АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инкубация гепатита В может быть от 6 нед до 6 мес, обычно она продолжается 2—4 мес (схема 35).

Заражение в семьях обычно происходит от больных хроническим гепатитом В или носителей HBsAg. Поэтому с момента установления диагноза при изоляции больного или носителя дома участковый врач организует лечение, режим и текущую дезинфекцию в очаге. У больного должны быть предметы индивидуального пользования и отдельная посу­да.

Белье больного кипятят 15 мин в 2% мыльно-содовом растворе или любом моющем средстве с последующей стиркой. Посуду и игрушки кипятят 15 мин в 2% содовом растворе. Пластмассовые игрушки моют горячим 2% содо­вым раствором, затем погружают в кипяток. Выделения

больного (фекалии, моча, рвотные массы) засыпают сухой хлорной известью или другими веществами на 60 мин, после чего сливают в канализацию. Пол протирают горячим 2% мыльным раствором (или любого моющего средства). Постельные принадлежности, ковры чистят щеткой, смо­ченной в 1 % растворе хлорамина, или проглаживают го­рячим утюгом через влажную ткань. За членами семьи ве­дут регулярное медицинское наблюдение.

За переболевшими вирусными гепатитами проводят последующее диспансерное наблюдение (схема 36).

ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. В какие периоды болезни больной ВГА опасен как
источник инфекции?

2. Донор переболел ВГВ, можно ли использовать его
кровь для переливания?

3. Сын донора болен ВГВ. Решите, может ли донор сдать
кровь: а) сейчас; б) по истечении какого-либо срока?

4. Диагноз вирусного гепатита А установлен 30-летней
женщине на 2-й день желтушного периода. Ее сын 9 лет
выехал в санаторий 5 дней назад. Могли он заразиться от
матери?

5. Надо ли проводить в отделении текущую дезин­
фекцию испражнений больных вирусным гепатитом А?

6. Можно ли (в разные часы работы) использовать про­
цедурный кабинет для больных дизентерией и вирусными
гепатитами?

7. Какие предметы личной гигиены при использовании
их несколькими членами семьи могут быть факторами
передачи ВГВ?

а) зубные щетки; б) бритвенные приборы; в) маникюр­ные приборы; г) мочалки; д) расчески; е) полотенца; ж) столовые приборы.

8. Возможно ли совместное, в одном отделении или
палате, размещение больного ВГА и ВГВ?

а) да; б) нет.

9. Как часто обследуют на HBsAg медицинских работ­
ников, имеющих контакт с кровью и ее компонентами?

а) при поступлении на работу; б) 1 раз в год; в) 1 раз в 2 года.

10. Кто должен быть отстранен от работы при выявлении
HBs-антнгенемии?

а) хирург; б) стоматолог; в) медицинская сестра станции переливания крови; г) уролог.

11. Сроки обследования беременных на HB.sAg:

а) при взятии на учет (8 нед беременности); б) при уходе в декретный отпуск (32 нед); в) перед родами.

12. Из предложенного списка выберите лиц с повышен­
ным риском заражения вирусным гепатитом В:

а) педиатр; б) хирург; в) персонал станции скорой помощи; г) персонал станции переливания крови; д) лабо­ранты бактериологической лаборатории; е) лаборанты клинической лаборатории; ж) лаборанты вирусологической лаборатории.

13. Что можно использовать для защиты контакти­
ровавших с больными в очаге вирусного гепатита А?

14. При сборе анамнеза у больного гепатитом выявлено,
что 2 мес назад ему произведена аппендэктомия. Достаточ­
но ли этих сведений для установления диагноза «вирусный
гепатит В»?

15. Какое исследование проводят для выявления зара­
женности людей возбудителем ВГВ?

16. Кто проводит диспансерное наблюдение за перебо­
левшими гепатитами?

ОТВЕТЫ

1. В последние 7—10 дней инкубации, весь продромаль­
ный период и 2—3 дня желтушного периода.

2. Нет, так как антигенемия может сохраняться
длительный срок.

3. а — нет; б — через 6 мес с момента госпитализации
сына.

4. Да.

5. Да.

6. Нет.

7. а, б, в, г, д, е.
8.6.

9. а, б.

10. в.

А, б.

12. б, в, г, е.

13. Нормальный человеческий иммуноглобулин.

14. Нет.

15. Определение в сыворотке HBsAg и антител к HBcAg
класса IgM.

16. Вначале врач-инфекционист стационара, а затем
врач кабинета инфекционных заболеваний.

Глава 7

ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Инфекции верхних дыхательных путей отличает лег­кость распространения возбудителей воздушно-капельным или воздушно-пылевым путями. Это обстоятельство обус­ловливает ряд своеобразных черт в проявлениях эпиде­мического процесса: быстроту распространения заболе­ваний, возрастной состав больных, сезонность, колебания уровня заболеваемости по годам и др.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Легкость и быстрота распространения возбудителей приводит в условиях восприимчивого коллектива к высоко­му уровню заболеваемости. Так возникают вспышки скар­латины, ветряной оспы и др.

Примечательной особенностью является преимущест­венный охват инфекцией лиц младшего возраста, детей. «Детский» характер заболеваемости — также следствие легкости и простоты реализации аэрозольного механизма передачи, при котором уже в первые годы жизни ин­фицируются восприимчивые лица. При этом в различных конкретных социально-бытовых условиях возрастные гра­ницы могут быть неодинаковы: дети до 2 лет, дошкольники, школьники, особенно в интернатах, юноши — учащиеся техникумов, училищ, преимущественно живущие в обще­житиях.

Сезонная неравномерность заболеваемости инфек­циями дыхательных путей, как свидетельствуют длитель­ные наблюдения, в значительной степени определяется не­одинаковыми возможностями общения людей на протя­жении разных сезонов года. Так, формирование в осеннее время новых коллективов детей и подростков, длительное пребывание их в закрытых помещениях в условиях скучен­ности способствуют активации аэрозольного механизма передачи и возрастанию заболеваемости в осенне-зимний период.

Своеобразная черта инфекций дыхательных путей — периодичность, или цикличность, эпидемического процес­са при рассмотрении его многолетней динамики, что выра­жается в волнообразном движении, чередовании подъемов и спадов заболеваемости. При анализе причин этого

явления установлена прямая зависимость его от увеличения или уменьшения иммунной прослойки в насе­лении.

Возрастание доли неиммунных, высоковосприимчивых имеет следствием рост заболеваемости, в то время как на­копление большого числа невосприимчивых иммунных лиц закономерно приводит к снижению заболеваемости. В ус­ловиях естественного развития эпидемического процесса интервал между двумя, следующими друг за другом подъе­мами заболеваемости определяется длительностью сфор­мировавшегося постинфекционного иммунитета, рождае­мостью и миграцией населения, т. е. быстротой форми­рования неиммунной части населения.

Таковы основные черты, присущие эпидемическому процессу инфекционных болезней дыхательных путей в естественных условиях, при отсутствии или неприменении действенных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В свою очередь действенность проводимой профилак­тической и противоэпидемической работы в значительной степени зависит от своеобразия аэрозольного механизма передачи возбудителей. В комплексе мер обязательны и первостепенны действия по выявлению и обезвреживанию источников возбудителей инфекции. Раннее выявление больных и диагностика — составная часть работы участко­вого медицинского персонала. Однако неизбежные слож­ности в этой деятельности возникают вследствие ряда причин. В числе первых следует назвать присущую многим инфекциям дыхательных путей заразительность больных в скрытом периоде — в конце инкубации. Вторая причина — наличие значительного числа больных маломанифестными (стертыми, атипичными) формами болезни. Позднее обра­щение этих больных за медицинской помощью, затруд­нение в своевременной диагностике приводит к запазды­ванию лечебных и ограничительных мероприятий. И нако­нец, наличие необнаруженных или поздно выявленных бактериовыделителей.

Все упомянутые причины приводят к тому, что ограничительные меры, предпринимаемые в отношении источников возбудителей инфекции, не могут оказать су­щественного воздействия на эпидемический процесс.

Перерыв аэрозольного механизма передачи — трудно­выполнимая и не всегда результативная работа. Так, использование масок медицинским персоналом в стациона­рах и детских учреждениях, регулярное проветривание и

Схема 37. Эпидемиологическая характеристика инфекций дыхательных путей

Инфекции дыхательных путей -Управляемые средствами иммунопрофилактики

дифтерия: анатоксин

коклюш: инактивированная вакцина

натуральная оспа: живая вакцина

корь: живая вакцина

эпидемический паротит: живая вакцина

менингококковая инфекция: химическая вакцина

!

Неуправляемые средствами иммунопрофилактики

грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции

скарлатина

ветряная оспа

краснуха

инфекционный моионуклеоз

уборка в помещениях, использование дезинфектантов при стойких возбудителях могут несколько ограничить, но не прервать полностью воздушно-капельный механизм пере­дачи, легко реализуемый при кашле, чиханье, разговоре или даже при дыхании. Надежной возможностью воз­действия на эпидемический процесс является иммуно­профилактика, т. е. создание иммунной прослойки за счет вакцинации.

Наличие в настоящее время эффективных вакцин и рациональное их применение позволило выделить инфек­ции, управляемые средствами иммунопрофилактики. Бла­годаря широко проведенной вакцинопрофилактике лик­видирована натуральная оспа. В эпидемическом процессе ряда инфекций появились новые, ранее неизвестные черты. Таковы современная дифтерия, корь, коклюш и др.

Наряду с ними сохранились инфекционные болезни, неуправляемые иммунопрофилактикой, — ветряная оспа, краснуха, острые респираторные инфекции и др., в эпидемическом процессе которых прослеживаются законо­мерные черты (схема 37).

ДИФТЕРИЯ

Основные вопросы темы

1. Эпидемический процесс дифтерии в современных ус­
ловиях (уровень заболеваемости, сезонность и др.).

2. Возрастная структура больных дифтерией, причины
ее изменения в 70—80-х годах нашего столетия.

3. Сравнительная характеристика больных разными
формами как источников инфекции.

4. Носители токсигенных коринебактерий дифтерии их
классификация, эпидемиологическая роль.

5. Пути передачи возбудителей дифтерии, их реали­
зация в разных условиях.

6. Плановая иммунопрофилактика дифтерии у детей и
взрослых. Препараты и порядок их применения.

7. Иммунопрофилактика по эпидемическим пока­
заниям, применяемые препараты.

8. Противоэпидемическая работа при выявлении боль­
ного дифтерией, ангиной (из очага дифтерии), носителя
токсигенных коринебактерий дифтерии.

9. Тактика при выявлении носителя атоксигенных
коринебактерий дифтерии.

Возбудители дифтерии — токсигенные коринебак­терий. По культуральным, морфологическим и фермен­тативным свойствам различают 3 варианта: gravis, inter-medius, mitis. В каждом варианте существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы. После введения и распростра­нения иммунопрофилактики дифтерии циркуляция токсигенных вариантов стала уменьшаться. При этом в 60— 70-е годы от больных и носителей выделялись токсигенные варианты, преимущественно gravis, а с конца 70-х годов стали преобладать токсигенные варианты mitis. Не­токсигенные варианты коринебактерий циркулируют пов­семестно, частота носительства их не зависит от уровня антитоксического иммунитета и возрастает при снижении заболеваемости дифтерией и носительства токсигенных вариантов коринебактерий.

В серологическом отношении токсигенные варианты, выделенные в 1977—1984 гг., разделены на 6 сероваров, наиболее распространеные 93, 34 и 109.

Фаготипирование коринебактерий дифтерии применя­ется в эпидемиологической практике при обследовании оча­гов и расшифровке групповых заболеваний.

Источниками возбудителей дифтерии являются боль­ные люди и бактерионосители токсигенных коринебак­терий.

Эпидемиологическое значение имеют больные при всех локализациях патологического процесса — в ротоглотке, носу, на коже и др. Но наибольшая роль принадлежит боль­ным дифтерией ротоглотки, так как именно эта ло­кализация создает наилучшие условия для выделения и

1985 Годы

Рис. 8. Заболеваемость дифтерией в РСФСР и Москве в 1960—1985 гг. (по Л. А. Фаворовой и др., 1988).

рассеивания возбудителей. Бактериологические наблю­дения показали, что при острых воспалительных изме­нениях в рото- и носоглотке обнаруживается более высокая обсемененность слизистых коринебактериями дифтерии. Это положение касается больных и бактерионосителей. Ус­тановлено, что большую опасность заражения окружающей среды создают бактерионосители, выделяющие коринебак­терий дифтерии из носа. Кроме того, эпидемиологическая опасность бактерионосителей зависит от длительности вы­деления возбудителей. Различают 4 категории носительст­ва; i_7 дней — транзиторное; 7—15 дней — кратковре­менное; 15—30 дней — средней продолжительности и бо­лее 1 мес — затяжное. С увеличением продолжительности носительства возрастает опасность для окружающих лиц. Частота длительного носительства неодинакова в разных коллективах и может составлять до 13—29% от общего числа всех носителей.

При отсутствии регистрируемой заболеваемости дифтерией бактерионосители имеют важное значение

резервуара инфекции, сохраняя непрерывность эпидеми­ческого процесса.

Основная роль в распространении дифтерии принад­лежит воздушно-капельной передаче. Но коринебактерий достаточно устойчивы вне организма и в пыли сохраняются до 2 мес, в продуктах питания они жизнеспособны 12— 18 дней. Имеются описания пищевых и молочных вспышек дифтерии.

Эпидемический процесс дифтерии в настоящее время развивается в условиях массовой вакцинопрофилактики, что внесло определенные изменения в его характеристику (рис. 8). В 60—70-е годы не регистрировались периоди­ческие подъемы заболеваемости, столь характерные для допрививочного периода, произошло сглаживание осенне-зимней сезонности, основной формой инфекционного про­цесса стало бактерионосительство токсигенных бактерий у иммунных лиц, регистрировались «вспышки носительства» в коллективах. В целом по стране в результате создания высокого иммунитета заболеваемость снизилась до спо­радического уровня, манифестные формы бопезни были редкими, а бактерионосительство сохранилось повсемест­но, но уровень его при отсутствии больных — активных источников инфекции постепенно значительно снизился. На этом фоне в конце 70-х годов началась «интенси­фикация» эпидемического процесса, охватывая главным образом взрослое население. В эти годы взрослые состав­ляли 82,2—89,1% от всего числа больных дифтерией, в то время как в 1958 г., например, их доля была 19%.«Повзрос-ление» дифтерии в конце 70-х — начале 80-х годов произошло вследствие низкого уровня специфического антитоксического иммунитета у взрослых.

Причинами этого явления было отсутствие прививок в детстве, утрата поствакцинального иммунитета после иммунизации нативным дифтерийным анатоксином, за­конченной в 11 лет, а также отсутствие «естественной» иммунизации за счет уменьшения заболеваемости и сокра­щения циркуляции токсигенных коринебактерий дифтерии в последние годы. Поэтому взрослое население оказалось незащищенным от дифтерии. Вслед за повышением заболе­ваемости взрослых в эпидемический процесс оказались вов­леченными дети, которые не имели антитоксического иммунитета из-за медицинских противопоказаний или других причин отвода от прививок. При проверке иммуно­профилактики дифтерии нередко выявлялись организа­ционные нарушения, немотивированные отводы от

Схема 38. Эпидемиология дифтерии

Неблагоприятные прогностические признаки

-При отсутствии заболеваний дифтерией

неполнота бактериологических обследовании больных ангинами низкие титры столбнячного антитоксина у "привитых" (по документам) АКДС, АДС, АДС-М

•-При наличии заболеваний дифтерией

групповые заболевания

тяжелые формы, летальные исходы (в том числе у "привитых" по документам)

низкий уровень иммунитета у 50 % и более взрослык

иммунитет ниже защитного уровня у 10 % детей

прививок, недооценка значимости иммунопрофилактики дифтерии в период резкого снижения заболеваемости.

В результате накопления большой массы неиммунных взрослых и детей эпидемический процесс дифтерии активизировался, приняв характер не только спорадичес­кой, но в отдельных случаях и эпидемической заболевае­мости в виде вспышек в семьях, в коллективах детей и взрослых (схема 38).

Закономерной клинической особенностью дифтерии у неиммунных лиц стало наличие тяжелых форм болезни, осложнений и даже летальных исходов. Самая высокая ле­тальность наблюдалась среди детей до 3 лет и взрослых 30—49 лет, т. е. среди наименее защищенных от дифтерии. Дети, не привитые против дифтерии, составляли 60—86% умерших в!975—1979 гг.

Подъем заболеваемости и летальности в нашей стране в конце 70-х — начале 80-х годов специалисты рассматрива­ют как временное явление. Для устранения заболеваемости в настоящее время разработана и введена в практику систе­ма эпидемиологического надзора.

Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфек­цией означает наблюдение за эпидемическим процессом, включая заболеваемость и факторы, способствующие ее распространению (иммунологическая защищенность насе­ления, распространение возбудителя, патология ЛОР-орга-нов).

Иммунизации против дифтерии принадлежит решаю­щая роль в борьбе с инфекцией, так как антитоксин, выра­батываемый в организме в ответ на введение анатоксина, служит непреодолимым барьером для токсина и при бо­лезни защищает организм от интоксикации. Схема иммунизации детей предусматривает использование АКДС-вакцинысЗмесдоЗлет, АДС-М-анатоксина — для

ревакцинации в 9 и 16 лет, а в отдельных случаях при противопоказаниях к коклюшному компоненту — и для вакцинации. При современной эпидемической ситуации особую значимость приобрела иммунизация взрослых. Для прививок взрослых используют АДС-М-анатоксин в виде плановой иммунизации каждые 10 лет до 56 лет включительно. Среди взрослых в первую очередь привива­ют лиц из группы повышенного риска заболеваемости: живущих в общежитиях, работников сферы обслуживания, медицинских работников, студентов, преподавателей, весь персонал школ, средних, специальных и высших учебных заведений и работников детских дошкольных учреждений.

Лица, переболевшие дифтерией, также подлежат прививкам: в возрасте до 16 лет ранее не привитые или имеющие только одну прививку уже через 6 мес после бо­лезни получают 0,5 АДС-М-анатоксина, затем через 6— 9 мес — первую ревакцинацию, в последующем ревак­цинации проводят через 6—7 лет. Переболевшие тяжелыми или среднетяжелыми формами дифтерии, привитые в прошлом 2 и более раз, получают в зависимости от возраста 1 раз АКДС, АДС-М или АДС с последующей ревак­цинацией через 6—7 лет. Переболевшие локализованной формой дифтерии, ранее полноценно привитые, не подле­жат дополнительной прививке, а ревакцинацию получают по схеме соответственно возрасту.

За планирование и организацию прививок отвечают главные врачи центральных районных и сельских участко­вых больниц. Перепись детей до 14 лет проводится 2 раза в год (осенью и весной), в детских поликлиниках имеют поименный список детей, подлежащих прививкам. При­вивки взрослым организуют врачи кабинетов инфек­ционных заболеваний по месту жительства или работы. План прививок направляют в СЭС для согласования.

Противопоказания к прививкам могут быть кратковре­менными (их оформляет участковый педиатр в соот­ветствии с наставлением к препарату), постоянными и вре­менными длительными (оформляет комиссия с участием заведующего отделением поликлиники, врача-специ­алиста и участкового врача). При этом составляют заклю­чение и план оздоровительных мероприятий. Данные о привитости населения получают при анализе историй развития детей и карт профилактических прививок. Оптимальным считается охват прививками детей, подле­жащих иммунопрофилактике, 97—98%, при этом не менее 75% детейдо 12 месдолжны получить 3 вакцинации АКДС,

не менее 75% детей до 3 лет должны иметь первую ревакцинацию. В9и 16 лет охват ревакцинациями должен составлять 97—98%.

Для оценки фактической привитости с помощью РПГА параллельно проверяют сыворотки с дифтерийным и стол­бнячным диагностикумами. В проверку включают возраст­ные группы от 3 до 17 лет, при этом наличие не более 10% серонегативных рассматривается как хорошая защищен­ность, при числе серонегативных более 10% необходимо провести серологическое обследование всей возрастной группы и ревакцинацию. Если при проверке установлены высокие показатели столбнячного антитоксина и низкий уровень дифтерийного, то ревакцинацию надо выполнить АД-М-анатоксином. Если обнаружены низкие титры обоих антитоксинов, то ревакцинацию следует провести АДС-М-анатоксином. Обнаружение серонегативных лиц к столбня­ку и наличие у них высокой защищенности к дифтерии рассматривается как следствие невыявленного эпидемиче­ского процесса дифтерии на фоне недостаточной имму­низации (схема 39).

Слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии осу­ществляют путем бактериологического контроля. Сущест­вует 3 группы показаний для бактериологического обследо­вания: диагностические, эпидемические и профилакти­ческие. Обследование с диагностической целью при подозрении на дифтерию больных ринитом, ларингитом, ларинготрахеитом, крупом проводится трехкратно, ежед­невно в течение 3 дней с момента обращения. Больные ангинами с патологическим налетом на миндалинах, с подозрением на паратонзиллит, паратонзиллярный абс­цесс, больные инфекционным мононуклеозом, стенози-рующим ларинготрахеитом обследуются однократно. По эпидемическим показаниям обследование проводится однократно. Обследуемые по этим показаниям континген-ты — лица, бывшие в общении с источником инфекции, и (по решению эпидемиолога) группы повышенного риска заражения. С профилактической целью однократно обсле­дуют детей, впервые поступающих в детские дома, школы-интернаты, специальные учреждения для детей с пора­жением ЦНС, санатории для детей с туберкулезной ин­токсикацией, а также детей и взрослых, поступающих в психоневрологические стационары.

Для раннего выявления дифтерии, помимо немедленно­го бактериологического обследования больных ангинами, необходимо активное наблюдение их в течение 3 дней. Осо-

Схема 39. Специфическая профилактика дифтерии Иммунопрофилактика дифтерии |—Плановые показания

[«-Вакцинация

АКДС — с 3-месячного возраста трехкратно с интервалом в 1,5 мес АДС — с 3-месячного возраста двукратно с интервалом в 1,5 мес АДС-М — с 3-месячного возраста двукратно с интервалом в 1,5 мес L—Ревакцинация

АКДС — через 1,5 — 2 года после законченной вакцинации (дети до 3 лет АДС — через 9 — 12 мес после законченной вакцинации АДС-М — через 6 — 19 мес после законченной вакцинации, в последующем в 9,16, 26, 36, 46, 56 лет

U-Эпидемические Показания: при общении с источником инфекции [—Достигшие срока ревакцинации

АКДС.— дети до 3 лет

АДС-М — дети старше 3 лет.ранее привитые АКДС,

а также привитые ранее АДС, АДС-М

|»-Недостнгшне срока ревакцинации при иммунитете менее 0,03 МЕ/мл

АД-М

АДС-М имеющим низкий противостолбнячный иммунитет U-Неимеющие документа о прививках

АДС-М ^"-Взрослые

АД-М

АДС-МГ имеющим низкий противостолбнячный иммунитет

бого внимания при ангине с налетами на миндалинах тре­буют непривитые дети.

На практике не должен устанавливаться диагноз «ан­гина с сопутствующим носительством токсигенных корине-бактерий дифтерии». Как правило, высев токсигенных бак­терий у больных ангинами дает основание для диагноза «дифтерия». Высев нетоксигенных коринебактерий при типичной клинической картине не является основанием для отмены диагноза, а расценивается как сопутствующее носительство, а при сомнительной клинической картине дает основание для отмены диагноза. Ретроспективно диаг­ноз дифтерии устанавливают у лиц, перенесших ангину с последующими характерными для дифтерии ослож­нениями (миокардит, токсический нефроз, парез мягкого неба, полирадикулоневрит). Один раз в год при формировании детских организованных коллективов про­водится осмотр всех детей врачом-отоларинголом и после­дующее лечение при выявлении патологических процессов.

При организации противоэпидемических мероприятий по ликвидации очага дифтерии главные врачи лечебно-профилактических учреждений выделяют дополнительный медицинский персонал для обходов по выявлению больных, взятию проб крови для РПГА, активной иммунизации. Вы­деляются койки для провизорной госпитализации больных ангинами и носителей, дополнительный транспорт. Основ­ная задача противоэпидемических мероприятий — своев­ременное выявление больных и подозрительных на дифтерию, носителей токсигенных коринебактерий, лиц с патологией ЛОР-органов и незащищенных от дифтерии.

Больных дифтерией или при подозрении на дифтерию госпитализируют немедленно. Провизорной госпитали­зации подлежат больные ангиной с наложениями или кру­пом из очага дифтерии. В инфекционное отделение госпитализируют носителей токсигенных коринебактерий. Врач, установивший диагноз, немедленно отправляет экс­тренное извещение в СЭС. В этот же день эпидемиолог начинает в очаге эпидемиологическое обследование, зада­чей которого является выявление источника инфекции, определение границ очага, организация в нем противо­эпидемической работы. Бактериологическое обследование общавшихся с больным лиц проводят однократно, одномо­ментно. Мазки из носа и с миндалин, взятые сухим стерильным тампоном натощак или через 2 ч после еды, немедленно отправляют в лабораторию. Через 24 ч при необходимости может быть выдан предварительный ответ на обнаружение коринебактерий дифтерии. Через 48 ч — ответо наличии токсигенных коринебактерий, через 72 ч — также может быть дано подтвержение о токсигенных коринебактериях. Через 96 ч лаборатория выдает ответ о биохимических свойствах токсигенных и нетоксигенных культур. Медицинское наблюдение продолжают 7 дней, одновременно — осмотр отоларингологом. Содержание последующей работы определяется результатами обследо­ваний. Выявленных больных и носителей токсигенных бак­терий госпитализируют. Только в некоторых случаях в школах-интернатах и детских домах с численностью детей не более 300 при условии полностью привитого коллектива и обнаружении более 10% носителей токсигенных корине­бактерий разрешается оставить носителей в коллективе при постоянном медицинском наблюдении и бактериологичес­ком обследовании.

Носителей нетоксигенных коринебактерий дифтерии не лечат антибиотиками и не госпитализируют, для них

Схема 40 Работа 6 эпидемическом очаге дифтерии Направленность и содержание противоэпидемических мероприятий -•-Источники инфекции --Больной

госпитализация обязательна

■—Бактериовыделитель токсигенных корииебактерий госпитализация обязательна

как исключение, прн длительном носительстве можно оставить в привитом коллективе

»-Л1еханизм передачи.езинфекцня

текущая: проводится населением

заключительная: проводится дезинфекционной службой

•-Лица, общавшиеся с источником инфекции

медицинское наблюдение 7 дней

термометрия 2 раза в день

бактериологическое исследование слизи из ротоглотки и носа

разобщение с коллективом детей и взрослых из дошкольных

и школьных учреждений на время бактериологического исследования

специфическая иммунопрофилактика (см. схему 39)

обязательна консультация отоларинголога, выявление и лечение патологических процессов в носоглотке.

Важным разделом противоэпидемической работы в оча­ге является создание противодифтерийного иммунитета у контактных лиц, т. е. прививки по эпидемическим пока­заниям. Для этого АДС-М- или АД-М-анатоксин вводится однократно в дозе 0,5 мл всем детям, у которых наступил срок ревакцинации, а также детям и взрослым, не полу­чавшим ранее прививок и не имеющим противопоказаний. Остальным контактировавшим для выявления неиммун­ных проводят РПГА и при уровне антитоксина менее 0,03 МЕ/мл им немедленно вводят АДС-М или АД-М (схема 40).

КОРЬ

Основные вопросы темы

1. Эпидемический процесс кори в условиях вакцино-
профилактики.

2. Источник возбудителей инфекции, длительность за­
разного периода у больных.

3. Особенности механизма передачи возбудителей кори.

4. Плановая вакцинопрофилактика кори, препарат,
показания к применению.

5. Экстренная иммунопрофилактика кори.

6. Противоэпидемическая работа при выявлении боль­
ного корью.

Эпидемиологический надзор за коревой инфекцией предусматривает изучение динамики заболеваемости и иммунологической структуры населения, выявление наиболее поражаемых групп населения, планирование и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению распространения инфек­ции, прогнозирование дальнейшего развития эпидемичес­кого процесса.

В эпидемиологической характеристике кори, как и других болезней, «управляемых средствами иммуно­профилактики», выделяют допрививочный период и период массовой вакцинопрофилактики.

Живая коревая вакцина, введенная в календарь приви­вок детей в нашей стране в 1968 г., является основным средством предупреждения болезни. В последовавшие за­тем годы заболеваемость корью и возрастной состав бо­левших находились в прямой зависимости от удельного веса иммунных лиц за счет поствакцинального иммунитета.

Возбудитель кори — вирус семейства парамиксо-вирусов, отличается большой неустойчивостью во внешней среде и высокочувствителен к высыханию и к дезин­фицирующим веществам.

Источником инфекции является только больной корью с достаточно точно очерченным заразным периодом: пос­ледний день инкубации, продрома, период высыпания до 5-го дня. При осложнениях, которыми может сопровож­даться болезнь, возможно удлинение заразного периода до 10-го дня от появления сыпи. Знание срока начала и окон­чания заразного периода у больного имеет исключительное значениедля выявления заразившихся лиц из числа общав­шихся с больным и определения границ эпидемического очага. Поэтому при выявлении больного и отправления экс­тренного извещения о нем в СЭС следует указать дату появ­ления сыпи.

Инкубационный период кори продолжается 9— 17 дней, а при введении иммуноглобулина этот срок может удлиняться до 21 дня. Наступающий затем продромальный период (3—4 дня) характеризуется катаральными явле­ниями в верхних дыхательных путях, конъюнктивитом,

температурной реакцией. Неопределенность этих призна­ков затрудняет диагностику. И только поражения слизистой рта — пятна Филатова — Коплика — имеют су­щественное диагностическое значение. Заразительность больного продолжается в период высыпания до 5-го дня, пока лицо, туловище и конечности больного покрываются сыпью. В типичных случаях диагноз кори основывается на клинических и эпидемиологических данных и не вызывает больших трудностей. Но прирезком снижении заболеваний в условиях массовой вакцинопрофилактики диагностика затруднена из-за большой частоты заболеваний, сопровож­дающихся экзантемой, легкого течения болезни у ранее привитых. Поэтому для подтверждения диагноза необ­ходимо использовать серологические пробы. Доказатель­ным для диагноза «корь» считают четырехкратное возра­стание титра противокоревых антител в парных сыворотках при взятии крови на 2—3-й день появления сыпи и 14-й день (для РТГА) или 21-й день (для РПГА).

Вирус кори, находясь в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и в носоглоточной слизи, выделяется из организма при кашле, чиханье, разговоре и даже дыхании. Вирус крайне нестоек, поэтому распространение его происходит только воздушно-капельным путем, на рассто­янии около 2 м или несколько больше в пределах закрытого помещения. Высокая чувствительность восприимчивых к кори людей при легком воздушно-капельном пути передачи приводит к заражению даже при кратковременности общения с больным.

Изоляция больного, находящегося в заразном периоде, обязательна. В зависимости от тяжести течения, санитар-но-бытовых условий, наличия восприимчивых лиц больной может быть оставлен дома (с подробными рекомендациями об уходе, мерах защиты окружающих и т. д.) или госпитализирован в стационар.

Нестойкость вируса делает ненужной дезинфекцию, по­этому в очаге достаточно проветривания и обычной уборки.

Врач-эпидемиолог, проводя эпидемиологическое обсле­дование очага при выявлении первого больного корью, с предельной тщательностью обязан определить границы очага и выявить восприимчивых лиц, которые нуждаются в защите. Инкубация кори достаточно продолжительна, поэтому возможны ситуации, когда общавшийся с больным восприимчивый человек может оказаться в каком-либо стационаре по поводу другого заболевания. В этом случае только своевременная информация эпидемиолога может

Схема 41 Работа в эпидемическом очаге кори Направленность и содержание противоэпидемических мероприятии —Источник инфекции

L—Больной

госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям —Механизм передачи

проветривание влажная уборка

—Лица, общавшиеся с источником инфекции -Дети, привитые живой коревой вакциной

медицинское наблюдение 17 дней термометрия 2 раза в день не разобщать с коллективом

—Дети, иепривитые живой коревой вакциной

—Вакцинация лиц, не имеющих противопоказаний

медицинское наблюдение 17 дней

термометрия 2 раза в день

разобщение с коллективом с 8-го по 17-й день контакта

—Введение иммуноглобулина имеющим противопоказания к вакцинации

медицинское наблюдение 21 день

термометрия 2 раза в день

разобщение с коллективом с 8-го по 21 -й день контакта

—Переболевшие корью не наблюдают

предотвратить это заболевание, неожиданное для врача стационара, и дальнейшее распространение кори.

Наиболее высока вероятность заболевания корью лиц, ранее не болевших и не привитых живой коревой вакциной (ЖКВ). При отсутствии противопоказаний этим лицам проводится вакцинация ЖКВ, она выполняется экстренно в течение первых трех дней после выявления больного. При наличии противопоказаний к вакцинации всем ранее не привитым, включая детей до 1 года, вводят донорский иммуноглобулин (схема 41).

При появлении заболевания корью в родильном доме необходимы экстренные меры. Не позже 2-го дня от появ­ления сыпи у первой заболевшей у всех рожениц и родильниц, общавшихся с ней, проводят серологическое обследование. Дети, рожденные от серонегативных мате­рей, подлежат экстренной иммуноглобулинопрофилак-тике. В последующем в возрасте 8 мес эти дети получают вакцинацию ЖКВ. Эта прививка выполняется после треть-

С х е м а 42 Специфическая профилактика кори Иммунопрофилактика кори -—Плановые показания

—Вакцинация живой коревой вакциной

дети с 12 го месяца жизни

дети, родившиеся от привитых матерей — в 8 мес

и повторно — через 6 — 10 мес

-—Ревакцинация живой коревой вакциной

дети серойегативиые по РТГА —Эпидемические показания при общении с источником инфекции —Живая-коревая вакцина

дети старше 12 мес, ранее не болевшие, иепривитые и не имеющие противопоказаний к вакцине

•-Иммуноглобулин

детн 3 — 12 мес

лети старше 12 мес, ранее не болевшие, непривитые

и имеющие противопоказания к вакцине

его введения АКДС вакцины. В последующем, через 6— 10 мес ЖКВ должна быть введена повторно.

В очагах кори при наличии восприимчивых наблюдение устанавливается на 17 (или21) дней; в этот период в детские коллективы принимают только ранее переболевших и привитых ЖКВ.

Детей, переболевших корью, принимают в коллектив после полного клинического выздоровления, но не ранее 10-го дня от начала болезни.

Плановая вакцинопрофилактика живой коревой вак­циной (ЖКВ) выполняется однократно в возрасте 12 мес с последующей ревакцинацией детей, серонегативных по РТГА. Учитывая высокую термолабильность ЖКВ, ее хра­нение и транспортировка должны быть тщательно орга­низованы, соблюдение «холодовой цепи» предусматривает перевозку в термосах, хранение в холодильнике, немедлен­ное введение разведенной вакцины (схема 42).

коклюш

Основные вопросы темы

1. Эпидемический процесс коклюша в период массовой
иммунопрофилактики.

2. Возрастной состав больных коклюшем, заболевае­
мость детей до 1 года и взрослых.

3. Паракоклюш и его роль в эпидемическом процессе.

4. Противоэпидемическая работа в очаге.

Возбудитель коклюша — Bordetella pertussis. Это бак­терии, малоустойчивые в окружающей среде. Циркули­рующие в последние годы возбудители различаются по на­бору типовых антигенов: 1, 2, 3; 1, 2 и 1,3. Соотношение этих типов коклюшных бактерий в разные годы и на различных территориях неодинаково. Наиболее вирулент­ным является вариант 1,2. Коклюшные бактерии при развитии инфекционного процесса у больного и при сохра­нении их на питательных средах претерпевают фазовые изменения вирулентности. Наиболее вирулентная I фаза бактерий выделяется в начале болезни, в последующем у II, а затем у III и IV фазы постепенно изменяются морфоло­гические признаки, снижается вирулентность, что, видимо, и объясняет уменьшение опасности больного как источника инфекции к концу болезни.

Сходное с коклюшем заболевание — паракоклюш — вызывает Bordetella parapertussis. Оба возбудителя имеют общие родовые антигены, что приводит после инфекции к формированию частичного перекрестного иммунитета, не дающего, однако, полной защиты от заболевания.

Источником инфекции является больной. Он наиболее опасен в начале заболевания, при катаральном кашле, ког­да возбудители интенсивно размножаются на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и легко рассеиваются при кашле. В большинстве случаев заразный период за­канчивается раньше, чем прекращается судорожный ка­шель. Поэтому изолируют больного только на 25 дней. Больные легкими и стертыми формами коклюша своевре­менно не распознаются, они представляют большую опас­ность в детских коллективах. Что же касается больных тя­желыми формами, то их опасность для окружающих может быть более длительной. Бактерионосительство коклюшных бактерий возможно, обычно оно непродолжительно и не игра­ет существенной роли в распространении возбудителей.

Передача возбудителей происходит воздушно-капель­ным путем, они выделяются при кашле и в капельках слизи распространяются на 1,5—2 м от источника инфекции. Кок­люшные микробы очень нестойки в окружающей среде, бы­стро погибают при высыхании, поэтому игрушки, посуда, носовые платки не представляют опасности как факторы передачи. По этой же причине в очаге коклюша не проводят дезинфекции.

Восприимчивость к коклюшу довольно высока. Им мо­гут заболевать дети с первых дней жизни, не получившие трансплацентарно материнского иммунитета. В возрасте до 1 года коклюш протекает тяжело, нередко с ослож­нениями. У детей старше 1 года выраженность клинических проявлений болезни во многом определяется полнотой и качеством проведенных им противококлюшных прививок (АКДС-вакциной). На протяжении ряда лет при массовой иммунизации преобладают нетяжелые и стертые формы коклюша. Взрослые также могут болеть коклюшем. На основании тщательно выполненных бактериологических, серологических и клинических наблюдений в очагах уста­новлено, что 20—30% взрослых, общавшихся с больным в семье, заболевают коклюшем. Установление диагноза у взрослых обычно неполно, затруднено и запаздывает. Не­редко ставится диагноз «бронхит». Поэтому придлительном кашле у взрослого пациента необходимо выяснить эпиде­миологический анамнез, расспросить о кашляющих детях в семье.

Изредка возможны повторные заболевания коклюшем. Но в каждом подобном случае необходимо с помощью бак­териологических или серологических исследований исключить паракоклюш.

Коклюшная палочка — медленно растущая на специ­альной питательной среде. Мелкие колонии микробов ста­новятся видимыми через 3 дня, бактериологический диаг­ноз ставится по виду колоний, морфологии микроба в окра­шенном препарате и реакции агглютинации с сывороткой (схема 43).

Эпидемиологический надзор за коклюшем имеет целью снижение заболеваемости, возможное благодаря массовой иммунизации. Вакцинопрофилактика коклюша оказалась высокоэффективной в первые годы применения — 1960—1965 гг. В последующем выяснилось ограниченное воздействие ее на эпидемический процесс: сохранились периодические подъемы заболеваемости и сезонная нерав­номерность. Вместе с тем отмечено снижение заболевае­мости, уменьшение числа болеющих при вспышках в до­школьных детских учреждениях, преобладание легких и стертых форм болезни. В настоящее время основной зада­чей работы педиатров является организация и контроль за вакцинопрофилактикой, обоснованность отводов от иммунизации АКДС. Задача изготовителей вакцины — снижение реактогенности коклюшного компонента АКДС.

Схема 43. Работа в эпидемическом очаге коклюша Направленность и содержание противоэпидемических мероприятий —Источники инфекции [—Больной

госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям 1—Бактериовыделитель

изоляция дома до получения отрицательного результата бактериологического исследования

[—Механизм передачи

проветривание влажная уборка

U—Лица, общавшиеся с источником инфекции [—Дети до 7 лет

I—Неболевшие коклюшем

медицинское наблюдение 14 дней при госпитализации больного и 25 — при оставлении больного дома

бактериологическое обследование кашляющих разобщение* коллективом на время наблюдения иммуноглобулинопрофилактика детям до 1 года'

Переболевшие коклюшем

не наблюдают |—Дети старше 7 лет

(—■Неболевшие коклюшем

медицинское наблюдение 14 (25) дней бактериологическое обследование кашляющих не разобщать с коллективом

I—-Переболевшие коклюшем

не наблюдают L—Взрослые

однократное бактериологическое обследование кашляющих

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Основные вопросы темы

1. Проявления эпидемического процесса менингокок-
ковой инфекции (МГ).

2. Сравнительная характеристика разных источников
возбудителей инфекции.

3. Механизм передачи МГ инфекции и его отражение в
распространении заболеваний.

4. Возрастной состав больных и носителей менингокок­
ков.

5. Противоэпидемическая работа при выявлении боль­
ных и носителей.

6. Специфическая иммунопрофилактика М Г инфекции —
показания плановые и экстренные.

Возбудители менингококковой инфекции — дипло­кокки рода нейссериа. Менингококки исключительно тре­бовательны к условиям выращивания на искусственных питательных средах — к составу сред и температурному режиму (36—37°С). Эта требовательность сочетается с ма­лой устойчивостью микробов к факторам окружающей сре­ды, они быстро погибают на свету, при низкой температуре, недостаточной влажности. Менингококки очень чувствитель­ны к дезинфектантам (0,5—1 % раствор хлорамина и др.).

В виде N. meningitidis различают несколько серогрупп (А, В, С, X, Y, Z, 29E, 135W).

Менингококки серогруппы А имеют более высокую вирулентность, это дало основание считать их «эпиде­мическими», ответственными за эпидемические подъемы заболеваемости. Серогруппы В, С и др., как правило, свя­зывают со спорадической заболеваемостью.

Источниками инфекции являются зараженные люди. Степень и длительность опасности разных источников зависит от самого факта нахождения микробов в ротоглотке и длительности этого состояния. Различают три группы источников инфекции: больные генерализованными фор­мами (ГФМИ) (примерно 1 % от числа инфицированных); больные острым менингококковым назофарингитом (10— 20% от общего числа инфицированных лиц); «здоровые» носители. Больные ГФМИ наиболее опасны как источники инфекции в продромальном периоде, т. е. в течение 4— 6 дней. У больных менингококковым назофарингитом за­разный период продолжается около 2 нед. «Здоровые» носители опасны в течение 2—3 нед, и только у 2—3 % лиц носительство продолжается 6 и более недель. Эпидемио­логическая значимость разных источников инфекции не­одинакова. Так, в продромальном периоде больные ГФМИ, имеющие катаральные изменения в носоглотке, но не диаг­ностированные, остаются активными и опасными для окру­жающих. Ввиду редкости реконвалесцентного носительст-ва переболевшие выписываются из стационара после

клинического выздоровления без бактериологического кон­троля. Больные назофарингитами и «здоровые» носители менингочокков, т. е. с наиболее трудно выявляемыми фор­мами инфекционного процесса, в большой степени способ­ствуют инфицированию окружающих лиц, поддерживая непрерывность эпидемического процесса. При этом боль­ные назофарингитами, сопровождающимися кашлем и чиханьем, выделяют значительно большее число воз­будителей. Но многочисленная группа «здоровых» носите­лей симптомов болезни имеет широкий круг общения, что приводит к передаче возбудителей.

Передача менингококков происходит капельным пу­тем. Выделяясь в окружающую среду при кашле, чиханье и разговоре, менингококки попадают на слизистую оболочку носоглотки окружающих восприимчивых лиц. По срав­нению с другими инфекциями, возбудители которых пере­даются тоже капельным путем, применительно к менинго-кокковой инфекции отмечают «вялый» механизм передачи. Это своеобразие зависит от двух обстоятельств: сравнитель­но крупных частиц аэрозоля, в которых выделяются воз­будители от источников, и от быстрой гибели менингокок­ков вне организма. Поэтому для реализации механизма передачи требуется «близость» (0,5 м) и определенная экс­позиция, т. е. длительность общения с источником инфек­ции. В эпидемиологических наблюдениях не отмечено за­ражений при мимолетном общении восприимчивых с источниками инфекции, но влияние длительности и бли­зости общения на частоту инфицирования отчетливо выяв­лено в появлении «гнездных» заболеваний в спальных ком­натах и столовых, в круглосуточных группах дошкольных детских учреждений и коллективах учащихся и военнослу­жащих в казармах. Нарушение санитарно-гигиенического режима, переуплотнение, повышенная влажность воздуха в помещении неизменно приводят к распространению воз­будителей и возникновению групповых заболеваний ме-нингококковой инфекцией.

Восприимчивость к менингококковой инфекции, т. е. способность к заражению, реализуется в различных по про­явлению клинических формах. Выраженная клиническая картина болезни развивается у немногих инфицированных лиц, что, возможно, связано с недостаточным иммунологи­ческим ответом организма на внедрение возбудителей. В качестве основной формы инфекционного процесса выяв­ляются менингококковые назофарингиты и носительство. Заболевания регистрируют во всех возрастах, а преимуще-

ственное поражение младших возрастных групп объяснимо отсутствием у них специфического иммунитета. Ин­тенсивное общение жителей в городах ведет к форми­рованию иммунитета после первого же инфицирования, происходящего в детских коллекторах. Жители сельских районов нередко остаются неинфицированными длитель­ный срок и заболевают при заражении, оказавшись в боль­ших коллективах (заболеваемость новобранцев). Таким образом, социально-бытовые факторы во многом оказыва­ются ответственными за возрастную структуру заболевае­мости.

Эпидемический процесс менингококковой инфекции имеет своеобразные черты, несколько отличные от типич­ных проявлений процесса инфекций дыхательных путей. Периодические подъемы заболеваемости регистрируются реже, чем при других инфекциях с капельным механизмом передачи, интервал составляет 10 и более лет.

Длительный межэпидемический периоде 40—50-егоды обусловил накопление большого числа неиммунных лиц, что привело к напряженной эпидемической ситуации начиная с конца 60-х годов. В период эпидемического не­благополучия в стране были зарегистрированы пики забо­леваемости в 1972 и 1984 г., что отразило развитие эпиде­мического процесса на европейской (западной) и восточной территории страны. В последние годы наметилась тен­денция к снижению заболеваемости и появились признаки наступающего межэпидемического периода (рис. 9).

Сезонные подъемы заболеваемости и носичельства регистрируются в зимне-весенний период (февраль-май), т. е. позже, чем при других инфекциях дыхательных путей. Это явление объясняют как «вялым» механизмом передачи, так и социальными факторами, т. е. изменениями условий общения людей в холодное время года и снижением резистен-тности организма в конце зимы и весной (схема 44).

Эпидемиологический надзор за менингококковой инфекцией включает анализ заболеваемости и леталь­ности, клинических проявлений и факторов, способству­ющих распространению инфекции (носительство менинго­кокков, иммунологическая структура населения, биоло­гические свойства возбудителя, социальные и природные факторы), и оценку эффективности проводимых меропри­ятии.

Противоэпидемическая работа начинается с подачи экстренного извещения СЭС о всех случаях генералпз дан­ной менингококковой инфекции и бактериологически под-

1970 1972

Рис.9. Заболеваемость менингококковой инфекцией в СССР (по Н. П. Де­вяткиной и др., 1989).

Схема 44. Эпидемиологическая характеристика мениигококковои инфекции Проявления эпидемического процесса

[-•-Предвестники подъема заболеваемости

рост заболеваемости среди подростков и взрослых

множественные генерализованные формы менингококковой инфекции

в организованных коллективах: юношеских, круглосуточных группах

дошкольных детских учреждений

рост иосительства менингококков, ответственных за эпидемический подъем

преимущественное выделение из крови, спинномозговой жидкости

менингококков ведущей серогрушш

(-«•Эпидемический подъем заболеваемости

очаги с четкими границами: семья, школа, дошкольное детское учреждение очаги с трудно определяемыми границами: училища, предприятия вспышки в организованных коллективах детей, подростков

— — Условия формирования

наличие сезонного подъема

первые недели формирования коллектива

переуплотнение

высокая влажность

нарушения санитарно-гигиенического режима

•—Предвестники спада заболеваемости

снижение заболеваемости взрослых, подростков, детей

рост удельного веса больных до 2 лет

отсутствие очагов с множественными генерализованными формами

менингококковой инфекции

уменьшение этиологической роли менингококков, ответственных

за эпидемический подъем

увеличение других, в том числе редких, серогрупп менингококков

Схема 45. Работа в эпидемическом очаге менингококковой инфекции Направленность и содержание противоэпидемических мероприятий ^-Источники инфекции I—Больной

генерализованная форма: госпитализация обязательна иазофарингит: госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям -Бактериовыделитель

в дошкольных, школьных коллективах: изоляция, лечение в коллективах взрослых: лечение

при длительном иосительстве (свыше 1 мес) и отсутствии воспалительных изменений — допускать в коллектив

[—Механизм передач

проветривание влажная уборка УФ-облучеиие разуплотнение

L-Лица, общавшиеся с источником инфекции

i

медицинское наблюдение 10 дней термометрия 2 раза в день осмотр отоларингологом однократное бактериологическое исследование экстренная специфическая профилактика

!

иммуноглобулин менингококковая вакцина

твержденных назофарингитах. Госпитализируют всех больных ГФМИ, а больных назофарингитами в части слу­чаев разрешается лечить и наблюдать дома. Основания для этого — легкое течение болезни, отсутствие дома детей дошкольного возраста и лиц, работающих в дошкольных детских учреждениях (схема 45).

Врач-эпидемиолог определяет границы очага, выявляет всех общавшихся с больным. Наблюдение и обследование их необходимо для раннего выявления больных назо-фариигитами и носителей. При наблюдении в течение 10 дней общавшимся с больным проводят термометрию. Особое внимание уделяют лицам с хроническими вос­палительными явлениями в носоглотке и имеющим неяс­ные ^аллергические» высытния на коже. Больных с пато­логическими изменениями в посопим ке изолируют, а при высыпаниях на коже госпитализируют для исключения менингококкемии. В детских дошкольных учреждениях, домах ребенка, школах-интернатах, детских санаториях в

8 3ак. 398

Схема 46 Профилактикаменингококковойинфекции химической полисахаридной вакциной

Показания и прививаемые контингенты —Профилактические показания

—Заболеваемость более 2,0 на 100 000 населения

дети 1 — 7 лет

учащиеся первых курсов вузов, СПТУ, техникумов

приезжие, временные рабочие, живущие в общежитии

дети, принимаемые в детские дома

учащиеся первых классов школ-интернатов

-—Заболеваемость более 20,0 на 100 000 населения все население в возрасте до 20 лет

—Экстренные показания: в очаге в 1 — 5-й дни после выявления первого больного генерализованной формой

—В городе

контактные в семье, квартире, детском учреждении, классе,

спальне общежития

дети за неделю до поступления в коллектив-очаг

все учащиеся первых курсов

учащиеся старших курсов при контакте в группе, общежитии

1—в селе

дети-дошкольники

школьники

учащиеся СПТУ

все контактировавшие с больным при отсутствии заболеваний

в селе в течение 3 лет

течение 10 дней после изоляции последнего больного запре­щают переводы детей и персонала в другие группы или классы, прием временно отсутствовавших и новых детей. Бактериологическое обследование общавшихся с больным детей и всего обслуживающего персонала в детских до­школьных учреждениях проводят не менее 2 раз. В осталь­ных случаях однократно обследуют учеников и преподава­телей класса, где выявлен больной, в школах-интернатах (с круглосуточным пребыванием детей) учеников, об­щавшихся с больным в классе и спальной комнате; препо­давателей и воспитателей классов; в ПТУ, спецучилищах и вузах — на первом курсе всех студентов и преподавателей курса, на старших курсах — общавшихся с больным в ком­нате общежития и учебной группе. В других организован­ных коллективах обследуют лиц, живущих в общежитиях; в семьях и квартирах — всех общавшихся с больным.

Заключительную дезинфекцию в очаге не проводят, так как менингококки быстро погибают во внешней среде. В

очагах, где ведется наблюдение за общавшимися с больным, необходимо частое проветривание, облучение бактери­цидными лампами, ежедневная влажная уборка, макси­мальное разуплотнение в спальных и учебных комнатах.

В период сезонного подъема заболеваемости запрещает­ся скопление детей на различных зрелищных меро­приятиях, удлиняются интервалы между сеансами в кино­театрах. Необходима разъяснительная работа среди насе­ления о раннем обращении к врачу при первых признаках болезни.

Специфическую профилактику проводят менингокок­ковой вакциной, содержащей антигены менингококков А и С, малореактогенной и безвредной. Она вызывает нара­стание антител и защиту от болезни с 5-го дня после одно­кратного введения, а через 2 нед иммунитет достигает максимального уровня. Ревакцинация при наличии пока­заний проводится 1 раз в 3 года. При иммунизации с профилактической целью вакцину вводят не раньше чем через 2 мес после введения других ва кцин, а при экстренной профилактике в эпидемических очагах — независимо от срока выполнения других прививок (схема 46).

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

Основные вопросы темы

1. Источник возбудителей инфекции, длительность за­
разного периода у больных.

2. Проявления эпидемического процесса.

3. Противоэпидемическая работа в очаге.

Возбудитель эпидемического паротита — вирус семей­ства парамиксовирусов, малоустойчив в окружающей среде.

Источник эпидемического паротита — больной чело­век в типичной или стертой атипичной, а также инаппаран-тной форме болезни. Вирусы проникают в организм через слизистые оболочки рта, носа и глотки. После вирусемии они накапливаются в околоушной железе, откуда со слюной выделяются в окружающую среду. Наиболее опасны боль­ные атипичными легкими формами, которые, оставаясь неднагностированными, или с диагнозом «лимфаденит» мо­гут быть приняты в детские дошкольные учреждения или оказаться в коллективе подростков в общежитиях или среди военнослужащих в казармах и на кораблях. Опасность

8*

больного для окружающих проявляется уже в конце инку­бации, затем она продолжается до 9-го дня клинических проявлений, что определяет срок изоляции больного.

Механизм передачи возбудителей — воздушно-ка­пельный, в ближайшем окружении больного. Вирус несто­ек, он быстро погибает в окружающей среде при действии ультрафиолетовых лучей, высушивания, других физи­ческих и химических факторов. Поэтому дезинфекцию в очагах не проводят. Для устранения путей передачи доста­точно проветривания и обычной влажной уборки. Однако свежезагрязненные с невысохшей слюной игрушки, посуда, сигареты могут быть причиной заражения паротитом.

Восприимчивость к эпидемическому паротиту имеется во всех возрастах. Но учитываемая заболеваемость включа­ет обычно только легко диагностируемые типичные формы. Часто упускаются бессимптомные или протекающие без выраженного поражения околоушной слюнной железы слу­чаи. Эпидемическим паротитом чаще болеют дети 5— 15 лет. У взрослых тоже возможны заболевания, а в неиммунных коллективах могут быть даже вспышки эпидемического паротита. Особенно это касается кол­лективов военнослужащих.

Эпидемический процесс болезни характеризуется при­знаками, типичными для инфекций дыхательных путей: периодические подъемы заболеваемости наступают обычно с интервалом 7—8 лет, что объясняют накоплением неиммунных контингентов. Сезонные подъемы приходятся на осенне-зимнее время, т. е. период скученности детей и подростков в закрытых помещениях. Вспышки охватывают лиц, находящихся в пределах квартиры, класса, группы детского учреждения, общежития, казармы. Вспышки эпидемического паротита из-за большой продолжитель­ности инкубации оказываются длительными. Нередко источники инфекции в таких вспышках остаются невыяв-ленными, что указывает на занос инфекции больными атипичными легчайшими формами и, возможно, носите­лями.

Эпидемиологический надзор имеет целью снижение заболеваемости путем создания специфического имму­нитета у детей за счет прививки живой паротитной вак­циной. Вакцинация проводится однократно в возрасте 15 мес при отсутствии противопоказаний. Массовая имму­низация, как свидетельствуют эпидемиологические наблю­дения, приводит к снижению заболеваемости, впервуюоче-редь у детей прививаемых возрастов.

Противоэпидемическая работа в очаге начинается с изол5 ции больных. Как правило, их лечат дома. Госпи­тализируют больных при тяжелых формах болезни или по эпидемическим показаниям (из школ-интернатов, обще­житий). Заключительная дезинфекция в помещениях, где находился больной, не проводится. Достаточным является поддержание обычного санитарно-гигиенического режима с регулярным проветриванием и влажной уборкой. При на­блюдении за общавшимися с больным особое внимание уде­ляют детям до 1 года, а среди остальных — непривитым детям до 10 лет. Учитывая большую продолжительность инкубации и заразительность только в последние дни этого периода, лица, общавшиеся с больным, могут посещать детские коллективы в первые 10 дней их инкубации.

При отсутствии противопоказаний к вакцинации ранее непривитым детям для защиты от болезни следует ввести живую паротитную вакцину. При наблюдении за общав­шимися с больным следует иметь в виду, что, помимо типичного для этой болезни увеличения околоушной слюн­ной железы, может быть поражение подчелюстных и подъ­язычных желез, у взрослых — орхиты, оофориты, маститы, в редких случаях — панкреатиты, менингиты (схема 47).

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 3831 | Нарушение авторских прав