АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕНСТР.ЦИКЛА.

ДМК-это кровотеч-я,обуслов-е неорганич-и, т-о функцион-ми наруш-ми в системе регуляции менстр.цикла. Клас-я: ДМК пубертат-о п/да (до18лет);ДМК репродуктивного п/да(до45 л); ДМК перименопаузального п/да.

ДМК пубертат.(ювенильного)п/да: Этиол-я:незрелость гипоталамо-гипофизарной системы. Патог-з:десинхронизация функц-я гипоталамо-гипофизарно-яичниковой с-мы→измен-е взаимоотнош-я секретируемых рилизинг-горм-в ФСГ и ЛГ→наруш-ся фолликулогенез и менстр-я ф-я:в яичн.созрев-т несколько атретичных фолликулов(в орг-ме«относительная гиперэстрогения»,эстрогенов мало, желт.тела нет) или персистирует один и не образ-ся желтое тело(уровень эстрогенов↑N(абсолютная гиперэстрогения).Слизистая обол-ка матки в дни менструац.не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации→развив-ся железисто-кистозная гиперплазия. В слиз-й обол-ке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание→к наруш.питания и отторжению. Клиника: кровяные выдел-я из половых путей после задержки менстр.на14-16дн.-1,5-6мес. Кровотеч.м/б обильным→анемии, слабости, головокруж. Диаг-ка:анамнез(задерж. менстр.) и появл.кров-х выделений из пол-х путей.Анемию и сост-е свертывающ.системы крови опред-т при лабор-м исслед-и (ОАК, коагулограмма,АЧТВ, время кровотеч.,время сверт-я;БХАК).В сыворот. крови опр-т уровень гормонов(ФСГ,ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон,кортизол, тестостерон,ТТГ,Т3,Т4), пров-т тесты функц-й диагн-ки.Консульт.невропат, эндокрин-га, офтальмолога(сост-е глазн.дна, опред-е цветных полей зрения).В межменстр-м промежутке рек-ся измер-е базальной t. При однофазном менстр. цикле базальная t монотонная.Оценка сост-я яичников и эндометрия-УЗИ:незначит-е ↑ V яичников в п/д м/у кровотеч.Клинико-эхографич. призн-и персистирующего фолликула: эхонегативное образ-е округлой формы Д 1,5-2,5 см с четкими контурами в 1-м или обоих яичн-х. По показа-м КТ, ЯМРТ(для исключ-я опухоли гипофиза); эхография надпочечников и щит.жел. Лечение: На 1-м этапе-гемостаз;на 2-м-терапия, направл-я на профил-ку рецидивов кровотеч. и N-ю менстр.цикла. Пациенткам, у кот. Hb>100 г/л, гематокрит>30%,поУЗИ нет призн-в гиперплазии эндометрия:симптоматич-я гемостатическая терапия-утеротоники(окситоцин по 5 ЕД в/в кап.на 5% р-ре глюк./по0,3-0,5мл в/м 3-4 р/д), кровоостанавливающ.преп-ты(дицинон, викасол по 2млв/м, аскорутин 1 т×3р/д). При неэф-ти симптом-й гемостатич-й терап.-гормон. гемостаз(ригевидон, марвелон, мерсилон 1т×3-4 р/д до полного гемостаза.,пот.дозу↓ постепенно до 1 таб/д×16-18дн.).При длит-м,обильном кровотеч,когда им-ся с-мы анемии и гиповолем, слабость, головокруж,Hb<70 г/л,гематокрит< 20%-раздельное диагностич-е выскабл-е под контр.гистероскопии с гистологич. исслед-м соскоба;леч.анемии:мальтофер, фенюльс внутрь, венофер в/в), вит.В12 в/м,фол. к-та внутрь; вит.В6,С,Р. В крайнем случае(Hb<70г/л, гематокрит<25 %) перел-т компон-ты крови(СЗПлазм.,эритроц.m).Проф-ка рецид-в: витаминотерап.;прием низкодозных синтетич-х прогестинов(новинет, дивина, логест)или гестагенов(норколут,дюфастон-с11по25-й день 2-3 мес.

ДМК репродуктивного п/да(18-45л). Этиолог-я:пораж-я сист.кора-гипоталамус-гипофиз-яичник-матка могут быть в рез-те: стресса, умств./физич.переутом-е, проф.вредн-и, неблагопр.матер-бытов.усл-я,гиповитаминоз, интоксикац.,инфекц, наруш.гормон.гомеостаза после абортов,доброкач./злокач.заб-я гениталий, эндометриоз, миома матки,травмы пол.орг-в, внематоч.бер-ть, Патог-з: наруш-я гипоталамо-гипофизарн.сист.→функц-морфологич.измен-я в яичниках и матке→ановуляторные или овуляторн.кровотеч.Ановулют-е:в основе-отсутст-е овуляции и лютеиновой фазы. Ановуляторн.кровотеч. м/б в рез-те относит.гиперэстрогении-в яичнике один или несколько фолликулов останавл-ся на любой стад.разв-я,но не прекращ.функц-ть до опреде-го времени, потом эти фолликулы распад-ся или превращ-ся в мелкие кисты.Уровень эстрогенов при атрезии фол-в м/б↓, но они д-т на эндометрий продолжительно→гиперплазию. Кровотеч. при этом связано с ↓гормон.уровня в рез-те атрезии фол-а. Овуляторные: в серед. менстр.цикла, после овуляции,вN бывает ↓уровня эстрогенов,но оно не→кровотеч,т.к. общий гормон-й уровень поддерж-ся жел.телом. При >и резком↓ур-ня горм.после овулятор-о пика-межменструальные ДМК 2-3дн. Проис-т временное тормож-е цикла на стад.лопнувшего фол-ла. Клиника: наруше.ритма менстр. Ановулят-е менстр.циклы б. на протяж.всей жизни, кровотеч.после задержки менстр. Кровотеч.м.нач-ся как умеренное,периодич-и ↓и снова↑и продол-ся долго. Длит.кровотеч. →анемия,ослабл.орг-ма. ДМК из-за персист-ции желт.тела-менстр, наст-т в срок или после не>задержки.С кажд.циклом она стан-ся все продолж.,обильн→кровотеч,длящ.1-1,5 мес. Наруш.ф-ции яичников м.→бесплодие. Диаг-ка: нужно выявить/искл-ть органич. пораж-я коры гол.мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, щит.жел, надпочеч-в, экстрагенит.пат-ю.М-ды обслед-я:клинич-е (анамнез; объект.обслед.-общ.и гинек.осмотр); тесты функц-й диаг-ки (базальной t, с-м натяжения цервик.слизи, кариопикнотич-й индекс), рентген черепа(турецкого седла), ЭЭГ и эхо; опред.содерж.горм-в в плазме крови,плазме,моче(горм.гипофиза, яичн-в, щит.жел,надпоч-в);УЗИ,гистеросальпингография;гистероск-я с диагн-м выскаблив.и морфологич-м исслед-м соскобов;обслед.терап, офтальм,эндокрин, невропат,гемат, психиатр.При гинек.исслед. м/б приз-и гипер-(слиз.обол.влаг,шейки матки сочные, матка не>↑, резко«+» с-мы «зрачка» и натяж.цервик.слизи)/гипоэстрогении (слиз.обол.влаг,шейки матки-сухие, бледные,с-мы «зрачка» и натяж.цервик.слизи слабо«+». При двуручном исслед.опред-т сост-е шейки матки, величину и консистенц.тела и придат-в матки. Горм.статус изуч-т с пом-ю тестов функц-й диаг-ки 3-4 менстр.цика вне п/да кровотеч.Базальн.t при ДМК чаще монофазная. Исслед.секрец. гонадотропных горм.гипофиза(ФСГ,ЛГ,Прл); экскрец.эстрог-в,содерж-е прогестерона в плазме крови; Т3,Т4,ТТГ, тестостерон и кортизол в плазме крови в моче. УЗИ(диаг-ка миоматозн. узлов, патология эндометрия, эндометриоз,

бер-ть,опухоли яичников). Лечение:гистероскоп-я и диаг-ое выскабл-е. При рецидивах кровотеч.-гормон.гемостаз:для быстр.ост-ки кровотеч.-ударн.дозы эстрогенов ч/з равн.промежут.врем.до остан-ки кровотеч: (тормозят влиян.на гипоталамус и гипофиз, подавл.-т выдел-е фоллитропина, ↑секрец. Лютропина(фолликулин10тыс.ЕД/синестрол кажд.1,5-2 ч),пот.сут.дозу эстрог-в↓и продолж. леч.миним.дозами до 12-14-го дня).Далее- гормонотер-я для N-и менстр.ф-и;реабилитац. наруш.репродуктивн.ф-и при ↓фертильности/ бесплодии; проф-ка кровотеч.При гиперэстрог-и: гестагены во2-юфазу менстр.цикла(норколут, дюфастон, утерожестан)3-4цикла; эстроген-гестагенами с ↑сод-м гестагенов (ригевидон,микрогинон,)4-6циклов.При гипоэстрогении (атрезии фолликулов):циклич.тер-я эстрогенами и гестагенами 3-4 цикла+витаминотер.(в 1фазу-фол.кис-та, во 2-аскорб.к-та)на фоне п/воспалит.терап.

ДМК перименопаузного п/да (45-55лет):

Этиол-я и пат-з. Оконч.репродукт-о п/да→ наруш.циклич-х процес-в в репродукт.сист. Наруш-е цикличн-и выдел-я гонадотропинов и проц-в созрев-я фол-в→ановуляторной дисф-я яичн-в. Хаотич. хар-р ритма и кол-ва выдел-х гонадотропинов →наруш.мех-ма обратной связи. Это все→относит.гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии.Наруш-я пролиферации и секреторной трансформации слиз.об-ки матки→гиперплазия эндометрия→ неполная и затянувшаяся отслойка гиперплазир-го эндометрия→кровотеч. Клиника: обильн.кровотеч.из пол.путей после задержки менстр.от 8-10дн.до 4-6 нед.Ухудш-е сост-я, слабость, раздражит-ть, голов.боль во время кровотеч.Маточн.кровотеч м.→ обмен., эндокрин.наруш.(↑m тела, задержка жидк-и, отеки,гол.боль,наруш.ритма сна, неустойч-еАД, кризовые состояния, сопровожд.чув-м страха смерти, болями в♥, бради-/тахикардией,приглуш. тон.♥. Общ.осмотр:отлож-е жира на животе, спине, бедрах с растяж-м кожи(белые стрии).

Диаг-ка:Анамнез, общ.осмотр и гинек.исслед-е. УЗИ гениталий (абдоминальн.и трансвагинальн). Эхография(позвол.диаг-ть миоматозные узлы, очаги аденомиоза, гиперплазированную слиз. обол.матки,опухоли яичников, поликистозн. яичники. Раздельное диагн-ое выскаблив-е слиз. обол.матки с гистологич.исслед-м соскоба.УЗИ щит.жел. Лечение: нач.с раздельн. диагн-о выскабл. слизистой цервика.канала и тела матки под контр.гистероскопии с гистологич.исслед. соскобов.Для восст-я N-го ф-ния ЦНС-устранить «-»эмоции, физич/умственное переутомл-е. При анемии-препFe.Вит.тер:преп-ы гр.В, витК витС,Р(укрепл.капил-в эндомет-я);витЕ(улучш. ф-и гипоталамо-гипофизарной сист).Гормонотера-пия:синтетич.гестагены(дюфастон,норколут);производные 19-норстероидов (гестринон) и произв-е17-этинил тестостеро-на(даназол):4-6мес.в непрерыв.реж.Рецидивир-е маточ.Кровот /отсутств.данных о злокач.патологии- аблация эндометрия(лазерная, электрохирург-я).

44 АМЕНОРЕЯ(А) -отсутств.менстр. 6 мес.и>. Клас-я:

1) физиологич-я (отсутс.менстр.до п/да полов. созрев,при бер-ти, лактац, постменопауза); патологич-я (с/-м гинекол/ экстрагенит-х заб-й, м/б (отсут. менархе после 16л.)и 2⁰(отсут. менстр. 6 мес. у ранее менструиров-й женщины); ложная (наруш.оттока кров.выд-й в связи с атрезией цервик.канала/ пороком развит.гениталий); фармакологич (прием лек.ср-в:агонисты гонадотропинов, антиэстрогенные препараты). 2)В зав-ти от преимущ-го уровня пораж-я звена нейроэндокринной сист: гипоталамич-я, гипофизарная, яичниковая;маточные формы аменореи; аменорею, обусловл-ю патолог-й надпочечников, щит.жел, экстрагенит-ми заб-ми.

1⁰аменорея: Клас-я: 1.А с задерж.пол.развит:

а)пороки разв-я гонад:Дисгенезия гонад;с/д тестикулярной феминизации;б) Наруш.ф-и гипоталамо-гипофизарной сис:Функц-е наруш-я;Органич.наруш.; 2 .А без задерж.пол.разв-я: пороки разв-я матки и влаг-ща: а)Атрезия гимена или ч-и влаг-ща; б)Аплазия матки.

Первич. А с задерж.пол.разв-я:

Дисгенезия гонад (ДГ): врожд.пат-гия, отсутствует функц-о активная гормонопроду-цирующая ткань яичн-в. Дефиц.эстрогенов по принципу обратн.связи→↑синтез и выделение гонадотропинов. Прич: Хромос-е дефекты: отсутст.одной хром,удвоение,утроение хр-м, структурн-е деф-ты хр-м. Формы ДГ: С/м Шершевского-Тернера:<рост(<150см),короткая шея с ↓линией роста волос,кожные складки от сосцевидных отростков до акромиальных, высокое нёбо, низко располож. ушн.раковины, вальгусная деформац.локт,колен. суст-в). Генитальный инфантилизм.

Стертая ф ДГ:Клиника зав-т от % соотнош-я N и аберрантного клона кл-к. Чем >% клона кл-к с кариотипом 45Х, тем >по внешнему виду и клинике похожи с/д Шершевского-Тернера. Чистая ф ДГ: с/м Свайера: Nрост, соматич-х дисплазий нет, морфотип м/б евнухоидным или интерсексуальным с умерен.выраж-м гирсутизмом, вторичн.пол.призн.недоразвиты, генит-й инфантилизм. Смешанная ф ДГ:

Морфотип интерсексуальный, с умер. выраж. гирсутизм, м/б соматич.дисплазии,элем-ты вирилизации-гипертрофия клитора, оволосение по мужс.типу.Вторич.пол.призн.недоразв-ы, матка резко гипопластична. Диагностика:Все формы ДГ: первич. А;отсутст./резкое недоразв. вторич. пол. призн-в, генит.инфантилизм;УЗИ-призн-и ДГ;↑ уровень гонадотропинов, ос-но ФСГ;кариотип с аномальн.набором пол. хромос, отсутствие/значительное↓полов.хроматина; «-» проба с гестагенами, «+»с эстрогенами и гестагенами; гонады в виде соединительноткан-х тяжей с элементами яичников (примордиальные фолликулы) или тестикул.Лечение:зав-т от налич.в кариотипе У-хромос. Т.к.↑риск малигнизации гонад при наличии У-хрос-ы:их оператив.удален. Если нет У-хром. / после операт.удален.гонад при ее наличии-заместит.горм.терап.(ЗГТ),направлена на: феминиз-ю фигуры, развит.полов.оволосения, молоч.желез, матки; подавление уровня гонадотропинов;циклические изменения в эндометрии с менструальноподобной реакц-й;проф-ку эстрогендефиц-х сост-й (остеопороза, метаболич.наруш-й,ССзаб-й);соц.адаптацию. Эстрогены(микрофоллин);гестагены(дюфастон, утрожестан).После 25 лет м.КОК,лучше 3-хфазные, имитирующие физиолог-е колебания горм.яич-в в орг-ме(трирегол, тризистон, триквилар).После 35 лет-натуральн.эстрогены в сочет.с гестагенами(фемостон, дивин). Наруш. функции гипоталамо-гипофизарной систем: функцион-е наруш.ГГС: изолирован-я гонадотропная нед-ть. Клиника: евнухоидное телослож, недоразвит.наруж.и внутрен.пол.орг-в.↓-й уровень гонадотропинов. УЗИ:яичники ↓в размерах, с мелкими фоллик-ми. Лечение:заместит.горм.тер.:половые стероиды. Восст-е репродуктивн.ф-и м/б т-о с примен-м вспомогат-х репродуктивных технологий (ЭКО). Органич-е наруш.ГГС: краниофарингиома — опухоль, развивающаяся из ткани ножки гипофиза. Клиника: сильн.гол.боли, неврологич. с-ка. Лечение -оперативное.

Первич. А без задерж.пол.разв-я: Пороки развит. матки и влаг-ща. Атрезия гимена или части влаг-ща:возн-т в рез-те наруш. канализации нижнего отдела урогенитального синуса в п/д внутриутробного разв-я.

Клиника: циклич-е боли внизу живота(связаны с наруш.оттока менстр.крови и формир-м гематокольпоса, скоплением крови в матке и трубах). Диаг-ка: гинек.исслед.,эхография малого таза. Лечение: Хир-е:рассечение гимена (или поперечной перегородки); операции по восстановл.част-но атрезированного влаг-ща.

Аплазия матки: в яичн-х происх. N фолликулогенез, овуляция и образ-е желт.тел.

Клиника: отсутствие менстр. Диаг-ка: гинекол. исслед. При аплазии т-о матки им-ся нижняя треть слепо заканчивающегося влаг-ща, подтвержд-ся при вагиноскопии. УЗИ:Nразмеров яичники,отсутствие матки.

Вторичная аменорея: часто стан-ся с-м наруш.ф-и яичников, надпочечников, гипофиза, щит.жел.и не соч-ся с наруш-м разв-я вторич. полов.призн-в. В зав-ти от уровня пораж-я репродукт-й сист:1. А гипоталамического генеза: на фоне похудания;психогенная; 2. А гипофизарного г-за:гиперпролактинемия; гипогонадотропная;3. А яичникового г-за: с/д истощения яич-в;с/д резистентных яич-в; вирилизующие опухоли яичн-в. 4. Маточная ф. А:в/маточные синехии (синдром Ашермана) 5. Ложная А: атрезия цервик.канала. 6. А при заб-х надпоч-в и щит-й жел. Аменорея гипоталамического генеза:

На фоне похуд-я: Клиника: нет менстр.Резкое ↓ подкож.жир.клетч.при женск.типе телослож-я. Вторичн. пол. призн.разв.N. Гинек.исслед.: умеренная гипоплазия наружн.и внутр.пол.орг-в. Если далее идет ↓m→брадикардия, гипотония, гипотермия, раздраж-ть, агрес-ть, кахексия с полной потерей аппетита и отвращ.к еде.

Диаг-ка: Анамнез.↓ гонадотропных горм.до нижн.границы базальных знач-й. Лечение: коррекция психоэмоц. наруше, адекватн. легкоусвояем.питание, витаминотерап. Если нет эфф-а- циклическая гормонотерапия натур. эстрогенами и гестагенами 3-6 мес. Психогенная аменорея: Психоэмоц.наруш, остр/хрон. эмоционально-психические травмы в репродукт. п/де. Клиника: внезапное прекращ-е менстр. на фоне астеноневротического, астенодепрессив. или астеноипохондрического с/д. Диагноз: анамнез,клиника. Монотонное содерж.в крови

Л Г и ФСГ. Длит.аменор.→к незначит.↓матки. Лечение: N-я усл.ж-ни, устранение стресса, витаминотер-я.

А гипофизарного г-за: Гиперпролактинемия: ↑продукция пролактина.Патологич.-рез-те анатомич./функц-х наруш.в сист.гипоталамус-гипофиз:опух-и гипофиза, поврежд.ножки гипофиза(травма,хир.вмеш.), возд-е радиации; хр.психогенный стресс; нейроинфекции; (менингит, энцефалит); эндокрин.заб-я (гипотиреоз, акромегалия).Клиника:измен.ф-и яич-в(ановуляця, недостаточн.лютеин.фазы) Галакторея:от капель молозива до отделения молока струей.Гол.боль,головокруж, транзито-рное↑АД. Диаг-ка: анамнез. общетерапевтич.обслед-е;рентг.черепа (изменения в обл.турец.седла). Лечение: агонисты дофамина(парлодел,норпролак, достинекс).Макроаденома гипофиза –оперативн. леч.

А яичникового генеза: с/д истощения яичн-в:

-патологич-й симптомокомплекс, включ-й вторичную аменорею,бесплодие, вегетососудист. наруш.у женщин<38 лет с Nменстр. и репродукт. ф-й в прошлом. Прич: хромос.аномалии и аутоиммунные расстр-ва, выражающ-ся в малых врожд-х яичн-х с дефиц.фолликул-ого аппарата, пре-и постпубертатной деструкции зародышевых клеток, первичном пораж.ЦНС и гипоталамич-й обл. Клиника: правильн.телослож-е, удовлетворит.питания.Нач.заб-я-аменорея/ олигоменорея с последующей стойкой А. Потом появ-ся вегетососуд.проявл.:«приливы жара», потливость, слабость, гол.боли с наруш. трудосп-ти.Развив-ся атрофич.проц.в молоч.жел.и пол. орг-х. Диаг-ка: анамнез,клиника. Ф-я яич-в хар-ся выраж-й стойкой гипоэстрогенией: «-»с-м «зрачка», монофазная баз.t, низкий КПИ 0-10%. Уровень простогландина Е2 почти соотв-т содерж-ю этого горм.у молод.женщин после овариэктомии.Уровень гонадотропных гормонов ФСГ,ЛГ резко↑, пролактин в 2р<,чем у здор-х женщин. Гинек.и дополнит.м-ды исслед-я: ↓матки и яичн-в. УЗИ: резкое истончен.слиз. обол-и матки. При лапароскопии-маленькие, «морщинистые» яичники желтоватого цвета, жел.тела нет, фол-лы не просвечивают. Отсутств. фолликулярного аппарата, подтвержденное гистологич.исслед-м биоптатов яич-в. Лечение: заместит.гормонотер.до возраста естественной менопаузы для предотвращ. урогенит-х расстр-в и поздних обменных наруш-й на фоне хр.эстрогендефицитного сост-я: натуральные эстрогены: 17-эстрадиол, эстрадиол валерат, микронизированный эстрадиол; конъюги-рованные эстрогены:эстрон сульфат.К ним обязат-о добавляют гестагены. Для заместит. горм.тер.м.исп-ть фемостон, климен, дивину.

С/д резистентных яичников (с/д Сэвиджа): А, бесплодие, N развит.вторичн.пол-х призн-в при микро- и макроскопически неизмененных яичн-х с ↑уровнем гонадотропинов у женщин<35лет. Прич:не изучены. Осн-е критерии диаг-ки СРЯ: первичная/вторичная А;«приливы жара»; менструальноподобные выдел-я;↑ уровни ФСГ и ЛГ в плазме крови;↓ эстрогенов в плазме крови; ↓размеры матки и яич-в при УЗИ,лапароскопии; Лечение:Восст.генеративной ф-и т-о с пом-ю вспомогат.репродуктивных технологий-ЭКО донорской яйцеклетки. Эстрогены.

Дата добавления: 2015-10-19 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав