 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙОсновные вопросы темы 1. Антропонозные и зоонозные острые кишечные 2. Условия реализации механизма передачи кишечных 3. Сравнительная характеристика эпидемического про 4. Направленность профилактических и противо Значительную долю в структуре инфекционной заболеваемости составляют кишечные инфекции, полиэтиоло-гичные болезни с различиями в эпидемиологии, но объединенные общей чертой клинического проявления — диареей. Эти инфекции являются основной причиной смертности детей раннего возраста. К настоящему времени установлено, что статистика заболеваемости и смертности при кишечных инфекциях не является полной и достоверной. Поэтому в числе актуальных научных разработок и практического освоения остаются поиски надежных и быстро выполняемых методик лабораторного анализа, разработка оптимальных схем лечения и устранения факторов, способствующих появлению кишечных инфекций. JB структуре острых кишечных инфекций выделяют антропонозы и зоонозы, что определяет направленность и объем профилактической и противоэпидемической работы. Группа ант-ропонозных кишечных инфекций обширна: шигеллез, эшерихиоз, холера, вирусные гастроэнтериты и др. (рис.5).
Годы Рис. 5. Заболеваемость острыми кншечнымн инфекциями в Англии 1977—1986 гг. (поданным!!. А. Чайки и др., 1988). Условия и факторы, способствующие распространению кишечных инфекций, многообразны. Ими являются как невыявленные источники возбудителей инфекции, так и множественные пути и факторы передачи возбудителей. Зоонозы (бруцеллез, лептоспироз и др.) и зооантропонозы (сальмонеллезы, паратиф В, иерсиниоз и др.) зависят в своем распространении от условий получения продуктов животного происхождения, т. е. от организации вскармливания и содержания животных и птицы, от условий выращивания и хранения продуктов растительного происхождения, от доступности продовольственных складов и овощных баз для синантропных грызунов. Установлено, что уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями и различные характеристики проявлений эпидемического процесса во многом зависят от конкретных путей реализации механизма передачи. Ряд закономерно повторяющихся признаков позволяет выделять черты водных, пищевых и контактно-бытовых вспышек острых кишечных инфекций (схема 14). Знание этих признаков облегчает расшифровку механизма возникновения вспышек. Определяющая роль путей и факторов передачи в распространении кишечных инфекций делает их главным объектом в организации и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий/Наибольшее значение имеет санитарный контроль за эпидемиологически значимыми объектами: канализационной сетью и очистными сооружениями, источниками водоснабжения и водопроводной 53ак. 398 1 Схема 14. Характеристика эпидемического процесса острых кишечных инфекций при разных путях передачи Пути передачи и проявления эпидемического процесса •Водный путь передачи возбудителей L-Вспышкн: острые и хронические предвестники: погодные условия — дождь, паводки, аварии водопровода, канализации, ухудшение бактериологических показателей качества воды связь с водоисточником сезонность вспышки не выражена поражаются все возрастные группы, кроме детей до 1 года полиэтиологачность вспышки гастроэнтериты неустановленной этиологии шигеллезы брюшной тиф, паратифы гепатиты: А,.ни А ни В возбудители: разные серовары, фаговэры, биовары, атипичные варианты бактерий инкубация: средняя или максимальная клинические формы: преобладание легких и стертых •-Пищевой путь передачи возбудителей U-Вспышки внезапность возникновения связь с одним предприятием общественного питания, с одним продуктом сезонность не выражена поражение независимо от возраста лиц, употреблявших зараженный продукт возбудители: один серовар, фаговар, биовар инкубация минимальна* клинические формы: преобладание манифестных •-Контактно-бытовой путь передачи возбудителей обычно спорадическая заболеваемость, редко вспышки постепенное увеличение числа больных общие условия жизни: общежитие, дошкольное детское учреждение сезонность не выражена поражение всех возрастных групп чаще один вариант возбудителя инкубация: средняя или максимальная клинические формы: различные сетью. В сфере особого внимания находятся предприятия, связанные с заготовкой, хранением, приготовлением и реализацией пищевых продуктов (общественное питание, торговля), а также дошкольные детские учреждения, учебные и лечебные учреждения. Лабораторный контроль объектов окружающей среды основывается на определении энтеропатогенной флоры, энтеровирусов, колифагов, антигена вируса гепатита А. Планирование профилактической работы основано на учете миграции и возрастной структуры населения, рождаемости, доли многодетных се- Схема 15. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при кишечных антропонозах Содержание работы —Выявление источников инфекции обследоваине'пищевнков"при поступлении иа работу, при возвращении из отпуска, по эпидемическим показаниям контроль за больными кишечными инфекциями контроль за выделителями возбудителей бактериологический контроль за лицами, общавшимися с источником инфекции ■Устранение путей и факторов передачи возбудителей -Пищевой путь контроль за здоровьемЧшщевиков" соблюдение технологии приготовления пищг соблюдение условий хранения продуктов соблюдение сроков реализации продуктов •-Водный путь обеззараживание бытовых сточных вод обеззараживание питьевой воды —Контактно-бытовой путь соблюдение санитарных условий в жилище, санитарного содержания туалетов борьба с мухами
—Защита восприимчивых лиц анитариое просвещение привитие гигиенических навыков гигиенический режим ори приготовлении пищи раннее обращение к врачу при болезни мей и детей, посещающих дошкольные детские учреждения. При эпидемиологическом надзоре за кишечными инфекциями проводится анализ и устанавливается связь заболеваемости с санитарно-гигиеническими условиями, с качеством проводимых мероприятий. При всем многообразии инфекций и несхожести некоторых черт эпидемиологии главным в работе является комплекс санитарно-гигиенических мер, направленных на устранение путей и факторов передачи (схемы 15, 16). Противоэпидемические мероприятия в конкретных очагах антропонозных кишечных инфекций на врачебном участке предусматривают весь комплекс мер, направленных на обезвреживание и изоляцию источников инфекции, устранение путей и факторов передачи возбудителей, на защиту, предупреждение и раннее выявление болезни у лиц, общавшихся с больным (схема 17). Схема 16. Противоэпидемическая работа при кишечных зооантропоиозах Исполнители, объекты и содержание деятельности —Лечебная служба Ujn 'пидемический очаг выявление больных госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям организация текущей дезинфекции забор материала для исследования наблюдение и обследование общавшихся лиц —Санитарно-эпидемиологическая служба •"Эпидемический очаг эпидемиологическое обследование очага выявление источников инфекции, факторов передачи исследование подозрительных продуктов наблюдение и обследование общавшихся лиц •-Предприятия пищевой промышленности, общественного питания, овощехранилища и др. санитарно-просветительная работа среди сотрудников контроль технологии производства бактериологический контроль продуктов, воды защита продуктов от грызунов —Водоисточники контроль содержания -—Встеринарно-санитариая служба —Животноводческие фермы, комплексы, птицефабрики контроль кормов, воды контроль срдержаиия животных контроль перевозок животных контроль водоемов для водоплавающей птицы •-Пункты забоя животных предубойный контроль животных соблюдение технологии забоя Все изложенное позволяет заключить, что разрешение проблемы снижения заболеваемости острыми кишечными инфекциями возможно при координации усилий государства, местных органов власти, целенаправленной деятельности санитарно-эпидемиологических учреждений. Задача врачей лечебного профиля состоит в ранней диагностике болезни, своевременном выяснении эпидемиологического анамнеза и организации рациональных первичных мероприятий в очаге. Схема 17. Противоэпидемическая работа участкового терапевта и педиатра Содержание работы —Меры в отношении бального Госпитализация клинические показания: тяжелое течение, сопутствующие заболевания эпидемические показания: профессии, связанные с пищевыми продуктами, персонал детских дошкольных учреждений, лица, живущие в общежитиях —Изоляция дома: легкие формы болезни, хорошие бытовые условия, санитарная грамотность больного —Организация очаговой дезинфекции — инструктаж бального, членов семьи текущая дезинфекция заключительная дезинфекция объекты дезинфекции: испражнения больного, унитаз, туалет, пол, мебель, постельное белье, посуда средства дезинфекции хлорсодержащие: хлорная известь, хлорамин, гипохлорит кальция лизол высокая температура, кипячение —Меры предупреждения заболевания среди лиц, общавшихся с больным саиитарно-просветительная работа наблюдение в течение инкубации термометрия пальпация живота осмотр стула бактериологическое исследование кала у "пищевиков" сообщение по месту работы БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ Брюшной тиф, паратифы А и В имеют сходные клинические признаки и общие черты эпидемиологии. Эволюция болезни и увеличение доли больных атипичными и стертыми формами создает трудности в распознавании и дифференциальной диагностике, что в свою очередь приводит к запаздыванию выполнения противоэпидемической работы в очагах. Задачей повседневной деятельности наряду с профилактическими и противоэпидемическими мерами является эпидемиологическая настороженность и ранняя диагностика. Основные вопросы темы 1. Эпидемический процесс тифо-паратифозных инфек 2. Источники возбудителей инфекции при брюшном 3. Методы ранней диагностики. 4. Выявление бактерионосителей: обследуемые контин- 5. Организация работы с бактерионосителями. 6. Работа в эпидемическом очаге брюшного тифа и Возбудители — Salmonella typhi и paratyphi А и В — грамотрицательные палочки, сходные морфологически, но бактерии брюшного тифа имеют меньшую ферментативную активность. При проведении эпидемиологических обследований в очагах брюшного тифа и поисках источников инфекции важно определение фаготиповой принадлежности выделенных культур. Известно около 80 фаготипов бактерий, при этом принадлежность их к определенному типу стабильна, что и позволяет выявлять источники возбудителей инфекции. Во внешней среде бактерии довольно устойчивы: они остаются жизнеспособными в почве до 2 нед, в воде от 2 до 4 нед, переживают в замороженном состоянии до 2 мес. Возбудители сохраняются в пищевых продуктах от нескольких дней (овощи, фрукты) до 4—8 нед (масло, сыр, мясо). При температуре выше 18 °С они могут размножаться в благоприятных средах — молоке, мясном фарше и салатах. При температуре 50 °С бактерии погибают в течение 1 ч, при 60 "С — через 20— 30 мин, а при кипячении — мгновенно. Сальмонеллы быстро погибают на солнечном свету, они чувствительны к дезинфектантам. Установлено, что Salm. paratyphi В более стойки во внешней среде, чем Salm. typhi и paratyphi A. Возбудителей брюшного тифа и паратифов в лаборатории выращивают на специальных дифференциально-диагностических средах: кровь — на желчном бульоне, среде Рапопорт; кал, мочу и желчь — на плотных средах. Источники инфекции. Брюшной тиф и паратиф А — антропонозы, паратиф В — антропозооноз. Роль больного человека как источника инфекции неодинакова в разные периоды болезни. В инкубации возможно выделение возбудителей с калом за счет «транзита» бактерий через пищеварительный тракт, но эти малые количества не имеют практического значения для заражения окружающих. В последующем, при развитии болезни и формировании патологических изменений в кишечнике опасность больных для окружающих возрастает, начинаяс4—5-годня, идостигает наибольшей степени на 2—3-й неделе болезни, когда бактерии выделяются с калом, мочой, обнаруживаются в поте, молоке, даже в носоглотке. В периоде реконвалесценции продолжается выделение возбудителей, а в некоторых случаях формируется реконвалесцентное носительство. Острые бактерионосители, выделяющие возбудителей не более 3 мес после болезни, формируются довольно часто — до 20% переболевших. Хронические бактерионосители, выделяющие возбудителей от 3 мес до нескольких лет или десятков лет, до конца жизни, составляют 3—5% от числа переболевших. После паратифа В бактерионосительство формируется несколько чаще. Особую группу составляют транзиторные носители, у которых инфекционный процесс не развивается из-за высокой невосприимчивости или малой дозы возбудителей. Эти лица выделяют возбудителей только с калом, обычно однократно, в небольшом количестве, их роль как источников инфекции невелика. Источниками инфекции при паратифе В могут быть сельскохозяйственные животные — крупный рогатый скот, свиньи и птицы (куры). У животных наряду с клинически выраженной болезнью может быть и носительство. Механизм передачи возбудителей брюшного тифа и паратифов реализуется водным, пищевым и бытовым путями, но в районах с повышенным уровнем заболеваемости распространение идет в основном водным путем. Это происходит за счет использования воды загрязненных поверхностных водоемов и неудовлетворительного сани-тарно-технического состояния водопроводных и канализационных сооружений, использования воды технических водопроводов. В результате употребления зараженной водь» возникают острые или хронические водные вспышки, которые могут продолжаться длительный срок и охватывать большие группы населения. Факторами передачи могут стать пищевые продукты, зараженные руками, грязная посуда и вода. Это в большей степени касается молока и молочных изделий, кремов, салатов и других продуктов, являющихся хорошей средой для размножения бактерий. В редких случаях заражение происходит через овощи при поливе их сточными водами или удобрении фекалиями. Бытовой путь передачи возможен при низкой санитарной культуре бактерионосителей. При этом происходит за- Схема 18. Работа в эпидемическом очаге брюшного тифа и паратифоо Направленность и содержание противоэпидемических мероприятий —Источники инфекции —Больной госпитализация обязательна L—Бактериивчделитель госпитализация впервые выявленных —Мехаииэм передачи I—Дезинфекция текущая: проводится населением заключительная: проводится дезинфекционной службой —Лица, общавшиеся с источником инфекции медицинское наблюдение 21 день (14 дней — при паратифах) термометрия 2 раза в день однократное бактериологическое исследование кала однократное исследование сыворотки крови в РПГА фагирование: трехкратно с интервалом 3 — 4 дня ражение окружающих предметов, а в последующем — заражение пищи. Этот путь передачи может быть и при поздней диагностике легко протекающей болезни, когда выделения больного попадают на постельное белье, игрушки и другие предметы. Восприимчивость к брюшному тифу и паратифам имеется во всех возрастных группах. В известной степени доза возбудителей, попадающих в организм, обусловливает выраженность и тяжесть клинических проявлений. Конкретная эпидемиологическая ситуация, наличие разных путей и факторов передачи приводят к неодинаковой заболеваемости среди детей, подростков и взрослых. По статистическим данным, заболеваемость брюшным тифом и паратифами чаще возникает у лиц молодого возраста, а носительство обнаруживается у пожилых при снижении иммунореактивности. Эпидемический процесс. Брюшной тиф, паратифы А и В — повсеместно распространенные инфекционные болезни, но уровни заболеваемости на разных территориях существенно отличаются, что находится в зависимости от наличия и активности водного (для брюшного тифа и паратифа А) и пищевого (для паратифа В) путей передачи. Сезонное распределение заболеваемости характеризуется подъемами в летне-осенний период. Это особенно характер- Схема 19. Диспансеризация переболевших тифо-паратифозными инфекциями Категории переболевших, сроки и содержание наблюдения —"Непищевики" ггельность наблюдения — 3 мес «•Клиническое наблюдение 1-й месяц: 1 раз в неделю 2-й месяц: ие реже 1 раза в 2 нед ••Бактериологическое обследование однократное исследование кала, мочи, желчн в конце третьего месяца наблюдения. При отрицательном результате — сиятие с учета. При положительном — выяснение характера носительства —'Пищевики" и лица, к ним приравненные наблюдения — в течение всей трудовой деятельности •■Клиническое наблюдение 1-й месяц: 1 раз в неделю (в течение этого месяца — трудоустройство вие пищевого предприятия) 2-й месяц: не реже 1 раза в 2 нед ■Бактериологическое обследование 1-й месяц: пятикратное исследование кала, мочи kJ0OG 2-й месяц: однократное исследование кала, мочи ' ' 3-й месяц: Однократное исследование кала, мочи, желчи в последующие два года — 1 раз в 3 мес исследование кала, мочи в дальнейшем: ежегодно — двукратное исследование кала, мочи но для территорий с повышенной заболеваемостью. При невысокой заболеваемости сезонность отсутствует или слабо выражена. Брюшной тиф и паратифы поражают все возрастные группы, но более высокие показатели заболеваемости закономерно отмечаются в молодом возрасте. Это не исключает того, что в каждом случае конкретные факторы передачи могут привести к росту заболеваемости в определенной группе, например при молочных вспышках среди маленьких детей, при «купальных» водных у школьников и др. Противоэпидемические и профилактические мероприятия при брюшном тифе и паратифах охватывают меры воздействия на все звенья эпидемического процесса (схемы 18, 19). Так, существенна и значима работа по выявлению и санитарному воспитанию хронических бактерионосителей (схемы 20, 21, 22). Наиболее результативны меры по устранению водного и пищевого путей передачи возбудителей, что решается при налаживании водоснабжения, канализации и хорошей работы предприятий общественного питания. Схема 20. Выявление носителей бактерий брюшного тифа и паратифов Показания и контингента, подлежащие обследованию (—Профилактические показания [—Поступающие па работу, связанную с изготовлением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов питанием пассажиров иа транспорте питанием больных, отдыхающих, детей доставкой питьевой воды и обслуживаниеьцкзервуароа [—Поступающие на учебу курсы ясельных сестер училища и факультеты дошкольной работы специальные учебные заведения иия и пищевой промышленности [—Занятые индивидуальной трудовой деятельностью по производству и реализации пищевых продуктов -Порядок обследования однократное бактериологическое исследование кала, ночи. При отрицательном результате — допуск к работе, при положительной — выяснение характера носительства однократное исследование сыворотки крови в РПГА. При положительной результате — пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи, однократное — желчи (—Эпидемические показания [—Общавшиеся с больным в очагах тифо-паратифозн^ис инфекций однократное бактериологическое исследование кала. При положительном результате — выяснение характера носительства однократное исследование сыворотки крови в РПГА. При положительном результате — пятикратное бактериологическое исследование кала и мочи, однократное — желчи * '—Работники пищевых предприятий и приравненные к ним (по решению СЭС) объем обслетощшти опрпеляет СЭС Вакцинопрофилактика брюшного тифа является дополнительным средством в комплексе противоэпидемических мер (схема 23). Она выполняется только при угрозе массовой заболеваемости, при низком уровне коммунального благоустройства. В условиях невысокой заболеваемости вакцинопрофилактика не оказывает воздействия на эпидемический процесс брюшного тифа. При выявлении больного брюшным тифом и паратифами или при подозрении на эти болезни госпитализация обязательна из-за возможности опасных для жизни осложнений — перфо-ративного перитонита и кишечного кровотечения. Работа в очаге тифо-паратифозной инфекции нацелена на выявление источника инфекции (больного легкой формой, Схема 21. Мероприятия в отношении выявленных хронических носителей бактерий брюшного тифа и паратифов Содержание работы I—Персонал поликлиники санитарное просвещение организация текущей дезинфекции .-Персонал СЭС посещение очага 1 раз в год контроль за выполнением противоэпидемических мероприятий информация о переезде в другой район, город ходатайство об улучшении жилищных условий запрет на продажу молочных продуктов Схема 22. Организация работы с бактерионосителями Контингента носителей и применяемая тактика I—Впервые поступающие на работу в пищевые предприятия не принимать на работу [—"Пищевики" — реконвалесценты: при выявлении после выписки или через месяц трудоустраивать повторно обследовать через 3 мес -Работники пищевых предприятий, специалисты после окончания специальных учебных заведений не допускать к работе определить характер носительства пятикратное бактериологическое исследование кала, мочи и однократное—желчи однократное исследование сыворотки кровн в РПГА [—Дети дошкольных учреждений госпитализировать для уточнения характера носительства [—Дети школ и интернатов допускать в школу не допускать к пищевым продуктам [—Члены семьи — работники пищевых предприятий не отстранять от работы обследовать на общих основаниях |-»-'Непшцевики" учет и контроль СЭС Схема 23. Специфическая профилактика брюшного тифа и паратифов Вакцинопрофилактика U-Плановые показания персонал инфекционных больниц персонал бактериологических лабораторий лица по сбору бытовых отходов персонал канализационных сооружений U-Эпидемнческие показания (угроза вспышки) стихийные бедствия аварнн водопровода аварии канализации фоновый высокий уровень заболеваемости I—Прививаемые контингенты и препараты взрослые: химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина дстн: спиртовая вакцина, обогащенная Vi-антигеном -Исполнители СЭС поликлиники медико-санитарные части, здравпункты предприятий Фагопрофилактика [^-Брюшнотифозный или поливалентный сальмонеллезный фаг [-Л ри угрозе заражения Контактные лица в очагах Население города, микрорайона, участка во время вспышки |*-Прн угрозе вспышки детн до 7 лет взрослые с противопоказаниями к вакцинации |»При неблагоприятной эпидемической ситуации больные психиатрических стационаров престарелые в интернатах коллектив в плохих санитарно-гигиенических условиях '"Для уменьшения эпидемической значимости носителей на территории с высоким уровнем заболеваемости ^-исполнители СЭС поликлиники медико-санитарные части, здравпункты предприятий санитарный актив реконвалесцента, хронического бактерионосителя), защиту лиц, общавшихся с больным, и наблюдение за ними в течение максимальной инкубации на предмет выявления новых больных. Ранним методом лабораторной диагностики является бактериологическое исследование крови (получение гемокультуры), которое должно выполняться при выявлении лихорадящих в очагах. Предварительный ответ о наличии роста в среде с засеянной кровью может быть получен через 1—2 дня, окончательный ответ — через 4—5 дней. При посеве кала или мочи (для выявления бактерионосителей) результат исследования получают из лаборатории в такие же сроки. Все выделенные культуры Salm. typhi (гемо-, копро-, урино-, биликультура) в лаборатории типируют. Определение фаготипа возбудителей имеет большое значение для эпидемиологов в выявлении источников инфекции. Контактные лица обследуются серологически (РПГА), что позволяет обнаружить недавно переболевших легкими формами и оставшихся недиагностированными реконва-лесцентов, предположить хроническое бактерионосительство. Учитывая стойкость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущую дезинфекцию выполняют от момента выявления больного и до его госпитализации, после выписки реконвалесцента из стационара в течение 3 мес (имеется в виду возможность рецидива), в квартире хронического бактерионосителя. Эту дезинфекцию организует врач (фельдшер) лечебного учреждения, выполняют ее лица, ухаживающие за больным, сам реконвалесцент или бактерионоситель. Заключительную дезинфекцию выполняют работники дезинфекционной службы. В городах она должна быть проведена не позднее 6 ч, а в сельской местности — 12 ч после госпитализации больного. ШИГЕЛЛЕЗ Шигеллез занимает первое место в структуре острых кишечных инфекций. Повсеместное распространение болезни, полиэтиологичность, разнообразие клинических форм и трудности диагностики, значительная детская смертность, а также сложность и дороговизна эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий делают эту инфекцию актуальной для здравоохранения в течение ряда лет. Основные вопросы темы 1. Этиологическая структура дизентерии. 2. Источники инфекции, их варианты.
3. Пути передачи возбудителей, их особенности при 4. Направленность и содержание профилактической 5. Противоэпидемическая работа в очагах дизентерии. грамотрицательныенеподвижныебактерии: Sh. dysenteriae (10 сероваров), Sh. flexneri (6 сероваров), Sh. boydii (15 сероваров), Sh. sonnei (1 серовар); отличаются неодинаковой ферментативной активностью, патогенностью и вирулентностью. Все шигеллы хорошо растут на дифференциально-диагностических средах, оптимальная температура для их роста 37 "С, а бактерии Зонне могут размножаться при температуре 10—45 °С. Шигеллы Григорьева — Шиги (I серовар Sh. dysenteriae) отличаются высокой вирулентностью. Наряду с эндотоксином они образуют экзотоксин. Они малоустойчивы вне организма, обладают малой ферментативной активностью. У шигелл Флекснера, особенно серологического подтипа 2а, вирулентность довольно высока. Шигеллы Зонне отличаются большой ферментативной активностью, нетребовательностью к составу питательных сред, они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах. При этом.время их сохранения оказывается даже большим, чем сроки реализации продуктов. Важной особенностью шигелл Зонне является их устойчивость к антибактериальным лекарственным средствам. Вне организма устойчивость шигелл разных видов неодинакова. При нагревании шигеллы быстро погибают: при температуре 60 "С в течение 10 мин, при кипячении — мгновенно. Губительно действуют на шигеллы дезинфектанты в обычных концентрациях — растворы хлорамина, хлорной извести и др. Источники шигеллезной инфекции — зараженные люди. Выделение шигелл начинается при первых проявлениях болезни, продолжается в течение болезни 7— 10 дней и в стадии реконвалесценции. В среднем это может продолжаться в течение 2—3 нед. В редких случаях при хронических формах болезни бактериовыделение затягивается до нескольких недель или месяцев. В спектре многообразных клинических форм болезни, включающем манифестные, стертые, атипичные формы и транзиторное носительство, наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные стертыми, трудно диагностируемыми формами. В этих случаях пациенты поздно обращаются или вовсе не обращаются за медицинской помощью. Механизм передачи шигелл реализуется водным, пищевым или контактно-бытовым путями. Советские ученые В. И. Покровский и Ю. П. Солодовников сформулировали теорию об этиологической избирательности главных путей передачи для разных этиологических форм дизентерии. Главным путем передачи считают тот, который обеспечивает сохранение шигелл данного вида и интенсивное их распространение. Дополнительные пути передачи в большей или меньшей степени способствуют циркуляции шигелл, находясь в зависимости от активности главного пути. При дизентерии Григорьева — Шиги главным является бытовой путь передачи. Этот путь оказывается достаточным для распространения высоковирулентных шигелл. При дизентерии Флекснера роль главного пути передачи выполняет водный, а при дизентерии Зонне — пищевой. Бактерии Зонне имеют биологические преимущества перед другими шигеллами. Уступая по вирулентности бактериям Григорьева — Шиги и Флекснера, они отличаются большей устойчивостью во внешней среде, а при благоприятных условиях даже могут размножаться в молоке и молочных продуктах, что значительно повышает их опасность как факторов передачи. Преимущественное действие тех или иных факторов и путей передачи определяет этиологическую структуру дизентерийных заболеваний. В свою очередь наличие или преобладание разных путей передачи зависит от социальной среды, условий жизни людей. Восприимчивость к дизентерии имеется во всех возрастных группах населения. При этом функциональное состояние пищеварительного тракта и доза возбудителей определяют исход: клиническую картину дизентерии (манифестную или стертую форму) или транзиторное бактерионосительство. Иммунитет после перенесенной инфекции — видо- и типоспецифический. Эпидемический процесс. Полиэтиологичность инфекции при неодинаковой устойчивости и поведении возбудителей во внешней среде в сочетании с высокой восприимчивостью людей и полиморфизмом клинических форм определила своеобразные клинико-эпидемиоло-гические черты инфекции. Этиологическая структура дизентерии и ее изменение в нашей стране являются пред- метом изучения. Согласно имеющимся статистическим данным, в годы гражданской войны и интервенции, голода и плохой санитарно-бытовой обстановки высокая заболеваемость, тяжелые формы и летальность были связаны с распространением дизентерии Григорьева — Шиги, передаваемой путем бытового контакта и с мухами. С конца 30-х годов роль этих шигелл снижается, а в 40—50-е годы до 90 % заболеваний были вызваны шигеллами Флекснера («водная дизентерия»). Эти годы — период роста городов, населенных пунктов и нередкого в этих условиях отставания коммунального благоустройства и централизованного водоснабжения. Улучшение санитарных условий, обеспечение населенных пунктов водопроводом и канализацией способствовали снижению заболеваемости дизентерией в несколько раз. Но распространение стала получать дизентерия Зонне, чему способствовала широкая сеть предприятий общественного питания, что при нарушениях санитарного порядка имело следствием активизацию пищевого пути передачи. Так, изменение социальной среды и условий жизни людей оказалось главным регулятором этиологии дизентерии. В последние годы внимание специалистов вновь привлекла дизентерия Григорьева — Шиги. В мире сформировалось три крупных очага этой инфекции (Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка) и усилился ввоз ее в Европу. Во всех очагах болезнь отличается высокой летальностью, возбудители имеют множественную лекарственную устойчивость. Благодаря высокой вирулентности шигелл Григорьева — Шиги заражающая доза низкая; распространение инфекции происходит бытовым путем, а при неудовлетворительном водоснабжении — водным. Дизентерия — повсеместно распространенная болезнь. Зависимость заболеваемости от санитарно-коммунального благоустройства сделала эту инфекцию более частой среди городского населения, особенно в дошкольных детских учреждениях и коллективах, объединенных общим источником питания. Высокая заболеваемость детей в сравнении со взрослыми отражает их высокую восприимчивость, большие возможности заражения при нарушениях питания и режима в детских яслях и садах, а также лучшую обращаемость за медицинской помощью и более полное выявление болезни в сравнении с взрослыми. Таким образом, дети в известной степени являются своеобразной индикаторной группой населения. Заболеваемость дизентерией регист- рируется в течение всего года,сезонный рост в летнее время связан с активизацией пищевого пути — главного в передаче шигелл Зонне. Противоэпидемическая работа при шигеллезах, как и других антропонозных кишечных инфекциях, имеет главной задачей устранение путей и факторов передачи возбудителей. Она основана на выполнении общесанитарных мероприятий — благоустройстве населенных пунктов, обеспечении населения доброкачественной водой, канализации и очистке территории, на улучшении содержания предприятий общественного питания, улучшении качества и безопасности пищевых продуктов, повышении санитарной культуры населения (схемы 24, 25). При дизентерии отчетливо выступает «феномен айсберга», т. е. соотношение манифестных и субклинических форм болезни. Этот феномен неодинаково выражен при разных этиологических формах дизентерии, что в свою очередь определяет эффективность воздействия на источники инфекции. Так, при манифестных формах дизентерии Григорьева — Шиги с преобладанием бытового пути передачи меры в отношении источников инфекции (выявление и изоляция) могут быть действенными, в то время как при дизентерии флекснера и особенно Зонне эффективность этой меры существенно снижается. Высокая устойчивость шигелл Зонне во внешней среде, способность к интенсивному размножению в молочных продуктах сделали пищевой путь главным в распространении этой инфекции (рис. 6). Пищевой и главным образом через молочные продукты путь передачи шигелл Зонне определяет тактику профилактических и противоэпидемических мероприятий. Семейные очаги дизентерии характеризуются, как правило, единичными заболеваниями. Объем работы в очаге зависит от профессии больного. Особо выделяют работу при выявлении больного дизентерией Григорьева — Шиги. В этих случаях необходимо дифференцировать случаи «завоза» из-за рубежа или заболевание, непосредственно не связанное с ним. Во всех случаях организуется активное выявление больных, для чего эпидемиологическое обследование проводится врачами-эпидемиологами во всех очагах дизентерии Григорьева — Шиги. Особое внимание обращают на выявление среди больных и общавшихся с ними по месту жительства и работы лиц, недавно прибывших из-за рубежа (страны Центральной Америки, Юго-Восточной Азии, Африки и др.). За лицами, общавшимися с больными, по месту жительства, работы и учебы, в детских дошколь- Схема 24. Работа в эпидемическом очаге дизентерии Направленность и содержание противоэпидемических мероприятий «-Источники инфекции —Больной изоляция дома госпитализация по показаниям _Бактериовыделитель изоляция дома госпитализация по показаниям •-Механизм передачи •-Санитарный надзор производство, хранение, реализация продуктов водоснабжение санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим в дошкольных, школьных учреждениях и стационарах •-Дезинфекция текущая — проводится населением заключительная — проводится населением, а по показаниям — дезинфекционной службой •-Лида, общавшиеся с источником инфекции «^'Пищевики" и приравненные к ним —Дети неорганизованные до 2 лет дошкольных учреждений школ-интернатов летних оздоровительных учреждений —Содержание работы. •-Медицинское наблюдение в течение 7 дней без разобщения с коллективом термометрия 2 раза в день пальпация живота осмотр стула •.Однократное бактериологическое исследование кала —Сообщение по месту работы, в детское учреждение «-Дети школ не наблюдают, не обследуют •Лзрослые-"иепищевикн" не наблюдают, не обследуют Схема 25. Диспансеризация переболевших дизентерией Содержание наблюдений разных категорий переболевших ^Пищевики"и приравненные к ним лица •-Острая форма болезни («.Длительность наблюдения 1 мес клиническое обследование бактериологическое исследование кала: двукратное с интервалом 2 — 3 дня в конце наблюдения •-Хроническая форма болезни I—Длительность наблюдения 6 мес трудоустройство вне пищевого предприятия клиническое обследование — 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала: 1 раз в месяц Дети дошкольных учреждений и школ-интернатов —Острая форма болезни наблюдения 1 мес клиническое обследование —Хроническая форма болезни и_Длитсльность наблюдения 6 мес клиническое обследование — 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала: 1 раз в месяц —Дети, не посещающие дошкольные учреждения, школьники, 8зрослые-"иепнщевики" —Острая форма болезни наблюдение не проводят «-Хроническая форма болезни •—Длительность наблюдения б мес клиническое обследование — 1 раз в месяц бактериологическое исследование кала — 1 раз в месяц ных учреждениях устанавливается 7-дневное медицинское наблюдение для выявления повторных заболеваний в очаге. С этой целью медицинские работники поликлиник по месту жительства и месту работы (учебы) осуществляют ежедневный опрос общавшихся с больным, термометрию, осмотр с пальпацией кишечника, контролируют частоту и характер стула. В детских дошкольных учреждениях во всех возрастных группах ведется «табель стула». Дети, посещающие дошкольные учреждения, а также работники пищевых и приравненных к ним предприятий
Рис.6. Продукты как факторы передачи при пищевых вспышках дизентерии Зонне (по В. И. Покровскому и др., 1979). подвергаются трехкратному бактериологическому (в первые 3 дня) и однократному серологическому обследованию. Остальные контингенты общавшихся с больным обследуются бактериологически однократно. ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТЫ Основные вопросы темы 1. Этиологическая структура вирусных гастроэн 2. Источники возбудителей и пути передачи вирусных 3. Профилактические и противоэпидемические ме Вирусные гастроэнтериты составляют значительную часть острых кишечных заболеваний с диарейным синдромом. Обычно они фигурируют в числе так называемых острых кишечных инфекций неустановленной этиологии. Прогресс в расшифровке этиологической структуры этих болезней дал основание считать, что их доля колеблется до Ю—20% в годовой заболеваемости. Выделяют несколько групп вирусов, ответственных за острые кишечные инфекции. Наиболее изучены ротавирусы — возбудители острых диарей. Ротавирусным гастроэнтеритом болеют лица разного возраста — от грудных детей до пожилых, но преимущественно поражаются дети до 4 лет. Ротавирусы вызывают патологический процесс в слизистой тонкого кишечника, и уже после 18—24 ч инкубации развивается диарейный синдром, продолжающийся 1—2 су т. Источником инфекции является человек, больной манифестной и, что особенно опасно для окружающих, лег- кой формой болезни. В редких случаях после перенесенной заболевания формируется носительство, которое може продолжаться 2—5 мес. Вирусы выделяются в окружающую среду с фекалиями мочой, они обнаруживаются и в слюне больных. Особенна большая обсемененность фекалий установлена в первы дни болезни. Ротавирусы довольно устойчивы во внешне! среде, поэтому в окружении больного при несоблюденш санитарного режима создается высокая концентрация воз будителей. Это в свою очередь приводит к заражению ли1 даже при кратковременном пребывании в очаге и контакт с больным. В связи с высокой обсемененностью окружаю щей среды и стойкостью вирусов легко формируютс: вспышки ротавирусного гастроэнтерита, при которых забо левают лица, находящиеся в условиях контакта в кол лективах: в интернатах, школах, общежитиях, в детски: инфекционных отделениях, родильных домах и семьях Отмечается высокая заболеваемость определенных профес сиональных групп взрослых: педагогов, воспитателей медицинского персонала специализированных стациона ров для больных ротавирусной инфекцией. Своеобразна; сезонность — подъем заболеваемости в зимне-весеншп период (с декабря по май), по-видимому, связана с про должительными контактами людей, их скученностью в за крытых, плохо проветриваемых помещениях. Сниженж заболеваемости и ее прекращение весной, очевидно, про исходит потому, что к этому времени уже формируется достаточная иммунная прослойка за счет переболевших Анализ заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритоь убеждает в том, что основным является фекально-оральньн механизм передачи, а наиболее существенные факторы мо гут быть неодинаковы в разных условиях. Загрязненньк сточными водами открытые водоемы, водопроводная водг приводят к крупным водным вспышкам. Пищевые продук ты, особенно молоко и молочные продукты, зараженньк при переработке, хранении и реализации, как правило, вы зывают групповые заболевания. Контактно-бытовая передача осуществляется при несоблюдении личной гигиены i семьях, общежитиях и других коллективах. Эпидемиологические наблюдения дают основание считать, что в части случаев возникновение вспышек связано с распространением аэрозоля, содержащего вирусы т. е. возможна как воздушно-капельная, так и воздушно-пылевая передача возбудителей. Однако общепризнанны!» является убеждение об основной роли фекально-оральноп механизма передачи, в связи с чем строится вся противоэпидемическая работа. Противоэпидемическая работа начинается с выявления больного по обращаемости к участковым врачам поликлиники слюбым неясным заболеванием, сопровождающимся синдромом диареи. Обследование лиц, общавшихся с больным ротавирусным гастроэнтеритом, следует проводить ежедневно и систематически. У всех обследуемых и подозрительных больных наряду с бактериологическим исследованием кала проводится исследование кала и сыворотки крови на ротавирусную инфекцию. Пробы фекалий собирают стерильной лопаточкой в стерильные пенициллиновые флаконы, которые закрывают резиновой пробкой и закрепляют ее лейкопластырем, флаконы доставляют в лабораторию в контейнерах со льдом. Всех больных и подозрительных на заболевание госпитализируют в специальные стационары, что иногда требует развертывания дополнительных стационаров. Главными противоэпидемическими мерами в отделении являются недопущение скученности больных, регулярная влажная уборка с использованием дезинфектантов, частое проветривание палат, работа персонала в защитных марлевых масках. Этиологическим фактором диарей являются также вирусы группы Норуволк — возбудители легких форм групповых диарейных заболеваний. При этой болезни инкубация продолжается около 2 сут; у большинства (до 85%) больных отмечаются тошнота, рвота, у 50% — диарея. Обычно болезнь протекает легко и заканчивается через 12—48 ч. Астровирусы вызывают спорадические и групповые заболевания у детей младшего возраста. Коронавирусы выделяются из фекалий у больных и здоровых детей. Кишечные аденовирусы вызывают тяжелые формы болезни у маленьких детей. Диарейные заболевания могут вызывать вирусы ECHO типов 2,5— 12, 18, 19, 22 —24, Коксаки А типов 2, 9, Коксаки В типов 1—5. Дифференциальный диагноз между ротавирусным гастроэнтеритом и другими вирусными диареями при спорадических заболеваниях сложен, требует вирусологического и серологического доказательства. При эпидемических вспышках ротавирусного гастроэнтерита наблюдается мо-носимптомная клиническая картина, в которой ведущее место занимает поражение кишечника. При энтеровирус-ных заболеваниях патология кишечника не является веду- щей. Имеются различия и в сезонном распределении забо леваемости: зимне-весенняя ротавирусного гастроэнтерит и летне-осенняя энтеровирусных заболеваний. Профилактика ротавирусного гастроэнтерита така же, как и других кишечных инфекций с фекально-ораль ным механизмом передачи. В стационарах и детских кол лективах необходимо учитывать аэрозольную передач; возбудителей. Для новорожденных детей защитную роль выполняв материнское молоко, содержащее антитела к ротави русам. ЭШЕРИХИОЗЫ Основные вопросы темы 1. Клинико-эпидемиологическая характеристика тре: 2. Пути и факторы передачи различных серологически: 3. Профилактические и противоэпидемические ме В обширном роде эшерихий выделяют разные групш возбудителей, ответственных за диареи у детей и взрослых Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) — возбудители коли-энтерита у детей раннего возраста, глав ным образом до 1 года; к ним относятся серогруппы 026 055, 0111, 0125, 0142 и др. Они являются причиной 15— 20% острых кишечных инфекций. Заболевание продолжа ется 10—14 дней, возбудители выделяются с фекалиями i передаются, как правило, контактно-бытовым путем -руками взрослых (родильниц и персонала) и чере: различные предметы (шпатели, термометры и др.). Помим< больных, опасными источниками возбудителей могут был носители. Соотношение разных категорий источников — больных и носителей — неодинаково при различных серо логических вариантах культур. Более вирулентные культу ры дают большее число манифестных форм у зараженных а при маловирулентных культурах возрастает числ< носителей. Заболеваемость коли-энтеритами обычш регистрируется в виде вспышек в дошкольных детских уч реждениях, в детских больницах. Эшпероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП) — воз будители дизентериеподобных заболеваний у детей старш( 1 года и взрослых (серогруппы 0124, 0143, 0151, 0164 и др.). Патологический процесс, вызываемый ЭИКП в эпителии толстого кишечника, неотличим от поражения ши-геллами. Клинические проявления болезни напоминают шигеллез, а дифференциальная диагностика возможна только при бактериологических находках. Выделение возбудителей у больных обычно продолжается в течение недели, передача возбудителей происходит водным и пищевым путями. Эпидемический процесс дизентериеподобных эшерихиозов протекает, как правило, в виде групповых заболеваний и вспышек при употреблении зараженной воды, чаще пищевых продуктов. Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП) — возбудители холероподобных заболеваний у детей в возрасте до 2 лети взрослых (серогруппы 06, 08, 020, 0128, 0148 и др.). Эти возбудители широко распространены в странах с жарким климатом и плохими санитарно-гигиеническими условиями. Их обнаруживают у 20—30% детей и взрослых, больных острыми кишечными инфекциями. У лиц из других климатических зон и социально-бытовых условий, прибывших в эти районы, болезнь получила наименование «диареи путешественников». Длительность выделения возбудителей от больных 7—10 дней, заражение происходит через воду и пищу, например сцеженное молоко, питательные смеси, пищевые продукты жидкой консистенции. Контактно-бытовая передача возбудителей маловероятна, так как на предметах обихода не создается концентрации возбудителей, достаточной для инфицирования восприимчивых лиц. Для профилактики эшерихиозов выполняется комплекс санитарно-гигиенических мероприятий в родильных домах, детских стационарах и дошкольных детских учреждениях. Им принадлежит решающая роль в борьбе с ЭПКП. Для предупреждения заболеваний, вызванных ЭИКП и ЭТКП, основная роль принадлежит защите от заражения источников питьевой воды и пищевых продуктов. Больных эшерихиозами и носителей госпитализируют по клиническим и эпидемическим показаниям. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге выполняется членами семьи больных, персоналом больниц или детских учреждений. Обычно это стирка и кипячение пеленок, белья, посуды, использование при уборке растворов дезинфек-таптов. САЛЬМОНЕЛЛЕЗ Сальмонеллез — полиэтиологичное и клинически полиморфное заболевание. Высокий уровень заболеваемости сделал эту проблему актуальной для терапевтов, педиатров, инфекционистов, эпидемиологов и бактериологов. Основные вопросы темы 1. Эпидемиологические черты сальмонеллеза в совре 2. Источники возбудителей сальмонеллеза. 3. «Антропонозный характер» сальмонеллеза. 4. Пути и факторы передачи сальмонелл. 5. Профилактика сальмонеллеза среди населения и в 6. Противоэпидемическая работа при выявлении боль Возбудители — бактерии рода Salmonella, грамотрица-тельные палочки, хорошо растущие на обычных питательных средах. В пределах рода различают около 2000 серологических вариантов, в каждом из которых бактерии объединены на основе общности морфологических, культу-ральных, биохимических и антигенных свойств. Патоген-ность различных серологических вариантов для человека неодинакова. Устойчивость сальмонелл вне организма человека или животного довольна хорошо изучена. Доказано, что бактерии выдерживают прогревание. Губительное действие высокой температуры проявляется лишь начиная с 70 "С, сальмонеллы устойчивы к низкой температуре, выживают в замороженной почве, овощах и мясе. Они резистентны к высушиванию — от нескольких недель в пыли до 3—6 мес в сухом навозе. В пищевых продуктах сальмонеллы не только хорошо сохраняются (масло, сыр, хлеб и др.), но и размножаются (молоко, мясо и др.). Длительность сохранения бактерий в продуктах в зависимости от температуры и кислотности может составлять от нескольких дней до 2—3 мес. В то же время в продуктах, содержащих лимонный сок, уксусную кислоту, и в вине сальмонеллы быстро погибают. Отмечено, что устойчивость бактерий вне организма зависит от сочетания таких факторов, как температура, влажность, рН среды. Изменение одного из них может оказать воздействие на другие, к тому же сальмонеллы гетерогенны по способности выживать во внешней среде, поэтому приводимые исследователями сроки не являются абсолютными. Источниками возбудителей инфекции может быть широкий круг животных (в том числе крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, грызуны, перелетные птицы). Большой степени инфицированное™ животных в животноводческих комплексах и птицефабриках способствуют необез-зараженная вода, инфицированные корма, в частности комбикорм, скученность животных в_помещениях ферм, нарушения режима уборки. Заражение животных происходит и на территории мясокомбинатов при скученности их и длительном содержании в загонах до убоя. Сальмонеллез у животных протекает как в виде манифестных форм болезни, что нередко сопровождается их гибелью, так и в виде носительства. Животные-бактерионосители наиболее опасны для людей. Заражение от них происходит при уходе, забое на мясокомбинатах и употреблении прижизненно или посмертно инфицированного мяса, молока и молочных продуктов. Инфицированность сальмонеллами домашних птиц может быть значительной, при этом длительное носительство сальмонелл приводит к заражению мяса и яиц. Зараженность собак и кошек колеблется в разных районах в широких пределах от 1 до 10—18%. Также неодинакова инфицированность синантропных грызунов на различных территориях. В последние годы своеобразной чертой стал «антропо-нозный характер» сальмонеллеза. Это отчетливо выявлено при участившихся внутрибольничных вспышках. Причиной таких катастроф в стационарах являются ранее не-выявленные источники — носители или больные легкими формами среди медицинского персонала и матерей, ухаживающих за больными детьми. Длительность заразного периода у больных определяется сроком и характером развития болезни и может продолжаться от нескольких дней до 2—3 нед. Реконвалесцентное носительство бывает обычно 1—2 мес, в редких случаях — более длительным. Выделение сальмонелл от больных людей и носителей происходит с калом и мочой. Основной путь передачи сальмонелл — пищевой, главным образом через продукты животного происхождения. Из числа зарегистрированных в стране за ряд лет вспышек сальмонеллеза 47,1% связано с употреблением мяса крупного рогатого скота, 8,5% — мяса свиней, 8,5% — мяса кур, 4,6% — уток. Факторы передачи сальмонелл мо- гут быть многообразными, но наиболее значимы в эпидемиологическом отношении мясные блюда, приготовленные из фарша, и мясные салаты. При выяснении эпидемиологического анамнеза следует обращать внимание на соблюдение технологии приготовления и хранения готовых блюд. Определенную роль как фактор передачи выполняют куриные и утиные яйца. Кроме этого, в качестве факторов передачи были выявлены продукты растительного происхождения, обсемененные сальмонеллами при выращивании. Водный путь передачи играет роль в заражении животных в животноводческих комплексах и птицефабриках. В заражении людей роль воды несущественна. Контактно-бытовой путь передачи — через зараженные предметы обихода, полотенца, игрушки, горшки, пеленаль-ные столики, манежи, руки медицинского персонала и матерей — наиболее вероятен в стационарах при внутри-больничных вспышках, т. е. среди ослабленных лиц, особенно в отделениях для недоношенных детей. Факторами передачи могут оказаться, кроме того, катетеры, эндоскопы и другая аппаратура при недостаточной дезинфекции. Имеются наблюдения о возможности воздушно-пылевого пути распространения сальмонелл. Эти редкие ситуации связаны с обитающими в городах голубями, частыми носителями сальмонелл, загрязняющими своим пометом площадки их кормления (схема 26). Восприимчивость к сальмонеллезу определяется пре-морбидным фоном. Более часто и в более тяжелых формах болезни возникают у лиц с нарушениями функции пищеварительного тракта (у больных гипоацидными гастритами, гепато-холециститамиидр.). Возрастной состав болеющих сальмонеллезом различен; заболевания возникают во всех группах, а преимущественное поражение детей до 1 года связано с их большей восприимчивостью даже при заражении малыми дозами не только пищевым, но и контактно-бытовым путем через зараженные предметы. Эпидемический процесс. Сальмонеллез широко распространен, а в последние годы повсеместно наблюдается тенденция к росту заболеваемости, что обусловлено изменениями социально-экономических условий жизни, в том числе международной торговлей продуктами животного и растительного происхождения, интенсификацией и централизацией производства кормов, выращиванием животных в условиях обширных животноводческих комплексов, развитием предприятий общественного питания. Своеоб- Схема 26. СальмоНеллез Эпидемиология сальмояеллеза --Этиология общее число сероваров: около 2000 наиболее значимее серовары: S.typhimurium, S.analum, S.haifa, S.mission, S.newport, S.pajiama, Jf.london, S.enteritidis, S.heidclberg —Источники инфекции —Зараженные животные сельскохозяйственные животные домашние птицы синантрошше грызуны дикие н синантропиые птицы «-Зараженные люда •—Проявления инфекционного процесса болезнь иосительство Механизм передачи, его реализация —Пищевой путь мясо Животных мясо птиц яйца птиц пища, зараженная больными людьми и носителями —Водный путь вода, загрязненная испражнениями птнц н животных вода, загрязненная сточными водами •-Контактно-бытовой путь зараженная посуда зараженные предметы обихода -•-Пылевой путь высохший помет птиц и животных «Лроявления эпидемического процесса нерасшифрованные вспышки среди людей — в виде спорадической заболеваемости вспышки в коллективе с общим источником питаиня вспышки в стационарах н родильных домах разие эпидемического процесса заключается в несколько большей частоте поражения городского населения по сравнению с сельским, что может быть связано как с ббльшими возможностями заражения через предприятия общественного питания и мясные полуфабрикаты в кулинарных магазинах, так и с лучшим выявлением больных в городах. Примечательно, что в современных условиях сальмонеллез диагностируется чаще всего в виде спорадических заболеваний, которые, однако, при тщательном эпидемиологическом расследовании оказываются нерасшифрованными вспышками. Выявление таких вспышек затруднено в крупных городах вследствие интенсивного перемещения жителей, широкой сети магазинов и предприятий общественного питания с меняющимся контингентом посетителей, где причиной заражения оказываются пищевые продукты, инфицированные на этапе приготовления, транспортировки и реализации. Сальмонеллезы регистрируются на протяжении всего года, но закономерный рост заболеваемости отмечается преимущественно в теплое время — с мая по октябрь, что объясняется более благоприятными возможностями для реализации механизма передачи. В частности, в теплое время года происходит быстрое накопление возбудителей в пищевых продуктах, инфицированных сальмонеллами. Особенностью сальмонеллеза последних лет является большая частота носительства, обнаруживаемого при обследовании различных групп населения по самым разным показаниям. Значительно возросло число серологических вариантов сальмонелл. Число серологических вариантов, выделяемых от людей, животных и из окружающей среды, достигает нескольких сотен, но основную массу заболеваний у людей ежегодно вызывают 10—12 вариантов. В последние годы участились внутрибольвичные вспышки сальмонеллеза. При этом инфекция поражает больных различных отделений — реанимации и инфекционных, родовспомогательных учреждений и детских стационаров. Принципиальной особенностью этих заболеваний и медленно развивающихся вспышек является своеобразие возбудителей. «Госпитальные штаммы» сальмонелл отличаются множественной устойчивостью к хи-миотерапевтическим средствам, главным образом к антибиотикам, а также к дезинфектантам. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных вспышек оказываются сальмонеллы нескольких серологических вариантов: S. haifa, S. typhimurium. Имеются сообщения о возрастающей роли S. virchov и др. Профилактическая и противоэпидемическая работа при сальмонеллезе основана на соблюдении ветеринарно-санитарных правил содержания и убоя животных, соблюдении гигиенических норм технологического процесса приготовления и хранения пищевых продуктов и блюд
животного и растительного происхождения. В общественном питании и личной домашней практике должны соблюдаться правила раздельной обработки сырого мяса и вареных продуктов, сроки хранения готовой пищи. Выявленного больного сальмонеллезом изолируют дома или госпитализируют с учетом клинических и эпидемических показаний. Мероприятия^ очаге направлены на ограничение эпидемической опасности источников инфекции и устранение путей передачи возбудителей. ИЕРСИНИОЗ И ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ Актуальность проблемы иерсиниоза и псевдотуберкулеза стала очевидной после освоения лабораторной диагностики и изучения многообразных клинических форм болезней. Взрывообразные вспышки в коллективах детей и взрослых являются наиболее часто выявляемой формой заболеваемости. Удельный вес заболеваний в сумме острых кишечных инфекций изучен недостаточно полно. Основные вопросы темы 1. Характеристика возбудителей. 2. Источники возбудителей инфекции в сельских и го 3. Причины формирования вспышек. 4. Возрастной и профессиональный состав больных. 5. Профилактические и противоэпидемические ме Возбудители — бактерии большого рода Yersinia. Y. enterocolitica имеет антигенное родство с некоторыми представителями семейства энтеробактерий (сальмонеллами, шигеллами, эшерихиями), а также с возбудителем туляремии и холерным вибрионом. Иерсинии серовара 09 сходны по антигенной структуре с бруцеллами, это обстоятельство надо учитывать при трактовке серологических реакций у больных. Y. pseudotuberculosis более вирулентна, чем Y. enterocolitica. Иерсинии широко распространены в природе, часто обнаруживаются у грызунов (рис. 7). Их отличает нетребовательность к условиям роста и питательным средам, они выживают и размножаются при низких температурах, в широком диапазоне рН среды — от кислой до основной. Бактерии растут при температуре 4 °С (условия хо- Рис. 7. Циркуляция возбудителя псевдотуберкулеза в природе (по Г. П. Сомову, 1979). лодильника), оптимальная температура для их роста 22— 28 "С. При нагревании до 70—80 °С (температура пастеризации молока) в течение 30 мин они могут оставаться жизнеспособными, при кипячении быстро погибают. Иерсинии хорошо переносят низкие температуры, неоднократное замораживание и оттаивание субстратов, в которых они содержатся. Бактерии нестойки к высушиванию, солнечному свету и дезинфектантам. Источники инфекции иерсиниоза и псевдотуберкулеза мх^огообразны. Оба возбудителя обнаруживаются в природе у грызунов, т. е. есть основания считать эту инфекцию природно-очаговой. Такие территории имеются на Дальнем Востоке, в районе БАМа. У грызунов, в частности у полевок, больных и носителей, бактерии находятся в кишечнике, откуда они выделяются в окружающую среду, заражая почву и воду. Но эти очаги мало опасны для людей. В современных условиях организации хозяйства, образа жизни и питания людей резервуаром инфекции иерсиниоза стали главным образом животные, которые содержатся на молочных, евино- и овцеводческих фермах. Инфицирование происходит за счет кормов — сенажа, травяной муки; распространению инфекции способствуют антисанитарные условия содержания животных. У животных может быть носительство, малосимптомные и манифестные формы: у коров — диареи и маститы, у свиней — артриты и носи- тельство в носоглоточном кольце; такие же проявления наблюдаются у овец и коз. Инфицированные инвентарь, посуда, молоко способствуют распространению инфекции. Рост численности синантропных грызунов — крыс и мышей — также создает мощный резервуар возбудителей иерси-ниоза. Заселяя овощехранилища, склады и базы, грызуны загрязняют своими выделениями пищевые продукты, заражая их иерсиниями. При эпидемиологических обследованиях очагов со спорадическими случаями болезни и вспышек выявляются последовательно возникающие заболевания в семьях, что дает основание считать иерсиниоз зооантропонозной инфекцией. Клинические проявления у людей могут быть многообразными — от бессимптомных форм до клинически выраженных, которые классифицируются как гастроинтестинальная, абдоминальная, генерализованная и вторично-очаговая. Выделение иерсинии от людей происходит с калом и мочой. В начале болезни при симптомах фарингита иерсинии обнаруживаются в носоглотке. В некоторых случаях выделение иерсинии может продолжаться длительный срок после перенесенной болезни. Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 813053 | Нарушение авторских прав |
