АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГЕНИКОЛОГИИ.

Апоплексия яичника(АЯ):

-внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты/кисты желтого тела, сопровожд-ся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Этиология:АЯ чаще происх-т в середину и во вторую фазу менстр.цикла. Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности с ↑-й проницаемостью сосудов и ↑их кровенаполнения в п/д овуляции и перед менстр. Апоплексия правого яичника встречается чаще, чем левого,т.к.правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты,а левая-от почечной артерии.К разрыву яичника предраспо-лагают воспалит.проц.органов малого таза,кот.→к склеротическим изменениям в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиал.элементов, периоофориты), и в его сосудах (склероз, гиалиноз), застойная гиперемия и варикозное расширение овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы крови. Среди экзогенных причин выделяют травму живота, физич.напряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. Эндогенными причинами могут быть неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. Патогенез: Ведущую роль в патогенезе АЯ отводят наруш.гормон.статуса(чрезмерное ↑кол-ва и изменения соотношения гонадотроп-ных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина)).

Клас-я: Выделяют формы АЯ:1)Болевая форма.

2)Геморрагическая форма: I степень-легкая (в/брюшная кровопотеря не >150 мл); II ст-средн. (кровопотеря 150-500 мл); III степ.-тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более 500 мл).

Клиника: внезапная боль в нижних отделах живота. Слабость, головокруж., тошнота, рвота, обморочное состояние связаны с в/брюшной кровопотерей. Болевая форма АЯ наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотеч.в брюшную полость. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков в/брюшного кровотеч.нет. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс и АД в пределах N. Язык чистый, влажный. Живот мягкий. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области справа. При гинекол.осмотре: матка N размеров, яичник несколько ↑ и болезнен. Своды влаг-ща глубокие, свободные. ОАК: выраженных изменений нет, м/б умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево. В клинической картине средней и тяжелой геморрагической (анемической) формы АЯ основные с-мы связаны с в/брюшным кровотече. Забол-е нач-ся остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровожд-ся слабостью, головокруж, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от величины в/брюшной кровопотери. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, на коже холодный липкий пот.АД ↓, тахикардия. Язык сухой, живот напряжен. При пальпации определяется резкая болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика выражена в нижних отделах. Перкуторно определить свободную жидкость в отлогих местах живота (правый, левый боковые каналы).

При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормальной окраски или бледная. Матка обычных размеров, болезнен, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные. ОАК: ↓Нb. При УЗИ: определяется значит.кол-во свободной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

Для диагностики заболевания без выраженных наруш.гемодинамич-х показателей-пункция брюшной полости ч/з задний свод влагалища.

Лечение: При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксии, цианокоба-ламин), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия). При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, ↑ кол-ва крови в брюшной полости клинически и при УЗсканировании появл-ся показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

Показания к лапароскопии:

• более 150 мл крови в брюшной полости при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;

• неэффективность консервативной терапии в течение 1—3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения;

• дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.Оперативное вмешательство при АЯ д/б максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью отсоса, резекция яичника.При >повреждениях и отсутств.возмож-ти сохран.яичника его удаляют.

Показания к лапаротомии:

• признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяж. сост. больной (геморрагический шок);

• невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, усиления кровотечения из поврежденных сосудов яичника).

Проф-ка. У больных с болевой формой АЯ специфических профилактических мероприятий не требуется. У пациенток, перенесших геморрагическую форму АЯ- комплексная медикаментозная терапия. В теч.3 мес. проводят терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обменных процессов в ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (кавинтон, танакан, винпоцетин), транквилизаторы, при внутричерепной гипертензии-мочегонные преп-ты. Для подавле-ния овуляции и коррекции гормон.профиля в теч. 3-6 мес.-комбиниров-е эстроген-гестагенные монофазные низко- и микродозированные оральные контрацептивы (марвелон,регулон, жанин, фемоден,новинет, мерсилон, логест).

Перекрут ножки опухолей придатков матки: перекруту подвержены подвижные зрелые тератомы, а также параовариальные кисты, плотные фибромы яичника.Различают анатомич. и хирургич.ножку опухоли яичника. Анатомическая ножка опухоли (кисты) яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатич. сосуды и нервы.В хирургическую ножку, образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической, входит растянутая маточная труба. Этиология и патогенез. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к перекруту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность опухоли.

В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (менее чем на 360°). При частичном перекруте ножки опухоли наруш-ся прежде всего венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Клиника. Заболевание начинается внезапно с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать. Диагностика перекрута ножки опухоли: Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, ↑t тела (до 38 ° С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина—Блюмберга положит.В крови-лейкоцитоз, СОЭ↑. Гинекол.исслед:объемное образование в области придатков матки обычно овальной формы, тугоэластическои консистенции, ограниченно подвижное, резко болезнен.при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены.УЗ-сканирование:в обл-ти придатков матки опред-ся объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника. Эндоскопическое исслед: выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование — яичник с перекрутом ножки, с признаками некроза, а также серозный или серозно-геморрагический выпот.

Лечение перекрута ножки опухоли оперативное. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя вместо принятого ранее удаления придатков матки можно ограничиться резекцией яичника.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 482 | Нарушение авторских прав