АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Характеристика основных форм постхолецистэктомического синдрома

Истинный рецидив камнеобразования общего желчного протока

Клинические проявления обычно регистрируются не ранее чем через 3-4 года после операции. При развернутой клинической картине симптоматика складывается в основном из трех компонентов:

· болевой синдром включает чаще монотонную, реже приступообразную боль в правом подреберье и правой половине эпигастральной области, у большинства боль менее интенсивна, чем до операции;

· нарушения циркуляции желчи проявляются чаще непостоянной и невысокой гипербилирубинемией, сочетающейся с такой же постоянной гиперферментемией (аминотрансферазы, ЛДГ, ЩФ, ГГТФ), реже наблюдается стойкая подпеченочная (обтурационная) желтуха;

· инфекционно-воспалительный процесс, тесно связанный с нарушением циркуляции желчи; проявлением его служат лихорадка, повышение СОЭ, наконец, в случаях развития гнойного холангита наблюдаются потрясающие ознобы и лихорадка гектического типа.

Пальпация и перкуссия медиальной части правого подреберья по нижнему краю печени (зона левой доли печени) часто болезненна.

Ложный рецидив камнеобразования общего желчного протока («забытые» камни).

Клинические проявления такие же, как при истинном рецидиве камнеобразования. Отличие лишь в сроках начала клинических проявлений, которые обычно регистрируются впервые два года после операции. Лишь у ряда больных наблюдается и другое различие: если у больных с истинным рецидивом чаще наблюдаются мелкие размеры камней (диаметром 2-3 мм.), то при ложном рецидиве встречаются камни любых размеров, но чаще крупные. С помощью ЭРПХГ выявляют камни у 92-95%. Компьютерная томография используется обычно при неудачных попытках выполнения ЭРПХГ, так как ее диагностические возможности несколько уступают возможностям ЭРПХГ. Применяют в основном для уточнения состояния головки поджелудочной железы.

Лечение: При невозможности оперативного лечения (из-за тяжелых сопутствующих заболеваний), а также при единичных мелких холестериновых камнях проводят лечение солями желчных кислот. Довольно широко используется эндоскопическая папиллосфинктеротомия для извлечения камней общего желчного протока.

Стенозирующий папиллит

Для выраженных форм заболевания характерен болевой синдром. Обычно боль локализуется правее и выше пупка, иногда в эпигастрии. У небольшой части больных боль мигрирует по различным отделам подреберья и эпигастральной области. Выделяют несколько видов боли:

· дуоденального типа - голодная или поздняя боль, длительная, монотонная;

· сфинктерная - кратковременная схваткообразная, нередко возникающая с первыми глотками пищи;

· холедохеальная - сильная, монотонная, через 30-45 мин после еды, особенно обильной, богатой жиром.

В тяжелых случаях боль отличается упорством, длительностью, часто сочетаясь с тошнотой и рвотой, иногда - мучительной изжогой. Пальпация и перкуссия эпигастральной области у большинства дает неопределенный результат. Лишь у 40-45% больных определяется участок локальной болезненности на 4-6 см выше пупка, на 2-5 см правее средней линии. Периферическая кровь у большинства больных не изменена, лишь у 20-30% при обострении отмечается небольшой лейкоцитоз и еще реже — умеренное увеличение СОЭ. Для обострения характерно чаще кратковременное (1-3 сут), но значительное повышение активности ЛДГ и аминотрансфераз сыворотки крови. Умеренное повышение содержания билирубина в сыворотки крови при этом наблюдается нечасто.

Одно из решающих мест в диагностике стенозирующего папиллита занимает эндоскопический метод. При катаральном и стенозирующем папиллите нередко сосочек увеличен, достигает 1,5 см. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. На вершине сосочка нередко виден воспалительный белесоватый налет. Относительно характерным признаком стенозирующего папиллита считается уплощение сосочка. Иногда решающую роль в разграничении катарального и стенозирующего папиллита играют данные МР - холангиографии. При стенозирующем процессе определяется обычно умеренное (11-12 мм) расширение общего желчного протока. При отсутствии в нем камней этот признак достаточно характерен именно для стенозирующего папиллита.

При радионуклидной холесцинтиграфии у 65-70% больных умеренно замедлено поступление радионуклидного препарата в двенадцатиперстную кишку. У 7-10% наблюдается парадоксальное явление - ускоренное поступление небольших порций препаратов в кишку, связанное, по-видимому, со слабостью системы сфинктеров большого дуоденального соска. При выполнении ЭРПХГ различная степень сужения терминальной части желчевыводящих путей наблюдается у 70-90% обследованных.

Учитывая первостепенное значение стенозирующего папиллита в клинике ПХЭС, оценим суммарные возможности диагностики. Подтверждением диагноза стенозирующего папиллита, как правило, служит выявленная эндоскопическая картина папиллита в сочетании с данными ретроградной панкреатохолангиографии (70-90%) и в сочетании с радионуклидными или биохимическими признаками холестаза (10-30%). Однозначная оценка причин холестаза возможна лишь у больных при отсутствии других причин нарушений желчеоттока (камни общего желчного протока и др.) дуоденального сосочка.

Лечение: Больные с наиболее тяжелыми формами, протекающими с упорной болью, рвотой, повторной желтухой, похуданием, подлежат оперативному лечению. Чаще проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию. При более легких формах назначают консервативную терапию, которая включает диету, антацидную, холинолитическую, антибактериальную, противовоспалительную, рассасывающую терапию.

Хронический билиарный панкреатит (хронический холепанкреатшп). У большинства больных признаки хронического панкреатита наблюдались и до операции. При рациональном поведении эти признаки после операции уменьшаются, у немногих, наоборот, они прогрессируют, отличаясь иногда исключительным упорством. Как правило, это наблюдается при сочетании со стенозирующим дуоденальным папиллитом. Методы диагностики и лечения холепанкреатита не отличаются от таковых при «самостоятельном» хроническом панкреатите

Вторичные (билиарные или гепатогенные) гастродуоденальные язвы возникают обычно через 2-12 мес. после холецистэктомии. К особенностям относят частоту рефлюксных явлений (изжога, тошнота), а также монотонность и продолжительность боли. Локализация язв — парапилорическая. Диагностика вторичных язв и их лечение сходны с таковой при язвенной болезни.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 492 | Нарушение авторских прав