АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ПРИНЦИПЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 5 страница
Некоторые зарубежные психиатры, стоящие на психоаналитических и экзистенциалистских позициях, объясняют причину заболевания алкоголизмом с помощью психологических факторов. Например, L. Kolb (1968), исходя из концепции психогенеза алкоголизма, писал, чтобольные алкоголизмом часто бывают в неблагополучных семьях, у родителей, угнетающих своей опекой или конфликтностью адекватное психосексуальное развитие ребенка, психологически травмирующих его в ранние годы жизни, задерживающих его развитие на «оральной стадии» и мешающих развитию стабильного «Сверх-Я». Указывая на гетерогенность алкоголизма (участие в его возникновении социально-
культурных, психологических и соматических факторов), Т. Lemperie-re и A. Feline (1977) психологическими механизмами его развития считают имитацию (подражание), компенсацию, отклонение (девиацию), аутоаллергию и болезненную импульсивность у личности с чертами незрелости, невыносливости к фрустрации, с чувством отсутствия безопасности и независимости.
При хроническом алкоголизме происходят значительные биохимические и иммунологические изменения в организме. Обнаружено нарушение соотношения белковых фракций в сыворотке крови (повышение содержания фракций α-глобулинов, медленной β- и γ-глобулннов, пре-альбуминов, снижение α-микроглобулинов и β-липопротеидов), синте-за ДНКв лимфоцитах (X. Я. Вяре и соавт., 1981), кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, белковообразовательной функции печени (М. Г. Гулямов, В. Ф. Коломиец, 1981). Н. И. Кузнецова (1981) указывает на изменение иммунологической реактивности у больных хроническим алкоголизмом.
В патогенезе хронического алкоголизма большое значение имеют воздействие на мозг уксусного ацетальдегида, образующегося при окислении этанола в организме, преимущественно в печени, и взаимодействие его с биогенными аминами (Г. И. Езриелов, 1975). Г. В. Морозов и И. П. Анохина (1981) одним из важнейших патогенетических механизмов алкоголизма считают нарушение обмена катехоламинов в головном мозге: усиление их синтеза, снижение активности дофамин-β-гидроксилазы, увеличение содержания дофамина в мозге и крови. В процессе систематического приема алкоголя, как показали эксперименты на животных (Т. М. Воробьева и соавт., 1981), изменяется биоэлектрическая активность головного мозга. Это подтверждается данными электроэнцефалографических исследований, проведенных у больных алкоголизмом, появлением у них судорожных припадков.
Важное место в патогенезе алкоголизма занимают нарушения функций внутренних органов на биохимическом, нейрогуморальном, нейроэндокринном и нейрорефлекторном уровнях, постепенное развитие в них дегенеративно-дистрофических изменений: цирроз печени, дистрофии миокарда, нефропатии. Биологический компонент влечения к алкоголю, по-видимому, обусловлен нарушениями метаболизма, преимущественно в головном мозге, поражением его эмоциогенных структур. Психологический компонент, имея в основе физиологический, по своей структуре сложен и очень зависит от влияния микросоциальных факторов, характерологических черт личности больного, ее болезнен-ных изменений. Это отчетливо выступает в период абстиненции и при актуализации патологического влечения к алкоголю во время ремиссии, когда степень его выраженности оказывается зависимой от внешних обстоятельств. Особенно значимыми для актуализации патологического влечения и возобновления употребления спиртных напитков являются усиление раздражительности (у возбудимых личностей),
встреча с давними приятелями и другие ситуационные моменты
(у неустойчивых лиц), ссоры в семье и производственные неурядицы (у астенических личностей; А. Л. Игонин, 1980).
На основании патопсихологического анализа Б. С. Братусь (1974), подтверждая органический характер интеллектуально-мнестического снижения у больных алкоголизмом, пришел к выводу, что в его основе лежит сложная патологическая перестройка (переформирование) личности, в результате которой происходит искажение, неадекватное завышение самооценки и уровня притязаний, иерархии мотивов поведения (потребность в алкоголе становится основной) с сужением круга интересов, обеднением и примитивизацией структуры поступков и всей деятельности в целом. Потребность в алкоголе становится «верхушечной» в иерархии мотивов, наиболее действенной побуждающей силой поведения больного. Моральные ценности и социальные требования перестают быть контролирующим механизмом. Требования окружающих воспринимаются больным как малоценные, неадекватные, ущемляющие его свободу. При своеобразном «алкогольном негативизме» социальные требования нередко вызывают у больного чувство протеста. Вследствие этого больные продолжают пить.
Лечение больных хроническим алкоголизмом
Наиболее эффективен комплексный метод лечения. Больных алкоголизмом лечат амбулаторно и стационарно, по желанию больных и принудительно, в психиатрических, и специализированных наркологических учреждениях.
В терапии алкоголизма выделяют несколько этапов; дезинтоксикации, купирования абстиненции, собственно противоалкогольного и про-тиворецидивного лечения. На каждом из этапов используют меры комплексного воздействия на биологические и психологические механизмы заболевания. Нередко возникает необходимость в выведении больного из острой алкогольной интоксикации, в активном прерывании
запоя.
Современные методики лечения больных хроническим алкоголизмом обобщены в табл. 1, 2.
В начале табл. 1 приведены наиболее часто применяемые методики отрезвления, купирования запоя и острых абстинентных состояний, о которых упоминает Г. М. Энтин (1979). В дальнейшем проводят лечение абстинентного синдрома, включающее дезинтоксикационные, симптоматические, общеукрепляющие и психотропные средства, психотерапию. При тяжелых интоксикациях, опасных для жизни, необходимо применять весь комплекс неотложных дезинтоксикационных мероприятии, при алкогольных комах — гемосорбцию (И. П. Анохина, 1980; Е. А. Лужников и созвт., 1980). В схеме лечения приведены аналептические смеси, рекомендованные Р. X. Вальшыкаевым и П. Е. Резник (1974). В целях дезинтоксикации используют сложные смеси для внутривенного капельного введения, включающие витамины,
Таблица I. Методы выведения из острой алкогольной интоксикации, прерывания запоя и купирования острой абстиненции_________
| легкой и средней степени тяжести
| тяжелой степени
| Легкая степень. Внутрь 1 — 1,5 л теплой воды или слабого раствора калия перманганата, вызвать рвоту (повторить 1—2 раза); дать выпить 5—10 капель раствора аммиака или вдыхать его пары Степень средней тяжести. 1. Внутрь в 10—15 мл воды смесь 0,2 г коразола, 0,01 г фенамина и 0,1 г никотиновой кислоты; внутримышечно 10 мл 5 % раствора пиридоксина. 2. Внутрь 1.5- 2 г метронидазола (трихопола), через 1.5—2 ч повторить (до появления рвоты и отвращения к алкоголю). 3. При опьянении с возбуждением — 2—4 мл 0,5 % раствора седуксена, 2—3 мл 1 % раствора димедрола или дипразина (пипольфена). 1—3 мл 2,5 % раствора аминазина или левомепромазина (тизерцина). 1—2 мл 0,5 % раствора гало-перидола с 1—3 мл 1.5% раствора этимизола или кордиамина внутримышечно в одном шприце
| 1. Глюкоза с витаминами, внутримышечное и внутривенное введение ко-карбоксилазы, переливание крови и кровезаменяющих жидкостей; кофеин, кордиамин, коразол, этимизол, беме-грид, цититон, строфантин, коргликон и др. 2. Аналептические смеси внутривенно: а) 10 мл 0.5 % раствора бемегрида, 1 мл кордиамина, 1 мл 20 % раствора кофеина. 1 мл 10 % раствора коразола, 40 % раствор глюкозы или 17 мл изотонического раствора натрия хлорида; б) 15 мл 0,5 % раствора бемегрида, 1 мл 1.5 % раствора этимизола, 2 мл кордиамина, 2 мл 20 % раствора кофеина, 2 мл 10 % раствора коразола, 40 % раствор глюкозы или 13 мл изотонического раствора натрия хлорида; в) 20 мл 0,5 % раствора бемегрида. 1 мл 15 % раствора дипироксима, 2 мл 1,5 % раствора этимизола, 2 мл кордиамина, 2 мл 20 % раствора кофеина, 2 мл 10 % раствора коразола, 40 % раствор глюкозы или 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. 3. Гемосорбция и гемодиализ
| Методы прерывания запоя и острой абстиненции
| Методы неотложной дезинтоксикации
| 1. Внутримышечно 1—5 мл 1 %, или 3—10 мл 0,37 % раствора сульфозина. или 150—500—1000 МПД пирогенала (3—5 инъекций) 2. Для поддержания сердечной деятельности 20 % раствор камфоры. 3. Рвотные препараты: 50 мл 1 % раствора сульфата меди, 0,05—0,1 г эметина гидрохлорида внутрь, 0.2— 0.5 мл апоморфина 1 % раствора под кожу + 2мл 10 % раствора кофеина или кордиамина
4.Внутрь 1 г метронидазола или 0.1 — 0.2 г никотиновой кислоты (до 3— 4раз в день)
5. Внутрь 0,5г тетурама 2 раза в день 6. Внутрь 0,015—0,06 г пирроксана 2— 3 раза в день или внутримышечно 1—3 мл 1 % раствора препарата 1—3 раза в день в течение 5—7 дней 7.Внутримышечно 1—2мл аминазина, тизерцина, галоперидола, трифтазина и Других нейролептических средств 2—3 раза в день 8. Смесь Попова (0.3—0,4 г фенобарбитала,20-40мл 96 % спирта этилового, 100-150 мл воды) 9. Внутривенно 5-10мл 20% раствора натрия оксибутирата (медленно), или 2-4г. внутрь (в 50-60мл воды), или в сочетании с внутримышечным введением 2-4мл 0.5% раствора диазепама.
| 1. Внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы ежедневно или через день. 2. Внутривенно 12—18 мл 40 % раствора глюкозы с 2—8 мл 25 %: раствора магния сульфата ежедневно или через день. 3. Внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 0,5—1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты ежедневно или через день. 4. Внутривенно 15—20 мл 30 % раствора натрия тиосульфата ежедневно или 10—20 мл 5 % раствора унитиола в течение 3—5 дней и по 5 мл 7—10 дней. 5. Внутривенно капельно 500 мл 5 % раствора глюкозы. 6. До 20—30 ЕД инсулина. 7. Внутривенно капельно 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида. 10 мл тиамина. 6 мл пиридоксина, 10 мл аскорбиновой кислоты, 2 мл никотиновой кислоты, 4 ЕД инсулина, 2 мл димедрола, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. 8. Гемосорбция и гемодиализ
|
Продолжение табл. 2
Таблица 2. Методы терапии алкогольной абстиненции и алкоголизма
Дезинтоксикационные средства и витаминные препараты
Общеукрепляющие и симптоматические средства
Седативные, снотворные и психотропные препараты
Методы противоалкогольного лечения
Глюкоза с витаминами и другие средства из 4-го раздела предыдущей схемы, сульфозин
Внутримышечно 2—3 мл 6 % раствора тиамина (внутрь до 0,2—0,3 г в сутки) Тиамина бромид — 0,04 г, аскорбиновая кислота — 0,2 г, никотиновая кислота — 0,1 г, рутин — 0,05 г, рибофлавин— 0,002 г (по 1 порошку 3 раза в день) Никотиновая кислота по 0,05-0,2 г
3 раза в день или 0,5-1 мл 1 % раствора внутримышечно или внутри венно (можно с глюкозой и аскорби новой кислотой)
Никотинамид по 0,05 г 3 раза в день или 1 мл 2,5-5 % раствора внутримышечно
Рибофлавин по 0,002—0,005 г внутрь Пиридоксин по 0,01—0,02 г внутрь или 1 мл 1—5 % раствора внутримышечно Внутримышечно 1 мл 0,02—0,05 % раствора цианокобаламина, внутримышечно 2 мл витогепата или сирепара (при гепатите, циррозе печени) Кальция пангамат по 0,05 г внутрь 3—
4 раза в день
Аскорбиновая кислота по 0,1—0,3 г внутрь или внутривенно с 1—2 мл 5 % раствора глюкозы
Седативные, снотворные и психотропные препараты
Микстуры с валерианой, пустырником и натрия бромидом, отвар чабреца (15: 200 мл — по 50 мл в день) Смесь Попова и смесь Равкина по 1 столовой ложке на ночь Барбамил и др.
Хлозепид (хлордиазепоксид, элениум), сибазон (диазепам, седуксен), нозе-нам (оксазепам, тазепам), амизил, мепротан, оксилидин, триоксазин, фе-назепам по 1—2 таблетки 2—3 раза в день; нитразепам (радедорм, эунок-тин) по 1—2 таблетки перед сном Аминазин, левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален), этаперазин, френолон, перициазин (неулептил), тиоридазин (сонапакс), хлорпротиксен, галоперидол карбидин, клозапин (ле-понекс) и др. в средних терапевтических дозах
Сиднокарб, ацефен, пирацетам (но-отропил) в средних терапевтических дозах
Метионин по 0,5—1,5 г 3—4 раза в день Глутаминовая кислота по 0,5—1 г 3 раза в день
Аминалон по 0,5—1 г 3 раза в день Экстракт алоэ жидкий для инъекпий по 1 мл под кожу (15—25 инъекций) Фитин по 0,25—0,5 г, кальция глицерофосфат по 0,5 г 3 раза в день; фито-ферролактол, фосфрен, липоцеребрин по 1 таблетке 3 раза в день, «Дуплекс» по 1 мл, стрихнин по 1— 2 мл 0,1 % раствора, секуринин по 1 мл 0,2 % раствора под кожу ежедневно в течение 20 дней
Пантокрин, настойка женьшеня, лимонник китайский и др. Тестобромлецит по 1—2 таблетки 2—3 раза в день
Папаверин по 0,02 г 2—3 раза в день или 1—2 мл 2 % раствора под кожу. Под кожу 1—2 мл 0,5 % раствора дибазола
Эуфиллин по 0,1—0,15 г внутрь 2—3 раза в день, внутримышечно 2 мл 12 % раствора или внутривенно (с 10—20 мл глюкозы) 10 мл 2,4 % раствора препарата (при угрозе отека и набухания мозга)
Но-шпа по 1—2 таблетки, тифен по 0,02—0,03 г, дипрофен по 0,025 г, ган-глерон по 0,04 г 2—3 раза в день при спазмах сосудов
Внутримышечно 1—2 мл 1 % раствора АТФ, 0,05 г кокарбоксялаэы в 2 мл новокаина
Внутрь и внутривенно кальция хлорид Аллохол, дегидрохолевая кислота и др.
Методы противоалкогольного лечения
Суггестивная и гипносуггестивная терапия, аутогенная тренировка Наркогипноз (за 30—40 мин до сеанса гипноза дают 0,1 г барбитала, и 0,05 г фенобарбитала и 0,1 г амидопирина) Перед сеансом гипноза вводят 0,1 — 0,3 мл 0,5 % раствора апоморфина Лечение апоморфином: 0,2—0,4 мл 0.5 % раствора апоморфина, затем вначале давать нюхать алкоголь, а при выраженных рвотных позывах — немного выпить (15—20 сочетаний) Лечение с применением других рефлекторных рвотных средств: эметина гидрохлорид по 0,03—0,05 г внутрь или 0,3—0.5 мл 10 % раствора под кожу; внутрь 40 мл 1 % раствора меди сульфата (медного купороса); внутрь 75— 150 мл 5 % отвара баранца и др. Тетурам (антабус) по 0.25 г 2 раза в день, через 5— 10 дней алкогольная проба (после приема 0,5 г тетурама): выраженную ацетальдегидную интокси-
Мелипрамин, амитриптилин, азафен, пиразидол, лития карбонат.
кацию купируют внутривенным введением 15—20 мл 1 % раствора метиленового синего, под кожу кордиамин, внутримышечно магния сульфат (при судорогах), внутривенно строфантин в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида
Имплантация дисульфирама (эспераля, ралотера) — 0,8—1 г тетурама Абифрида 1 мл (10—12 инъекций, ежедневно или через день) или метронидазол по 0.5—1.5 г в сутки, фуразолидон по 0,05 г 3—4 раза в сутки, пирроксан по 0,015—0.03 г 2—3 раза в день, через 5—6 дней алкогольные пробы
димедрол, инсулин (М. В. Штейнфельд, 1980), психотропные препараты.
Задача начального этапа лечения-подготовка больного к актив-нойпротивоалкогольной терапии. Из перечисленных в схеме групп ле-карственных препаратов и смесей выбирают сочетания тех, которые наиболее адекватны соматическому и психическому состоянию больного.
В последние годы отмечен положительный терапевтический эффект в лечении алкогольной абстиненции от применения геминеврина (хлорметиазола), грандаксина, феназепама, карбидина и пирацетама (Г. В. Морозов, Н. Н. Иванец, 1980), а также этаперазина, перициази-на (неулептила) и клозапина (лепонекса). Более эффективен, чем этаперазин и неулептил, лепонекс (до 100—150 мг в сутки), который, наряду со снотворным и седативным, обладает и эйфоризирующим действием (В. Б. Альтшулер, 1980). Пирацетам рекомендуют принимать по 2000—2400 мг в сутки на протяжении 6—7 дней или 1200—2000 мг более длительное время, особенно при астенодепрессивном и астеническом вариантах абстиненции в тяжелых стадиях алкоголизма Л. М. Савченко, 1980).
Некоторые авторы отмечают, что для купирования алкогольной абстиненции с успехом принимают внутрь сорбенты (В. Г. Николаев, В. М. Пострелко, 1982), проводят иглорефлексотерапию (Р. А. Дури-няни соавт., 1980; И. К. Сосин, Г. Н. Мысько, 1982), электроакупунктуру, гипербарическую оксигенацию. Р. А. Дуринян и соавторы (1980) Указывали, что для купирования алкогольного абстинентного синдрома достаточно одной процедуры, реже —2—3 процедур иглорефлексоте-рапии (состояние улучшается через 10—15 мин после введения игл), а для купирования алкогольного делирия — 3—4 процедур. Однако патогенез алкогольной абстиненции требует комплексного лечения, Включая медикаментозные и немедикаментозные методы.
Цель собственно противоалкогольного лечения — выработать у
больных отвращение к алкоголю, чтобы они прекратили его употреб-
лять. В I, реже - во II стадии алкоголизма положительный эффект дают психотерапия и выработка рвотного рефлекса на спиртные напитки с помощью рвотных средств, во II—III стадии — выработка рвотного рефлекса и сенсибилизация организма тетурамом в сочетании с психотерапией, в III стадии — сенсибилизация тетурамом, имплантация дисульфирама (эспераля, радотера). Длительность ремиссий зависит от окружающей среды, многих факторов индивидуально-личностного и профессионального характера. Длительность ремиссий больше при лечении начальных стадий алкоголизма и стремлении самих больных к излечению. Обнадеживающие результаты дает антиалкогольное лечение в наркологических учреждениях на промышленных предприятиях, где имеются условия для одновременного применения медикаментозного лечения, психотерапии, трудовых процессов и использования психологической атмосферы здорового производственного коллектива. До тех пор, пока не будет сформирован личностно-важный мотив для полного отказа от алкоголя (например, психотерапевтическое «кодирование», по А. Р. Довженко, 1986), терапевтические мероприятия оказываются тщетными. Привлечение психологов к изучению состояния больных и их лечению (в индивидуальной и групповой психотерапии) может оказаться одним из наиболее перспективных путей повышения устойчивости алкогольных ремиссий.
Алкогольные психозы
В соответствии с МКБ 9-го пересмотра к алкогольным психозам относятся острые и затяжные галлюцинаторные и бредовые психозы, возникающие в связи с употреблением спиртных напитков, и алкогольные энцефалопатии, сопровождающиеся грубыми расстройствами мне-стических и интеллектуальных функций, а также патологическое опьянение. Некоторые психотические состояния, главным образом острые, имеют метаалкогольную природу, то есть развиваются в результате изменений соматоцеребральных функций, возникающих под влиянием хронической алкогольной интоксикации, при прекращении приема или снижении дозы алкоголя и временно им купируются.
Классификация алкогольных психозов и энцефалопатий
I. Патологическое опьянение (шифр 291.4). I I. Острые алкогольные психозы:
1. Белая горячка, или алкогольный делирий (291.0).
2. Алкогольный галлюциноз (291.31—32).
3. Алкогольный параноид (291.51). I I I. Хронические алкогольные психозы:
1. Хронический алкогольный галлюциноз (291.33).
2. Хронический алкогольный параноид (291.52). IV. Алкогольные энцефалопатии (291.1):
1. Корсаковский алкогольный психоз (291.11).
2. Алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике (291.12).
3. Алкогольное слабоумие (291.2).
Патологическое опьянение. Возникает вследствие однократного приема алкоголя в малой или средней дозе у лиц, не злоупотребляющих спиртными напитками. Патологическое опьянение наблюдается очень редко. Это свидетельствует о существенной роли преморбидного состояния организма, о предрасположенности к психотическому типу реагирования на алкоголь. Сущность этой предрасположенности мало изучена, хотя известно, что патологическое опьянение обычно наблюдается у лиц с последствиями органических поражений головного мозга (травм, инфекций), с психопатическими и психопатоподобными изменениями личности по эксплозивному, эпилептоидному и паранойяльному типам, предварительно астенизированных соматогенными и психогенными факторами (И. В. Стрельчук, 1970; А. Г. Гофман, А. К. Качаев, 1974; Н. Г. Шумский, 1983).
По данным литературы и собственных экспертиз (за 35 лет клинической и экспертной работы мы диагностировали патологическое опьянение лишь 3 раза), для патологического опьянения характерно внезапное, возникающее через 10—30 мин после приема 100—150 мл водки или коньяка психотическое изменение сознаниях иллюзорными, галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, бегством, автоматизированными разрушительными и агрессивными действиями. Состояние сознания можно квалифицировать как сумеречное, сопровождающееся выраженными аффектами тревоги, страха. Речевая продукция или отсутствует, или отрывочная, свидетельствующая о галлюцинаторном восприятии, бредовом понимании окружающего.
Выделяют эпилептиформный и галлюцинаторно-параноидный варианты патологического опьянения. Продолжительность — не более нескольких часов. Выход из психоза критический (или после сна), на пережитое в психозе может быть полная или частичная амнезия. Медицинскую помощь, как правило, не оказывают в связи с кратковременностью психоза. Во время психотического состояния можно назначать внутримышечные инъекции нейролептических средств: аминазина, га-лоперидола, тизерцина.
Белая горячка (алкогольный делирий). По данным Н. Г. Шуйского, белая горячка составляет 25—50 % всех «метаалкогольных» психозов. Наблюдается при хроническом алкоголизме, продолжающемся 5— 10 лет и более, обычно во II или II—III стадиях заболевания, через 2—4 дня после прекращения приема алкоголя или (реже) при снижении дозы, то есть на фоне синдрома абстиненции. Белой горячке нередко предшествуют как провоцирующие факторы соматические заболевания или их обострение, травмы головы, острые инфекции, оперативное вмешательство.
В продромальный период обычно наблюдаются головная боль, нарушения сна и аппетита, чувство озноба, боль в области сердца и постепенное усиление психопатологических признаков абстиненции — беспокойства, тревоги, отвлекаемости внимания, несобранности мышления, эмоциональной лабильности. Появляются иллюзорные и фрагмен-
тарные галлюцинаторные нарушения восприятия, снижается критическая оценка своего состояния. Этот период некоторые авторы называют пределириозным. Делирию иногда предшествуют единичные судорожные припадки.
Основными клиническими признаками алкогольного делирия являются помрачение сознания различной степени без нарушения аутопси-хической ориентировки, фрагментарность восприятия окружающего, истинные зрительные и тактильные, слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации, бредовая трактовка окружающего (бред отношения, преследования, физического воздействия), аффект страха, психомоторное возбуждение. Интенсивность психопатологической симптоматики обычно нарастает в вечернее и ночное время. Продолжительность психоза при лечении в стационаре—1—4 сут, повторные делирии более длительны.
Л. В. Штерева (1980) подразделяет алкогольный делирий по течению на четыре стадии: 1) предвестники психоза (психотический вариант абстинентного синдрома); 2) делириозное помрачение сознания с наплывом зрительных и слуховых галлюцинаций, аффектом страха и психомоторным возбуждением, нарастанием соматоневрологических нарушений; 3) помрачение сознания по аментивному или сопорозному типу, повышение температуры тела до 40—41 °С, снижение артериального давления, адинамия, выраженные соматоневрологические расстройства, отек головного мозга, обезвоживание организма (мусситирующий делирий); 4) акинетическая кома (терминальная стадия),
В последнее время наблюдается патоморфоз алкогольного делирия: увеличилось число случаев с измененной структурой психопатологического синдрома, трансформацией делирия в делириозно-аментив-вые, галлюцинаторно-параноидные картины, с эпизодами сумеречного состояния сознания, тяжелыми соматическими осложнениями.
Н. Г. Шуйский (1983) приводит описание следующих вариантов алкогольного делирия: 1) делирий без делирия (суетливое возбуждение с выраженным тремором и потливостью, преходящая дезориентировка в окружающем); 2) абортивный делирий (единичные зрительные иллюзии и микропсические галлюцинации, акоазмы и фонемы, аффект тревоги или страха, недоверие, подозрительность с бредовым поведением и приступами двигательного возбуждения); 3) систематизированный делирий (множественные сценоподобные зрительные галлюцинации и иллюзии, нарушение ориентировки в окружающем, переживание сцен преследования, погони и бегства, ложные узнавания, страх, бредовые идеи, отражающие галлюцинаторные переживания); 4) гипна-гогический делирий (яркие сценоподобные сновидения или зрительные галлюцинации при засыпании и закрывании глаз с критическим или полукритическим отношением к ним); 5) гипнагогический делирий фантастического содержания, или гипнагогический ониризм (обильные чувственно-яркие зрительные сценоподобные галлюцинации фантастического содержания, исчезающие при открывании глаз, дезориентировка
в окружающем, аффект удивления); 6) делирий с фантастическим содержанием, или алкогольный онейроид (вначале множественные фо-топсии или элементарные зрительные галлюцинации, днем эпизоды образного бреда, приступы психомоторного возбуждения; через 2— 3 дня — сценоподобные зрительные и вербальные галлюцинации, симптом положительного двойника, двигательное возбуждение; через 1—2 дня — эпизоды обездвиженности с меняющейся мимикой, галлюцинаторные переживания картин сражений, мировых катаклизмов, космических полетов, торжеств, гуляний с ощущением полета, движения, воздействия лучами; больной не участвует в этих событиях, а только пассивно наблюдает за ними); 7) делирий с онирическими расстройствами (вначале гипнагогический ониризм, затем идеомоторная заторможенность с ориентированным ониризмом — с переживанием сцен фантастического содержания, переплетающихся с окружающими событиями, затем полностью заполняющих сознание, с ощущением перемещения, полета, падения); 8) делирий с профессиональным бредом (трансформация типичного делирия в состояние со стереотипными бытовыми и профессиональными двигательными актами, отражающими переживания соответствующих сцен); 9) делирий с выраженными вербальными галлюцинациями (наряду со зрительными, возникают вербальные гал- люцинации, которые выступают на первый план; образный бред инсце- нировки, симптом положительного двойника, аффект страха); 10) делирий с психическими автоматизмами (отмечаются транзиторные симптомы идеаторного, сенсорного или моторного автоматизма, зрительные псевдогаллюцинации, бредовые идеи физического и психического воз- действия); 11) пролонгированный, или хронический, делирий (затяжное течение делирия с психическими автоматизмами и онейроидными расстройствами, в структуре которого имеются зрительные, тактильные и слуховые галлюцинации, тревога, параноидность при сохранении ориентировки, астения, критическое отношение днем); 12) делирий мусси-тирующий, или «бормочущий» (глубокое помрачение сознания, отсутствие речевого контакта, непроизвольное бормотание отдельных слов и междометий, рудиментарное двигательное беспокойство в пределах постели, хореиформные гиперкинезы и миоклонические подергивания, гипертермия, гипотония); 13) делирий со смертельным исходом (тяжелое течение делирия с гипертермией, эпилептическими припадками, выраженными соматоневрологическими расстройствами, приводящими к смерти, наблюдается почти в 2 % случаев).
Для всех вариантов алкогольного делирия характерно изменение сознання с преимущественно зрительными галлюцинациями. В ряде случаев нарушение сознания можно квалифицировать как оглушен- ность, аментивное или сумеречное состояние, то есть как изменение по экзогенному типу с соответствующей сменой синдромов (сумеречное состояние, делириозный, онейроидный, аментивный синдромы). При не- которых атипичных делириях в клинической картине наблюдаются со- четание зрительных галлюцинаций со слуховыми (смешанные или
переходные формы от делирия к галлюцинозу, от делирия к паранои-ду), псевдогаллюцинации, симптомы психического автоматизма, несистематизированный и систематизированный бред при неглубоком нарушении сознания (Л. К. Хохлов, 1972; К. Г. Даниеляи, 1980).
Острый алкогольный галлюциноз. Появляется чаще на отдаленном этапе хронического алкоголизма (при его длительности 10 лет и более), то есть во II—III стадии. Возникает преимущественно на фоне абстиненции. В клинической картине преобладают истинные вербальные галлюцинации, вначале появляющиеся в вечернее и ночное время, а также связанный с ними бред преследования, тревога и страх, защитное поведение с агрессивными и суицидальными действиями. В разгар заболевания наблюдаются легкое помрачение сознания, отдельные зрительные и тактильные галлюцинации. Вербальные галлюцинации представляют собой отдельные или множественные «голоса», преимущественно знакомых людей, говорящие между собой или обращающиеся непосредственно к больному, которые ругают его, осуждают, обвиняют, угрожают, обсуждают его прошлые действия, особенно связанные с пьянством и аморальными поступками. С усилением галлюцинаций (вечером и ночью) отмечаются беспокойство, страх, возбуждение с отсутствием критики. Днем при снижении интенсивности галлюцинаторных переживаний отношение к ним полукритическое или критическое. Длительность заболевания — от нескольких суток до месяца, выход из данного состояния постепенный.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 822 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 |
|