АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Во время обменного переливания разница между выводимой и вводимой кровью не должна превышать 500 мл. Темп переливания — 50—100 мл в минуту.

Для эффективности всей операции требуется введение до 4—6 л крови. Во избежание тромбирования отводящего катетера показано введение до 5000 ед. гепарина. Вводимый с кровью цитрат должен быть нейтрализован соответствующими дозами глюконата кальция (3—4 ампулы 10% раствора).

Плаза+ гемодиализ, прекращение введения К, инсулин, 25-50 г Глю, бикарбонат Na, диуретки

Ситуационная задача 3.

Кормящая мать в течение трех недель страдает воспалением молочной железы, В больной железе от­четливо пальпируется плотное образование 6x8 см, кожа над ним синюшно-бордовой окраски, образова­ние резко болезненно, однако размягчения или флюктуации нет. Общее состояние у больной удовлетвори­тельное, но температура по вечерам достигает 38, слабость, усиленно потеет, состояние ее не улучшается, несмотря на энергичное консервативное лечение.

• какая форма мастита у больной? Послеродовый инфильративно-абсцедирующий мастит

• Методы уточняющие диагноз? ОАК, ОАМ, биохимия, УЗИ, Бактериальное исследование молока на флору и чувствительность к А/Б.

• Тактика лечения?

Операция: вскрытие радиальным разрезом с дренированием для дальнейшего промывания полости растворами ан­тисептиков, антибиотиков, дезинфицирующих средств., подавление лактации (бромокрептин), А/б, дезинтокс, десенсибилизир терапия

Задание 4.

Ситуационная задача 1.

У больной 68 лет, через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, была трижды рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что стра­дает хроническим калькулезным холециститом.

Состояние больной средней тяжести. Стонет от болей в животе, беспокойна, пульс - 98 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут: пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо-Робсона. Перистальтика кишечника ослаблена. Температу­ра - 37,1°, лейкоцитов в крови - 9x10⁹/л.

Какое заболевание следует заподозрить? Острый панкреатит.

Какими лабораторными исследованиями крови и мочи можно подтвердить диагноз? Амилаза крови, диастаза мочи

Какое лечение показано больной? Консервативное лечение

Ситуационная задача 2.

На 4 сутки после операции экстирпации желудка по поводу рака у больного М, 70 лет, отмечено ухудше­ние состояния. Кожные покровы цианотичные, покрыты липким потом. Одышка 42 в минуту. Дыхание поверхностное с участием вспомогательных мышц. Аускультативно в нижних отделах обоих легких ды­хание резко ослаблено, масса влажных хрипов. В этих отделах укорочение перкуторного звука, АД -80/60 мм рт.ст., ЧСС - 120 уд/мин. В анализе крови: НЬ - 98 г/л, п/я нейтрофилы - 10%, сегментоядерные не йтрофилы - 62%, лимфоциты - 18%о, моноциты - 8%. Биохимический анализ крови:

Ретгенологически определяется затенение нижних долей легких с обеих сторон.

• Какое осложнение развилось у данного больного. Застойная нижнедолевая двусторонняя пневмония

В каком экстренном лечебном мероприятии он ну­ждается? необходимо ИВЛ, оксигенотерапии, реанимац отд,антиб-ки, дезинтоксикац

Дальнейшая лечебная тактика? А\б терапия, дезинтоксикац, ИТТ терапия, антикоагулянты (гепарин 20.000 ед в сут под контролем коагулограммы), бронхолитики (эуфиллин), мукорегуляторы, отхаркивающие (натриййодит), умеьшение Р в легочной артерии (папаверина гидрохлорид)

Ситуационная задача 3.

У больной 67 лет, страдающей сахарным диабетом, появились боли, отечность и покраснение 1 пальца левой стопы с переходом на тыл стопы, гнойная рана 1,0 * 1,5 см на пальце. Температура тела 37,2. Пульсация на бедренных, подколенных артериях сохранена, на тыле стопы - резко ослаблена, Глюкоза крови 18,2 ммоль, глюкозурия, ацетон в моче.

• Что характерно для диабетической стопы? ангиопатия, нарушение иннервации, трофические расстройства

• Изменения в лабораторных исследованиях? повышение глю крови

• При какой форме возможен наихудший прогноз? нейроишемическая форма

• Укажите возможные механизмы развития ангиопатии у такой группы больных? Характеризуется поражением капилляров, которое прогрессивно развивается всех органах и тканях. Морфологически микроангиопатия проявляется утолщением базальной мембраны капилляра за счет повышенного синтеза гликопротеидов в стенке капилляра на фоне гипергликеми.

• Тактика лечения? местная обработка язвенного дефекта, контроль сахара крови, а\б терапия, витамины гр В, биостимуляторы

Задание 5.

Ситуационная задача 1.

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличе­ние размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалась температура до 38,0°-38,3°, лейкоциты крови - 17x10 /л.

Ваш диагноз? Аппендикулярный абсцесс.

В чем состоит лечебная тактика? Вскрытие и дренирование абсцесса, внебрюшинный доступ по Пирогову

Ситуационная задача 2

Больному Ф.. 79 лет, произведена операция по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости. Из анамнеза неизвестно, что больной страдает ИБС, 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда. К концу первых суток после операции язык суховат; подмышечные впадины и паховые области влажные. Перистальтические шумы не выслушиваются. Живот умеренно вздут. Симптомы раздражения брюшины не определяются. За сутки по назогастральному зонду выделилось около I л застройного содержимого. Суточный диурез составил 1л. Температура тела 37,3'С, число дыханий - 22 в мин., прослушивается над всеми отделами легких. АД 160/90. пульс ритмичный 92 в мин. ЦВД 80 мм вод.ст. Объем инфузпонной терапии составил 3,5 л. На 2 сутки после операции объем инфузионной терапии остался прежним. Поте­ри по зонду 600 мл. Появились перистальтические шумы. Вздутие живота уменьшилось. Диурез соста­вил 1200 мл. температура тела 37'С. Показатели азотемии в пределах нормы. Однако к концу вторых су­ток после операции состояние больного ухудшилось. Появилась одышка. На произведенной рентгено­грамме легких определяется усиление сосудистого рисунка, больше в прикорневых отделах.

Диагноз. Отек легких.

Тактика лечебных мероприятий. Нитроглицерин в\в или нитропруссид натрия, ганглиоблокатор пентамин в\в струйно под контролем АД, морфин в\в струйно, лазикс, преднизолон

Ситуационная задача 3.

Больная 43 года, в течение 15 лег страдает варикозной болезнью ног. 2 дня назад отметила участок по­краснения на правой голени, с тенденцией к распространению на бедро, а также локальные боли, повы­шение температуры до 37,2. Объективное нижние конечности правильной конфигурации, на внутренней поверхности бедра и голени с обоих сторон варикозно расширенные вены. Справа на голени - гипере­мия, при пальпации — болезненная инфильтрация по ходу большой подкожной вены, распространяющаяся на нижнюю треть бедра. Л - 6,4 хЮ/8 л: СОЭ - 18 мм\ч, Нв -112 г\л,

• Сформулируйте диагноз? Острый тромбофлебит большой подкожной вены правой голени.

• Тактика лечения больного? Антикоагулянты – гепарин, дезагреганты – аспирин, неспецифические активаторы фибринолиза (никотиновая к-та), в послед 3-4мес – флеботоники – детралекс, антистакс, эластич бинтование конечностей. Постельный режим с возвыш полож конечности, дозированная ходьба.

• Какое осложнение возможно в подобных случаях? ТЭЛА, нагноение, флегмона, септикоэмия, тромбоз глубоких вен, лимфангиит.

• Меры профилактики? Ранняя активизация больных, эластич компрессия ног, фраксипарин (непр а\коагул), кава-фильтр

Задание 6.

Ситуационная задача 1.

У больной 45 лет, в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки спра­ва и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезенным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание размерами 6x6 см, резко болезненное, не вправляется в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицательный.

Ваш диагноз и тактика лечения? Ущемленная бедренная грыжа справа. Неотложное хир лечение (подготовка 1,5-2 часа), обнжение и вскрытие грыжевого мешка, рассечение ущемляющего кольца, оценка ущемленного органа, резекция в пределах жизнеспосбных тканей, пластика грыжевых ворот.

С чем может быть связана дизурия? Дизурия связана с тем что одной из стенок грыжи является мочевой пузырь.

Ситуационная задача 2.

В приемный покой больницы доставлен мальчик 2,5 лет. Жалобы мамы на повышение температуры тела у ребенка до 38,5, наличие неоднократной рвоты, вялости мальчика, ребенок жалуется на боли в животе без четкой локализации. Анамнез заболевания: болен 4-е сутки, заболевание началось с повышения тем­пературы тела до 38,0°, отмечается кашель, слизистое отделяемое из носа. Участковым педиатором был установлен диагноз: ОРВИ, ринофарингит, ребенок получал симптоматическое лечение. Ночью накану­не поступления состояние ребенка ухудьшилось, он стал вялым, дважды была рвота, стал жаловаться на боль вокруг пупка. Больной каретой «скорой помощи» доставлен в приемный покой больницы. Анам­нез жизни без особенностей. Объективно: состояние мальчика средней степени тяжести, капризнячает, к осмотру относится негативно, отмечается гиперемия зева, гипертрофия глоточных миндалин, в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, пульс 140 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Язык суховат, у корня обложен серым налетом. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации отмечается активное напряжение мышц передней брюшной стенки, больной отталкивает руку врача. Де­тальное обследование органов брюшной полости затруднено. Лейкоциты крови - 12x10⁹ /л; анализ мочи без особенностей.

1. Ваш предварительный диагноз? Аппендицит, перитонит -???

2. Диагностическая тактика?

3. Дифференциальный диагноз?

4. Лечебная тактика?

Ситуационная задача 3.

Больной Ю-ов А.С, 23 лет, травму получил в автокатастрофе. Жалобы на боли в правом тазобедренном суставе. Вынужденно лежит на спине. Отмечается выраженный лордоз в поясничном отделе. Правая но­га резко согнута. Приведена и ротирована кнутри. Анатомическая длина конечностей одинаковая. Боль­шой вертел расположен несколько выше линии Розера-Нелатона. Пальпаторно ощущается западение под пупартовой связкой справа и выпячивание под областью вертлужной впадины сзади. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены, болезненны. Отмечается положительный симптом «пружинящего сопротивления».

Поставьте предварительный диагноз. Вывих правого тазобедренного сустава. Определите тактику и способ лечения. Вправление сустава под наркозом.

Укажите сроки иммобили­зации, нагрузки на конечность и восстановления трудоспособности. Способ Кохера-Неффера, скелетное вытяж до 3 нед (1/7 m тела -???), трудоспособность восстановится через 4-6 нед, постельный режим 10-15 дней.

Задание 7.

Ситуационная задача 1.

У больной 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура тела - 37,5°. Больная самостоятельно принимала тетрациклин и анальгин все это время и обратилась к врачу только на 4 день заболевания в связи с сохранением болей в брюшной полости.

Состояние больной удовлетворительное. Температура тела - 37,4°, пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размера­ми 12x8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезнен­ное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

О каком заболевании можно думать? Аппендикулярный инфильтрат.

С какими заболеваниями следует дифференцировать? Дивертикулит, рак слепой кишки

В чем состо­ит лечебная тактика? При установлении диагноза аппендикулярный инфильтрат больному назначают двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому, антибиотики широкого спектра действия, УВЧ -?, постельный режим, диету с небольшим количеством клетчатки. При рассасывании аппендикулярного инфильтрата на 7— 10-й день (после рассасывания) необходимо произвести аппендэктомию. При переходе в абсцесс - Лечение аппендикулярного абсцесса — оперативное, внебрюшинным подходом с дренированием полости абсцесса.

Ситуационная задача 2.

Больной 60 лет обратился с жалобами на боли в левой половине груди, сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 3 месяца. За это время нарастает слабость, похудение. Температура не была повышенной. В легких везикулярное дыхание, не­сколько жестче слева в нижних отделах. При рентгенологическом исследовании определяется интен­сивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доли левого легкого.

1. О каком заболевании следует думать? Опухоль в нижней доле левого легкого

2. Какой план обследования? Рентген, КТ, МРТ, Трансторакальная прицельная биопсии, анализ мокроты, бронхоскопия, ангиопульмонография

3. Что могут доказать дополнительные специальные методы исследования? Рак это или нет

4. Тактика специализированного лечения. Левосторонняя пульмонэктомия

Ситуационная задача 3.

Больной К., 48 лет, доставлен в приемный покой в бессознательном состоянии. Со слов доставившего врача больной обнаружен родственниками в своей квартире, лежащим на полу. Обстоятельства, предше­ствующие этому, неизвестны. Изо рта резкий запах алкоголя. Кожные покровы бледные, влажные. Акроцианоз. Зрачки узкие, слабо реагирующие на свет. Дыхание 26 в 1 мин, поверхностное, шумное. В легких везикулярное дыхание. АД 100/60 мм рт.ст. пульс 118 в 1 мин. Температура тела 35,8°. При био­химическом исследовании крови существенных отклонений от нормы нет. Невропатологом не обнару­жено очаговой симптоматики. За время обследования больной пришел в сознание. Рассказал, что нака­нуне употребил большое количество алкоголя. Стал предъявлять жалобы на выраженные боли в правой ноге. При осмотре: вся правая нога резко отечна, синюшна. Пульсация артерии ноги определяется. Па­тологической подвижности костей правой ноги нет. Был заподозрен флеботромбоз. На произведенной флебограмме нарушений проходимости венозных сосудов не обнаружено. Однако выяснилось, что ча­совой диурез у больного 25 мл, моча мутная темного цвета.

Диагноз. Синдром длительного сдавления (краш синдром). Миоглобинурия.

Тактика лечебных мероприятий. Диализ, инфузии. Жгут выше места сдавления. При неэффективности – ампутация.

Задание 8.

Ситуационная задача 1.

У больной 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, мно­гократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20 день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, появилась температура в пределах 38,0°-38,5° и озноб. Несмотря на проводимую антибиотикотерапию в течении 5 дней инфильтрат не умень­шился в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитов в крови увеличилось до 20x10⁹/л.

С каким заболеванием больной госпитализирован? Острый панкреатит.

Какое осложнение основного заболевания развилось у больного? Абсцесс сальниковой сумки

Что должен предпринять хирург всвязи с развитием этого осложнения? Вскрытие и дренирование.

Ситуационная задача 2.

Во время бужирования пищевода по поводу его рубцовой стриктуры у больного внезапно возникли сильные боли за грудиной, отдающиеся в межлопаточную область. Пульс 92 в 1 мин., АД 130/90 мм.рт.ст.. температура тела повысилась до 38.

При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявлено наличие воздуха в правой плевральной полости с частичным коллабированием легкого. Тень средостения не расширена. Срочное исследование пищевода с барием выявило затекание контраста за контуры пищевода от уровня Th5 до Th8.

• Ваш диагноз? Ятрогенное повреждение пишевода, правосторонее проникающее ранение плевральной полости, пневмоторакс.

• Как объясняется наличие пневмоторакса? Повреждение медиастенальной плевры явилось причиной пневмоторакса.

• Какое лечение показано - консервативное или оперативное? Оперативное. Ушивание дефекта стенки пищевода. Дренаж во 2 межреберье по среднеключ линии для удаления воздуха.

Ситуационная задача 3.

В приемный покой доставлен больной К., 48 лет. Сознание спутанное, психически неадекватен, агресси­вен, периодически возникают судороги, дыхание поверхностное, 16 раз в 1 мин со слов родственников стало ясно, что больной страдает гипертонической болезнью с эпизодами переходящих нарушений моз­гового кровообращения. Кроме того, в течении 10 последних лет многократно лечился по поводу обост­рения язвенной болезни 12-перстной кишки. Две последние недели отмечалась многократная рвота. При дополнительном обследовании больного установлено: Нв - 144г/л, К+ - 2,1 ммоль/л,

Невропатолог очаговой симптоматики не обнаружил. При фиброгастроскопии провести гастроскоп в 12-перстную кишку не удалось - язвенный стеноз. Показатели КЩБ РН - 7,53; РСО₂ 43 мм рт.ст.; ВЕ - +12 ммоль/л. Таким образом наиболее вероятный диагноз - декомпенстрованный стеноз желудка. Оцените характер нарушений КЩБ. Тактика лечебных мероприятий.

Ответ:

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 1760 | Нарушение авторских прав