АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Задачи, стоящие перед психиатрами, принципиально такие же, как и у врачей других специальностей, однако методы и способы их решения имеют свои особенности и трудности теоретического и клинического характера. К ним относятся следующие вопросы: разграничение психической нормы и психической патологии; структура психических функций- в норме и при патологии; локализация психических функций и психопатологической симптоматики; соотношение психопатологического, патофизиологического и патологоанатомического в структуре психического расстройства; взаимодействие психических функций в норме и при патологии; роль эндогенных и экзогенных факторов, определяющих принципы нозологической типичности психопатологической симптоматики (синдромов) и болезни в целом, а также принципов классификации психических заболеваний; патоморфоз клинической картины психических заболеваний и его причины.
ПРОБЛЕМА РАЗГРАНИЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
Что считать проявлениями нормы или патологического срыва в экстремальных условиях и стрессовых жизненных ситуациях, проявлениями адаптации, аномального развития, полома и компенсация, социально-психической реадаптации на новом уровне и психического дефекта? Клиницист-психиатр должен постоянно анализировать структуру психопатологической симптоматики для выявления не только симпто-
26 27
мов болезни, но и искаженных ею черт личности и, исходя из этого, определять тактику терапии и социально-трудовой реабилитации.
Решение вопроса о разграничении психической нормы и патологии связано с многообразием психических проявлений у одного и того же человека в различных условиях жизни, у разных людей в одинаковых условиях.
Говоря о норме каких-то явлений, обычно имеют в виду то, что, с общепринятой точки зрения, соответствует определенным стандартам и требованиям (нормативам). Существуют понятия нормы физиологических отправлений и реакций, констант жизнедеятельности организма, психического функционирования, производственной активности, нравственных установок. Эти нормы — результат усреднения индивидуальных функций и проявлений, укладывающихся в определенный диапазон, позволяющий, как принято говорить, индивиду нормально приспосабливаться (существовать) в обычных и меняющихся жизненных условиях. Их оценка и значение зависят от биологических и социальных требований.
В биологии и медицине нормой считается такое состояние организма, показатели жизненных проявлений которого укладываются в рамки значений статистического усреднения аналогичных показателей, полученных от максимально возможного множества индивидов, «нормально» приспособленных к актуальной среде обитания. Важнейшим условием нормального состояния организма является соответствие его функционирования требованиям среды, способность активного и продуктивного взаимодействия. Значение этого требования видно из исследований А. М. Вихерта и соавторов (1981), показавших, что уровень содержания холестерина и других липопротеидов в сыворотке крови у коренных и некоренных жителей различных климатических зон неодинаковый и в то же время имеет разное значение в отношении атеросклероза: для одних он представляется нормальным, для других—патологическим. А. А. Корольков и В. П. Петленко (1977, 1981) указывали, что определение нормы по среднестатистическим показателям недостаточно, что болезнь — это выход за оптимальные пределы нормы, связанный с изменениями оптимальной меры компенсаторно-приспособительной саморегуляции организма или с экстремальностью внешних воздействий.
На диалектическое единство нормы и патологии, на компенсаторно-приспособительный механизм патологических процессов (в других, в отличие от нормы, условиях существования) с точки зрения общей патологии указывали И. В. Давыдовский (1962), П. Н. Веселкин (1976), Д. С. Саркисов (1982), А. Д. Адо (1985), С. Б. Семичов (1987). Например, П. Н. Веселкин обращал внимание на наличие связи между здоровьем и болезнью, на отсутствие четкой границы между ними и качественное ее отличие от здоровья.
Наряду с понятиями «норма» и «патология» используют также (нередко как синонимы) понятия «здоровье» и «болезнь». По нашему мнению, каждое из них имеет свое определенное содержание. Из ранее
28 изложенного видно, что понятие «норма» («нормальный») базируется на совокупности общепринятых показателей (нормативов) структуры и функции организма, центральной нервной системы и осуществляемых на этой основе психических процессов и поступков. Установление нормы предусматривает использование измерительного аппарата (морфометрии, различных физиологических и психометрических методик и даже законодательных актов, регулирующих социальные отношения людей) и наличие эталонных нормативов. Понятие «здоровье» («здоровый») предполагает наличие «нормы», в какой-то мере совпадает о ней, но оно шире, так как может включать и определенные отклонения некоторых показателей от нормы (при условии наличия принятой степени функциональной адаптированности к окружающей природной и социальной среде), то есть оно представляет собой континуум «идеальное здоровье — практическое здоровье». «Болезнь» — понятие, несомненно, более узкое, чем понятие «патология». Первое предполагает обязательное наличие в организме активного болезненного процесса с возможной динамикой к выздоровлению или дефекту (это патологические реакции и патологические процессы), а второе—не только болезнь, но и различные патологические состояния, не имеющие активных патологических изменений (динамических и процессуальных), однако с такими патологическими морфологическими и функциональными отклонениями от нормы, которые ограничивают или полностью исключают адекватное приспособление к существующим условиям жизни. Понятие «патология» включает патологические реакции, процессы, состояния и развития.
Вопрос о разграничении психической нормы и патологии не менее сложен, так как психические функции исключительно многообразны и индивидуальны. Богатство духовного мира человека отражается в его способностях, поступках, моральных установках, в творческой и производственной активности, жизненной позиции, отношении к себе и окружающей среде, волевом контроле, поведении в повседневных и сложных ситуациях. Понятие нормы в значительной мере зависит от исторической эпохи, социально-экономической структуры общества, расовой, национальной и общественной принадлежности, морали и многих других факторов. В конце концов, психиатрическая клиника и особенно судебно-психиатрическая экспертиза показывают, что отдельные «ненормальные» или «нормальные» переживания (недоверие, злоба, тоска) и поступки (например, агрессия) могут быть как у здоровых, так и у психически больных лиц. Вырванные из общего жизненного контекста и психических процессов конкретного человека, они могут расцениваться и как признаки нормы, и как признаки психической патологии. Ряд исследователей (И. В. Дмитриева и соавт., 1980; Г. В. Козловская и соавт., 1980; Б. Н. Пивень, 1980; Л. П. Шубина и соавт., 1980; А. Л. Гройсман, 1982, и др.) указывают на некоторые признаки, относимые к патологическим, которые можно наблюдать у 60—90 % обследованных практически здоровых лиц из различных
групп населения (С. Б. Семичов, 1987). Такая трактовка различных психических проявлений (эпизодических ситуационных колебаний настроения, несдержанности, тревожности, раздражительности, утомляемости и т. п.) как патологических не имеет ни теоретического, ни практического обоснования. Это ведет к устранению качественных различий между психической нормой и психической патологией.
Психиатров всегда не удовлетворяло грубое деление людей на психически здоровых (нормальных) и психически больных (ненормальных, помешанных, сумасшедших). В результате этого были сформулированы концепции пограничных (П. Б. Ганнушкин, 1964; О. В. Кербиков, 1971; Г. К. Ушаков, 1978, и др.) и предболезненных состояний (С. Б. Семичов, 1979, 1987), акцентуированных личностей (А. Е. Личко, 1981; К. Leonhard, 1981). Но, к сожалению, этим не были разрешены вопросы, касающиеся диагностических трудностей, несмотря на многообразие методов наблюдения, экспериментальной оценки психофизиологических реакций и психических функций, оценки поведения и др. (А. Р. Лурия, 1962; С. Я. Рубинштейн, 1970; В. М. Блейхер, 1976; Б. В. Зейгарник, 1986; Р. Конечный, М. Боухал, 1983). Пока нет общепринятых определений психической нормы и психической патологии. Так, по определению Всемирной организации здравоохранения, психически здоровым (нормальным) следует считать человека, у которого нормально развиты психические функции, отмечается физиологическое, духовное и социальное благополучие, а также сохранена способность адекватной адаптации к окружающей природной и социальной среде, активной производственной и другой деятельности.
Оказывается, что так же трудно определить и психическую патологию. Интуитивно каждый здоровый человек может почувствовать болезненное состояние другого, но это восприятие с трудом поддается четкому понятийному определению. Подтверждением этого является наличие множества формулировок таких психиатрических понятий, как психическое расстройство, психическая болезнь, психоз, психопатологический дефект, пограничные состояния, аномалии развития, акцентуация личности и др. Однако необходимо помнить, что психическая патология — качественно иное состояние, чем психическая норма.
Итак, мы считаем, что применительно к психической деятельности норма — это оптимальный уровень психического функционирования, дающий возможность полноценной деятельности человека не только в повседневных, но и в экстремальных природных и социальных условиях («идеальное здоровье» в медицинском и социальном смысле). Психическое здоровье включает и крайние варианты психических реакций, которые могут возникать в экстремальных условиях у так называемых акцентуированных личностей и ограничивают адекватное выполнение их социальных обязанностей («практическое здоровье:»).
Под психическим заболеванием (болезнью) следует понимать непсихотические (пограничные) и психотические (психоз, помешательство) психические расстройства, имеющие в своей основе активные па-
тологические функционально-морфологические или функциональные изменения в головном мозге (психопатологические процессы и психопатологические реакции), а под психопатологическим состоянием — стойкое психопатологическое функционирование, обусловливающее постоянную патологическую неадекватность психических проявлений и поведения или заметно ограниченную возможность адаптации к окружающей природной и социальной среде. В узком смысле психопатологическое состояние—это стойкий психопатологический дефект развития или расстройства личности вследствие органического поражения головного мозга, а в широком смысле — включает эти состояния, а также реакции и процессы. Понятия «реакция», «состояние» и «развитие», которыми пользуется С. Б. Семичов (1987), имеют равное право на определение проявлений и динамики нормы, здоровья, болезни и патологии (непсихотической и психотической) психики.
В оценке соотношения психического здоровья и психической патологии определенное значение имеют теоретические исследования С. Б. Семичова (1987), посвященные предболезненным психическим расстройствам. Автор, как и другие исследователи (А. В. Снежневский, 1972; М. Jarosz, 1975), отмечает одновременное наличие некоторых психических явлений у здоровых и больных. Но объединять их нельзя. Введение понятия «предболезнь» теоретически представляется оправданным, но включение в нее, помимо крайних вариантов нормы, еще и болезненных состояний на стадии продрома и так называемых психотических реакций у здоровых лиц делает определение ее как одного из состояний здоровья неприемлемым, поскольку при этом снимаются качественные различия между здоровьем и болезнью, создаются условия для диагностического волюнтаризма. Выявление предболезненных состояний может послужить предпосылкой для признания психически неполноценными или «слегка больными» многих здоровых, у которых наблюдаются индивидуальные психические особенности, оригинальные суждения, отличающиеся от официально принятых. Такая диагностика не годится в экспертной практике и при профилактических осмотрах. Болезнь есть болезнь, а предболезнь — вариант нормы.
СТРУКТУРА ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ И ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ
Удовлетворение потребностей в детском возрасте имеет непреодолимый характер, сопровождается неуклонным развитием и совершенствованием восприятий, способности узнавания ранее воспринятого, абстрактного мышления, осознавания происходящего и своего поведения, осознанной регуляции эмоциональных реакций и целенаправленных действий. У взрослого человека в результате учения и воспитания первичные инстинктивные мотивации поведения и эмоциональные реакции в норме не проявляются, они трансформированы и имеют социально приемлемые, осознанные формы. В комплексе психических функций
невозможно выделить отдельно какую-либо из них, их активность наблюдается в совокупности, а недостаточность какой-нибудь функции отражается и на проявлениях других. Условием адекватного социального осуществления всех психических функций является их осознанность. Малейшее изменение сознания сопровождается нарушением адекватности поведения.
Инстинктивные потребности — первичный источник развития организма. Так, пищевой инстинкт и инстинкт самосохранения выступают в качестве первичной мотивации элементарных, примитивных форм поведения и эмоциональных реакций, а по мере формирования личности вплетаются в структуру более сложных, контролируемых сознанием поступков и действий. Если обратимся к истории психологии и психиатрии, то увидим различные подходы к пониманию роли инстинктивных побуждений в развитии структуры личности и психической патологии. Представители психоанализа ведущую роль в том и другом случае отводят сексуальному инстинкту и инстинкту самосохранения, считая психопатологические симптомы проявлением бессознательного, прорывом вытесненных комплексов неудовлетворенности инстинктивных побуждений. Представители же материалистического направления основное значение придают социально обусловленным тенденциям развития форм удовлетворения инстинктивных потребностей, закономерностям их социального формирования и адекватного, сознательного их осуществления. Сознательный контроль рассматривается не как искусственный, угнетающий эпифеномен, а как неотъемлемая органическая составная часть нормально развитой личности. То, что осознаваемо, может быть подвергнуто контролю в целях адекватного приспособления к социальной и природной среде. Уходящее из-под контроля сознания неизбежно становится потенциально неконтролируемым, социально неадекватным, как это наблюдается в психопатологии.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 868 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 |
|