АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронічна постгеморагічна анемія

Це наслідок видимих або прихованих хронічних крововтрат (травний тракт, менорагіі, ге­матурія та ін.), які приводять у кінці кінців до значної втрати заліза та розвитку тяжкої залізодефіцитної анемії. Жінок, за наявності залізодефіцитної анемії, слід ретельно розпитувати про менструальні кровотечі (регулярність, тривалість, кількість крові, що втрачається при цьому тощо). Під гіперполіменореєю розуміють стан, під час якого місячні тривають більше 5 днів, а виділення крові зі згустками – понад одну добу при загальній тривалості циклу менше 26 днів. У середньому, під час нормальних місячних утрачається 30 мл крові, що відповідає втраті 15 мг заліза. Критичною межею для виникнення дефіциту заліза вважають обсяг щомісячних крововтрат, який становить 40 - 60 мл (20 - 30 мг заліза). При крововтраті більше 60 мл „повільно, але вірно” розвивається дефіцит заліза. Тим часом багато жінок не вважають крововтрату у визначених обсягах надмірною і не звертаються до лікаря. Тоді формується латентний дефіцит заліза, який з часом може перейти в клінічну картину залізодефіцитної анемії. Разом з гінекологом необхідно постаратись з’ясувати причини гіперполіменореї. Остання спостерігається при дисфункції яєчників, ендометриті, ендометріозі, пухлинах, порушеннях гемостазу, насамперед, тромбоцитопеніях або тромбоцитопатіях.

Хронічні кровотечі із травного тракту є найчастішою причиною виникнення залізодефіцитної анемії у чоловіків. У здорової людини крововтрати із травного тракту не перевищують 2,5 мл на добу. Для виявлення патологічної крововтрати використовують наступні методи (наводимо у порядку зменшення їхньої чутливості):

а) реакція Грегерсена на приховану кров стає позитивною при крововтраті понад 15 - 20 мл за добу. При щоденній крововтраті кількістю до 5 – 10 мл реакція Грегерсена буде незмінно негативною, але щомісячні втрати заліза при цьому можуть становити 100 – 125 мг, що за 1 – 1,5 роки призведе до виникнення залізодефіцитної анемії. При регулярних втратах крові обсягом 20 – 40 мл/добу анемія розвивається протягом 3 – 4 місяців. Дослідження на приховану кров необхідно проводити декілька разів у різні дні; хворий не повинен у цей час вживати м’ясні, рибні продукти і приймати препарати заліза.

б) проба Вебера – проводиться з гоаяковою смолою і є малочутливою реакцією. Проба визначається як позитивна при добових крововтратах не менш 30 мл.

в) проба Пфасмана – визначення крововтрати після введення хворому еритроцитів, які помічені радіоактивним хромом 51. Проба виявляє приховані крововтрати, при яких кількість витраченої крові може складати 50,0 – 100,0 мл/добу, що відповідає витраті 25 – 50 мг заліза.

г) візуальна оцінка – виявлення чорного калу (мелени), блювання „кавовою гущею”. Для появи мелени крововтрата повинна складати понад 100 – 120 мл за добу.

Коли виявлена хронічна крововтрата, тоді проводиться ретельне обстеження травного тракту „зверху донизу”. При цьому виключають:

- захворювання ротової порожнини (стоматит, гінгівіт);

- хвороби стравоходу (рефлекс-езофагіт, ерозивний езофагіт, рак);

- грижу стравохідного отвору діафрагми;

варикозне розширення вен стравоходу і кардиального відділу шлунка (при цирозі печінки й інших формах портальної гіпертензії);

- захворювання шлунка (виразкова хвороба, ерозії, рак тощо);

- захворювання кішківника (доброякісні і злоякісні пухлини, неспецифічний виразковий коліт, дивертикул Меккеля, термінальний ілеєт – хвороба Крона, геморой тощо).

Для діагностики цих захворювань застосовують ендоскопічні та рентгенологічні методи, комп’ютерну томографію, сцинтіграфію тощо. При підозрі на дивертикул Меккеля (уроджена аномалія – дефект розвитку жовчного протоку, який локалізується в тонкій кишці, частіше в 10 - 12 см від сліпої кишки), іноді доводиться проводити діагностичну лапаротомію. Бажано, щоб під час першого обстеження хворого воно було, по можливості, повним: відомі випадки, коли при виявленні діафрагмальної грижі або ерозивного гастриту подальше обстеження не проводилось, а з часом у хворого виявляли запущений рак товстої кишки. Слід також пам’ятати, що чіткий позитивний ефект від препаратів заліза не виключає наявності пухлини.

До розвитку залізодефіцитної анемії неминуче призводять: глистова інвазія анкілостомою, крововтрати до замкнутих порожнин (ізольований легеневий гемосидероз, синдром Гудпасчера, глумусні пухлини у замикаючих артеріях, у деяких артеріовенозних анастомозах у легенях, плеврі, кишківнику, шлунку; „шоколадні” кісти, ендометріоз); можуть призводити ятрогенні крововтрати (повторні забори крові для дослідження, кровопускання у хворих на еритремію, крововтрати під час процедури гемодіалізу, кровотечі у хворих на психопатію). У 12% чоловіків і в 40% жінок нерегламентоване неконтрольоване донорство призводить до прихованого дефіциту заліза, а іноді провокує розвиток залізодефіцитної анемії.

Діагноз встановлюється на основі клінічних даних анемічного синдрому, пов’язаного з гіпоксією тканин, описаним вище. Крім того, хворим притаманні типові сидеропенічні скарги: спотворення смаку – пристрасть до вживання землі, глини, зубного порошку, вугілля, піску, льоду, крохмалю, сирого тіста, фаршу, крупів, насіння, кислої або пряної їжі; нюху – пристрасть до запаху бензину, ацетону, типографської фарби. Бувають трофічні розлади: м’язова слабкість, сухість і лущення шкіри, тріщини анального отвору, в куточках рота, на стопах, долонях тощо. Волосся стає тьмяним і ламким („січеться”), рано сивіє і посилено випадає. Відзначаються зміни нігтів: викривлення, ламкість, поперечна посмугованість, іноді ложкоподібна увігнутість (койлоніхія). Порушення імунітету виявляється зниженням резистентності організму до інфекції. Основні критерії лабораторної діагностики залізодефіцитної анемії наведені в таблиці 8.

Таблиця 8

Основні критерії лабораторної діагностики залізодефіцитної анемії (Гайдукова С.М., 2005)

Лікування залізодефіцитної анемії починають тільки після верифікації діагнозу та встановлення причини, яка обумовила її виникнення. Комплекс заходів при лікуванні залізодефіцитної анемії повинен включати усунення причин дефіциту заліза та патогенетично обгрунтовану терапію його препаратами.

Лікування залізодефіцитної анемії здійснюється пероральними препаратами (таблиця 9).

Таблиця 9

Основні сучасні препарати заліза (Гайдукова С.М., 2005)

Доцільно призначати препарати з достатнім вмістом заліза (100 мг і більше) в дозі 100 – 300 мг заліза на добу до нормалізації показників червоної крові. Краще вживати їх до їжі і не запивати речовинами з таніном, фосфорною кислотою, солями кальцію, фітином (чай, молоко), які зменшують всмоктуваність заліза. У цей час доцільно не вживати деякі лікарські препарати (тетрацикліни, альмагель, солі магнію). Після нормалізації вмісту гемоглобіну для поповнення запасів заліза терапію слід продовжувати підтримуючими дозами протягом 12 місяців. Після кожної участі у донорстві треба щонайменше 7 – 10 днів вживати препарати заліза. Жінки не повинні здавати кров частіше, ніж 2 рази на рік. Найбільш поширеними для застосування є комбіновані препарати заліза з вітамінами для поліпшення його всмоктування.

Терапевтична доза двовалентного заліза

Добова кількість препарату заліза =--------------------------------------------------

(за Гайдуковою С.М., 2001) Кількість двовалентного заліза у препараті

Поряд з переліченими формами заліза вживають препарати з гемовим залізом – біофер, мальтофер.

Коли необхідно швидко наповнити організм залізом, використовують парентеральні препарати заліза. Не слід призначати за добу більш 100 мг заліза (вміст однієї ампули препарата), яка дає повне насичення трансферину. Перелік захворювань та станів, за яких є показаним застосування парентеральних засобів заліза (Гайдукова С.М., 2005):

Гемотрансфузії при залізодефіцитних анеміях застосовуються лише за життєвими показниками, у тих випадках, коли хворі знаходяться у коматозному стані або при різкому порушенні гемодинаміки, пов'язаному з кровотечею. Означені ситуаціїї, коли може виникнути потреба у гемокопонентній терапії, можна представити ниступним чином:

· надтяжкий перебіг залізодефіцитної анемії – концентрація гемоглобіну 50 г/л і менше, що супроводжується глибоким порушенням перебігу метаболічних процесів та розвитком виразної анемічної гіпоксії;

· очікування пологів у вагітних, які хворіють на залізодефіцитну анемію та мають показник концентрації гемоглобіну 70 - 80 г/л і менше;

· необхідність термінового оперативного втручання у хворих на залізодефіцитну анемію, що мають показник концентрації гемоглобіну 70 - 80 г/л і менше;

· посилення частоти нападів стенокардії у хворих на ішемічну хворобу серця, перебіг якої поєднується із залізодефіцитної анемії;

· наявність соматичного захворювання, тяжкість перебігу якого прогресує через наявність тяжкої форми залізодефіцитної анемії;

· виникнення гострої кровотечі на фоні існуючої залізодефіцитної анемії тощо.

Окремо слід сказати про хронічні хвороби. Провідна роль в патогенезі їх належить зменшенню продукції еритропоетину та порушенню чутливості еритроідних клітин до цього цитокіну. Тому найбільш ефективним препаратом для їх лікування, як і при анемії при ниркової недостатності, є рекомбінантний еритропоетин (рЕПО). Звичайно початкова доза еритропоетину складає 50 - 100 МО/кг три рази на тиждень. Через 10 тижнів лікування величина гематокриту досягає 38% (вихідний рівень 32%). Після цього необхідно переходити на підтримуючу дозу, що складає 50 МО/кг три рази на тиждень Ускладнення терапії еритропоетином включають гіпертензію, інсульт, тромбози і гіперкаліємію, тому необхідний ретельний контроль артеріального тиску. Варто проводити постійне поповнення запасів заліза і фолієвої кислоти.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 868 | Нарушение авторских прав