозы 5 мг [90]. Введенная доза гидралазина начинает действовать через 20-30 минут; это обстоятельство обязательно следует принимать во внимание, поскольку в промежутках между инъекциями может развиться гипотензия. Один из недостатков гидралазина заключается в том, что его побочные эффекты (головная боль, тремор и рвота) могут имитировать симптоматику нарастающей эклампсии.

Лабеталол представляет собой комбинированный a - и b -блокатор с относительно коротким сроком начала своего действия при достижении максимального эффекта спустя 20 минут после введения болюса в/в 50 мг или через 30 минут после приема 100 мг перорально. По мере необходимости названные прерывистые дозы (болюсы) можно повторять через каждые 20-30 мин. Допускается также введение лабеталола в виде непрерывной инфузии в объеме 20-160 мг час^-1. Лабеталол вполне можно назначать вместо гидралазина, к тому же ему можно отдать предпочтение за счет его относительной безопасности с точки зрения побочных эффектов для организма матери. Однако, накоплен меньший опыт, в частности в плане воздействия побочных эффектов данного препарата на состояние плода и новорожденного. Кроме того, он также противопоказан для больных астмой. Имеются данные, указывающие на то, что при приеме лабеталола на фоне дистресса или гипоксии плода у новорожденных может иногда развиваться такая симптоматика, как гипотензия, олигурия и брадикардия [144]. Назначение b -блокаторов при тяжелой форме преэклампсии тормозит процесс адаптации плода к внутриутробному стрессу, иногда приводя к усилению типичных признаков угнетения плода.

Нифедипин находит широкое применение при ведении больных неакушерского профиля с острой или хронической формой гипертензии. Несмотря на то, что назначение данного препарата беременным не подкреплено соответствующей лицензией [86], имеются данные, свидетельствующие об удовлетворительных результатах его применения в связи с гипертензией во время беременности [76]. Опыт назначения нифедипина достаточно ограничен, что обусловливает необходимость дальнейшего тщательного контроля за ним. Для перорального введения выпускаются две формы нифедипина, обеспечивающие достижение быстрого эффекта; прием капсул нифедипина ощущается по истечении 10-15 мин, а таблеток нифедипина депо – через 45-60 мин с более продолжительным терапевтическим эффектом. Нифедипин также кладут под язык; имеются данные о том, что доза 5 мг позволяет поддерживать маточно-плацентарный кровоток на должном уровне несмотря на снижение артериального давления и давления перфузии в матке [77]. В рамках данного исследования исход ведения беременности не рассматривался, однако никаких признаков угнетения плода выявлено не было. Нифедипин следует принимать с осторожностью на фоне одновременного введения сульфата магнезии (MgSO₄), поскольку может развиться явление потенцирования, обусловив тем самым резкую гипотензию [142].

К прочим, менее распространенным гипотензивным средствам относятся такие, как диазоксид, нитропруссид натрия (НПН) и тринитроглицерин (ТНГ). Гипотензивные свойства данных препаратов проявляются незамедлительно, в связи с чем не исключен значительный риск чрезмерного падения давления и снижения маточно-плацентарного кровотока. ТНГ вводится в виде непрерывной инфузии с начальной скоростью 10 m г мин^-1 и титруется в зависимости от ответной реакции. В случае превышения дозы 7 m г кг^-1 мин^-1 не исключен риск развития метгемоглобинемии. НПН вводится с начальной скоростью 0.25 m г кг^-1 мин^-1 и затем увеличивается в зависимости от ответной реакции. Опасения по поводу его цианидной токсичности и смерти плода, если судить по результатам состоявшихся ранее исследований на животных, послужили основанием для отказа от назначения данного препарата, однако итоги последних изысканий не подтверждают факт аккумулирования цианида в организме плода [49]. Во всех случаях назначения НПН и ТНГ рекомендуется непосредственное измерение артериального давления.

изфузионная терапия

Состояние преэклампсии ассоциируется с уменьшением внутрисосудистого объема гемоконцентрацией и гипопротеинемией, тогда как отек легких наблюдается лишь в отдельных случаях заболевания преэклампсией – вот почему не существует единого подхода к достижению оптимального режима инфузионной терапии.

Принято считать, что коррекция объема плазмы достигается за счет введения восполнителей ОЦК до того, как будет достигнут сосудорасширяющий эффект путем введения лекарственных средств или проведения экстрадуральной обезболивающей терапии/анестезии. Имеются данные о том, что без проведения соответствующей инфузионной терапии у больных, которым проводилось экстрадуральное обезболивание, или они принимали гидралазин, развивается гипотензия и угнетение плода [20]. Поэтому стоящий на повестке дня вопрос заключается не в том, чтобы принять решение о назначении инфузионной терапии в принципе, а в том, какую именно жидкость, в каком объеме, с какой скоростью и при каком уровне контроля следует вводить.

В связи с ведением больных преэклампсией по-прежнему продолжаются споры относительно кристаллоидно-коллоидного равновесия, поскольку данное состояние осложняется не только низким КОД, но и недостаточно плотными капиллярами, в результате чего эти больные подвержены риску развития отека легких, не обусловленного деятельностью сердца [123]. Введение коллоидного раствора может временно увеличить КОД, однако не получены доказательные данные, подтверждающие факт улучшения клинического исхода. Вместо этого можно вводить кристаллоиды со скоростью 1-2 мл кг^-1 час^-1 и вносить последующие изменения в тактику ведения инфузионной терапии в зависимости от клинического состояния больной и ее диуреза, а также отслеживать в случае необходимости такие параметры, как ЦВД и ДЗЛК. За счет введения только лишь кристаллоидного раствора удается добиваться дальнейшего снижения онкотического (вызывающего отек) давления [146], тогда как посредством введения коллоида, например альбумина, можно повысить параметры ЦВД и ДЗЛК и, в частности, спровоцировать развитие отека легких в послеродовом периоде [71]. На фоне развития отека легких необходимо прибегнуть к обычным средствам лечения, включая кислородотерапию, диуретики, снижение “преднагрузки” и постнагрузки, ограничение приема жидкости и проведение вентиляции при прерывистом положительном давлении.

Трудно с уверенностью утверждать, каким образом в идеальном случае следует контролировать ЦВД у пациенток с преэклампсией, однако можно наверняка отметить, что уровень мониторирования должен определяться состоянием каждой больной в отдельности. Joyce и коллеги [66] проанализировали последствия жидкостной нагрузки у больных преэклампсией с низким уровнем ЦВД (от -1 до -4 см Н₂О) до проведения экстрадуральной блокады. Чтобы довести уровень ЦВД до +6 см Н₂О, авторы исследования сочли необходимым назначить 750 мл плазманата и 2 л раствора Рингера. В результате предложенного режима лечения было отмечено повышение ЦВД в послеродовом периоде (16-18 см Н₂О) и отек легких в ряде случаев. В настоящее время допускается, что иногда может наблюдаться недостаточная корреляция между ЦВД и показателями давления в области левого предсердия [32]. По данным Benedetti и коллег [14] какой-либо корреляции между ЦВД и ДЗЛК при ЦВД выше > 6 мм рт.ст. не происходит. К наиболее распространенным показаниям для катетеризации в целях контроля ЦВД относятся олигурия, нарастающий или установившийся отек легких, а также признаки тяжелой формы преэклампсии. Поскольку у таких пациенток могут наблюдаться отклонения от нормы в свертывающей системе крови, представляется целесообразным катетеризация центральных вен через периферическую систему, например в области ямки, расположенной впереди локтя (antecubital fossa).

Благодаря катетеризации легочной артерии можно замерять ДЗЛК, МОС и ССС. В случае тяжелой формы преэклампсии значения ДЗЛК, как правило, в норме или занижены, и в такой ситуации при адекватной функции левого желудочка и высоком ССС инфузионная терапия позволяет вводить вазодилататоры, добиваясь таким образом улучшения работы почек [26]. Однако, если ДЗЛК завышено при нормальной или ненормальной функции левого желудочка, восполнение объема жидкости в организме, возможно, следует тщательно контролировать. Введение эластичного катетера в легочную артерию ассоциируется с материнской заболеваемостью и смертностью [20], особенно у больных этой категории, когда могут наблюдаться нарушения в свертывающей системе крови. К недавно предложенным критериям катетеризации легочной артерии (ЛА) у пациенток с тяжелой формой преэклампсии [27] относятся следующие: больные, не реагирующие на гипотензивную терапию; отек легких; олигурия, не поддающаяся лечению; и постановка вопроса о проведении экстрадуральной анестезии. Многие специалисты считают, что вышеупомянутые критерии являются слишком общими и что перечень критериев катетеризации ЛА, в отличие от критериев по введению катетера для контроля ЦВД, ограничивается буквально несколькими показаниями для этого.

лечение олигурии

Как и прежде, еще четко не обозначены патогенез, определение и тактика ведения олигурии при тяжелой форме преэклампсии. Используемые в клинической практике определения олигурии предполагают наличие диуреза в следующих пределах: < 30 мл час^-1 за 3 час, < 30 мл час^-1 за 2 час, < 0.5 мл кг^-1 час^-1 за 2 час, < 500 мл 24 час^-1 или < 100 мл 4 час^-1. Диагностика олигурии должна основываться, как минимум, на 4-х часовом периоде. У многих пациенток с транзиторной формой заболевания по данным диуреза < 30 мл

час^-1 обычно происходит самопроизвольное восстановление нормального диуреза без какой-либо терапии [122]. Неудовлетворительная функция почек у таких пациенток имеет хороший прогноз [129].

Больную с олигурией можно пролечивать путем введения ударной дозы жидкости в объеме от 500 до 1000 мл кристаллоидного раствора. На примере семи пациенток Lee и коллеги [73] продемонстрировали, что олигурия не является удовлетворительным показателем состояния наполнения организма жидкостью у пациенток с преэклампсией. Если в результате введения ударной дозы жидкости ответной реакции не наблюдается, то необходимо отслеживать параметры ЦВД, отдавая себе отчет в том, что они не всегда соответствуют данным ДЗЛК, когда уровень ЦВД > 6 мм рт.ст. [14]. Следует избегать проведения повторной инфузионной терапии без надлежащего мониторирования, поскольку это может привести к отеку легких, особенно в послеродовом периоде [14].

Практика назначения допамина по поводу преэклампсии еще не изучена достаточно широко. Kirshon и коллеги [70] проанализировали результаты лечения малыми дозами допамина (1-5 m г кг^-1 мин^-1) шести пациенток с олигурией. Таким образом удалось добиться повышения минутного объема сердца с 6.8 (sd 1.8) до 8.0 (2.3) л мин^-1, тогда как параметры артериального давления, ЦВД и ДЗЛК заметно не изменились. Кроме того, произошло увеличение диуреза с 21 (10) до 43 (23) мл час^-1 при отсутствии каких бы то ни было неблагоприятных побочных эффектов для организма матери или плода.

Имеются данные о том, что введение 10 мг нифедипина перорально через каждые 4 часа обеспечивают значительное повышение диуреза в послеродовом периоде [8]. Хотя данный механизм действия препарата и остается неизвестным, такой эффект может быть связан с повышением кровотока через почки.

ведение эклампсии

Поскольку патогенез экламптических судорог все еще до конца не изучен, не удивительно, что в отношении тактики лечения данного состояния существуют самые разные точки зрения. В прошлом большинство клиницистов считало, что лечение диазепамом является адекватным, однако в последнее время такой подход был поставлен под сомнение [137]. Хлорметиазол стал менее популярным, поскольку в данном случае необходимо введение больших объемов жидкости, а из-за притупления рефлексов в дыхательных путях можно легко перейти грань нормального седативного эффекта. Фенитоин стал популярным благодаря отсутствию седативных побочных эффектов и в настоящее время назначается больным в Соединенном Королевстве как препарат первого выбора.

Сульфат магнезии был впервые предложен для лечения больных в

1906 г. и вот уже в течение боле 60 лет является основным лекарственным средством в США [117], а также в Южно-Африканской Республике. Тем не менее, вплоть до последнего времени проводились ограниченные контролируемые исследования для получения доказательных данных по выбору того или иного противосудорожного препарата. Многие исследования, состоявшиеся в прошлом, были или слишком мелкими по масштабу, или неполными [33, 43].

Таблица 7 Совместное исследование по проблеме эклампсии [137]. Сравнительная характеристика сульфата магнезии (М), диазепама (Д) и фенитоина (Ф) при лечении эклампсии. З = статистически значимая разница; Н/З = статистически не значимая разница.

_____________________________________________________________________

Цель Изучить эффективность MgSO₄, диазепама и фенитоина при

лечении эклампсии

Исследование

С участием многих центров, рандомизированное,

крупномасштабное (1680 пациенток)

Выводы

1. При эклампсии MgSO₂ должен быть препаратом первого выбора.
2. В результате приема фенитоина наблюдался более высокий уровень заболеваемости матери и ребенка.
3. По сравнению с курсом лечения MgSO₂, при приеме диазепама и фенитоина повторяющиеся судороги отмечались чаще.

_____________________________________________________________________

В рамках одного из последних совместных исследований по проблеме эклампсии [137] матери, включенные в группу для лечения MgSO₄, подвергались существенно более низкому риску развития повторяющихся судорог по сравнению с теми женщинами, которые пролечивались диазепамом или фенитоином (табл. 7). Уровни материнской смертности были ниже (хотя и незначительно) среди женщин, получавших лечение MgSO₄. Будучи в составе данной группы, эти больные, по сравнению с группой женщин, пролечиваемых фенитоином, с меньшей степенью вероятности располагали шансами оказаться переведенными в отделение интенсивной терапии, быть подключенными к аппарату ИВЛ или заболеть респираторными инфекционными заболеваниями. При этом никакой разницы между вышеупомянутой группой на MgSO₄ и группой женщин, пролечиваемых диазепамом, выявлено не было. Данное крупномасштабное рандомизированное и контролируемое исследование с участием многих центров может оказаться поворотным пунктом в практике назначения MgSO₄ больным эклампсией в Соединенном Королевстве.

MgSO₄ не является противосудорожным средством, и механизм его действия окончательно неясен. Предполагается, что данный препарат обладает обратным действием при сужении кровеносных сосудов головного мозга [10] путем блокирования притока кальция с помощью подтипа NMDA (N -метил D-аспартат) глютаматного канала [31]. MgSO₄ вводится в/в или в/м с целью достижения лечебной концентрации в пределах 2-3.5 ммоль л^-1 [24] (табл. 8). Уровни концентрации плазмы, превышающие 4 ммоль л^-1, являются причиной токсичности, которую можно пролечивать в/в введением 1 г глюконата кальция. Пациенткам с неудовлетворительной функцией почек показана более низкая скорость введения MgSO₄, а также более тщательный контроль за признаками токсичности. При лечении больных MgSO₄ в комплекс мер по наблюдению за ними должны входить регулярные замеры уровней концентрации магнезии в плазме и оценка состояний коленных рефлексов на предмет гипорефлексии.

Таблица 8 Назначение MgSO₄ при эклампсии

_____________________________________________________________________

Доза насыщения

в/м 4 г в/в плюс 5 г в/м в каждую ягодицу

в/в 4-6 г в/в

Поддерживающая доза

в/м 5 г в/м через каждые 4 час

в/в 1-2 г час^-1 инфузии

Токсичность

4.0-6.5 ммоль литр^-1

тошнота и рвота

сонливость

двоение в глазах

невнятная речь

потеря коленного рефлекса

6.5-7.5 ммоль литр^-1

паралич мышц

остановка дыхания

> 10 ммоль литр^-1

остановка сердца

_____________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 546 | Нарушение авторских прав