АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Розділ 2. Клініка, лабораторна діагностика, терапія окремих форм анемій

2.1. Гостра постгеморагічна анемія

Найчастіше критичні стани розвиваються при наявності гострої постгеморагічної анемії, яка завжди вторинна. В анамнезі повинні бути відомості про швидку втрату значної кількості крові під час травм, шлунково-кишкових, гінекологічних, носових та інших крововтратах. Клінічна картина зу­мовлена симптомами кардіоваскулярного колапсу і шоку внаслідок раптової втрати обсягу циркулюючої крові. Зменшення маси еритроцитів приводить до порушення оксигенації тканин організму. Клінічна картина залежить від швидкості та обсягу крововтрати, загального стану та віку хворого. Через 1 - 2 доби після крововтрати відомими клінічними проявами є гемодинамічні порушення. У разі значної крововтрати спостерігається клінічна картина шоку. У хворого сухість у роті, спрага, холодний піт, блювання, синюшність, па­діння артеріального та венозного тиску. Гостра крововтрата, небезпечна для здорової дорослої людини - 500 мл та більше.

У перші години великої крововтрати зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів може бути незначним, що пов'язано зі зменшенням обсягу судинного русла. Безпосередньо після крововтрати відбувається компенсаторний вилив у кровообіг депонованої крові з м’язів, печінки, селезінки (рефлекторна судинна фаза компенсації крововтрати). Відповідно немає зниження показника гематокриту, і лише дослідження обсягу циркулюючих еритроцитів може виявити значне зниження цього показника.

Діагноз масивної кровотечі, прихованої від очей лікаря, повинен грунтувати­ся у першу чергу на клінічних проявах, підкріплених деякими даними лабораторії (проби Грегерсена, Ве­бера, підвищення рівня залишкового азоту при кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та ін.). Піниста яскраво-червона кров спостерігається при легеневій кровотечі, блювання "кавовою гущею" - при шлунковій, дуоденальній кровотечі або з варикозних вен стравоходу, при розриві слизової стравохо­ду або шлунку; "дьогтеподібні" випорожнення характерні для кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишко­вого тракту, а забарвлення порожнин яскраво-червоною кров'ю властиве кровотечі із нижніх відділів ки­шківника. Особливе місце посідає кровотеча при акушерській патології, яка потребує інколи реанімаційних заходів.

Анемію спостерігають здебільшого через 1 - 2 доби, коли з’являється гідремічна фаза компенсації крововтрати, яка триває звичайно декілька днів. У цей час спостерігається повільне зниження показників червоної крові (гемоглобіну та кількості еритроцитів). Анемія нормохромна, нормоцитарна. Через 4 – 5 діб після кровотечі з’являється ретикулоцитарний криз, що свідчить про кістково-мозкову стадію компенсації крововтрати. Гемограма показує ретикулоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз, зсув лейкоформули вліво.

Лікування гострої постгеморагічної анемії починається з припинення кровотечі та з протишокових заходів. Використовуються засоби, направлені на зупинку кровотечі: механічні – накладання джгута, давлячих пов’язок, притискання кровоточивої судини, тампонада носа. Показниками для початку трансфузійної терапії служать продовження кровотечі, істотне падіння артеріального тиску (нижче 90 мм рт. ст.), прискорення пульсу на 20 та більше ударів за хвилину.

Для припинення кровотечі використовують засоби патогенетичної терапії, яка направлена на усунення гемодінамічних розладів і поліпшення реологічних властивостей крові. У разі крововтрати до 15 мл/кг маси тіла хворого можна обмежитися інфузією реополіглюкіну, рондексу або альбуміну дозою 12 - 15 мл/кг у поєднанні з сольовими розчинами (ізотонічним розчином натрію хлориду, розчином Рінгера тощо) дозою 8 - 10 мл/кг. Для збереження водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, крім сольових розчинів, використовують глюкозу, лактосоль, проводять дезінтоксикаційну терапію.

Якщо крововтрата досягає рівня 16 - 25 мл/кг, слід переливати плазмозамісні розчини у поєднанні з еритроцитарною масою (до 4 - 5 діб збереження) у співвідношенні 2:1. Доза сольових розчинів збільшується до 15 мл/кг. При крововтраті вище 25 мл/кг (до 35 мл/кг) співвідношення розчинів та крові 1:1, а в разі ще більших крововтрат - 1:2. Загальна кількість трансфузійних середовищ повинна перевищувати крововтра­ту в середньому на 20 - 30%, а в деяких випадках на 50 - 75%. При гострій масивній крововтраті має місце синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, гіперкоагуляційна фаза якого може дуже швидко перейти в гіпокоагуляційну. Необхідна масивна трансфузія свіжозамороженої плазми кількістю не менше 1 літра і відмова від трансфузії цільної крові та різке обмеження переливання еритроцитів. У хворих з попередньою наявністю анемії і зниженням гемоглобіну нижче 80 - 100 г/л переливання крові разом з плазмозамісниками необхідно проводити і в разі невеликої крововтрати (7 – 10 мл/кг).

Під час значної гіпотензії для збіль­шення онкотичного тиску до складу плазмозамісників, які вливають, доцільно додати 10% розчин альбуміну по 3 - 6 мл/кг, лактопротеін. Швидкість внутрішньовенного введення крові та кровозамісників при кровотечі звичайно становить ЗО мл/хв. При необхідності швидкого введення великих доз трансфузійних середовищ їх слід переливати у дві та більше вени одночасно.

Ефективною є терапія еритропоетином дозою 100 – 150 МО/кг на тиждень, особливо при початковому низькому рівні ендогенного еритропоетину (хвороби нирок, крові) і при наявності тяжкої анемії.

Для поповнення втраченого заліза необхідно введення препаратів, які містять залізо.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 479 | Нарушение авторских прав