АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Для выявления морфофункционального субстрата психического расстройства используют методики, которые применяют при других заболеваниях, в том числе полное обследование соматоневрологиче-ского состояния, электрофизиологические (ЭЭГ, РЭГ и т. п.), биохимические, иммунобиологические и другие методы. Однако специфика психической патологии предполагает применение таких методик, которые позволяли бы установить не только особенности, характер и степень нарушения психических функций, но и особенности предшествующей структуры и развития личности. Эти задачи решают с помощью анализа анамнеза жизни и болезни, изучения клинико-психопатологиче-ской картины и экспериментально-психологического исследования.
Наиболее результативной является общепринятая в медицине схема обследования больного, начинающаяся с опроса паспортных данных, жалоб на состояние здоровья и включающая анамнез жизни и болезни, соматоневрологический осмотр, определение психического состояния, назначение лабораторных исследований и консультаций необходимых специалистов. Это позволяет с первого же осмотра установить соответствующий контакт между врачом и больным, составить мнение об общем состоянии больного, о выборе наиболее целесообразной тактики поведения с ним.
Первая беседа с больным и первый врачебный осмотр его в психиатрической практике имеют особое значение для последующего лечебно-диагностического процесса. Если в соматической медицине врач и пациент относятся к болезни как к предмету исследования и лечебного воздействия («субъект—объект»), то психиатр и психически больной нередко противостоят друг другу по схеме отношений «субъект— субъект» (A. Kepinski, 1978). Не только врач изучает болезнь
(болезненное изменение личности пациента), но и пациент, часто не желая признавать или не признавая наличия у себя психического заболевания, изучает врача. Быстрота и степень признания пациентом врача как такового, а также степень его авторитетности и уважае-мости во многом зависят от адекватности эмоционального и рационального контакта, устанавливаемого при первом осмотре.
Необходимо подчеркнуть, что и в прошлом большое внимание уделяли как профессиональной подготовленности врача-психиатра, так и его душевным качествам, эмоциональному контакту с пациентом. Психиатры отмечали более высокую эмоциональную чувствительность детей, людей нервных и душевнобольных к грубости, бестактности, невнимательности, высокомерию, брезгливости, фальши и, наоборот, к доброжелательности, состраданию, сочувствию, искреннему желанию помочь и к другим эмоциональным проявлениям врача и медицинского персонала (С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев и др.). Этим предостережением нельзя пренебрегать и в наше время, хотя стали все больше и больше писать о значении рационального анализа, лабораторной и машинной диагностики.
Как справедливо отмечал A. Kepinski (1978), современный человек не менее, а может быть, и более эмоционально чувствителен, чем люди прошлого века, а раздраженный врач обычно имеет дело и с раздраженными больными. Важность роли эмоционального контакта полностью соответствует современным представлениям об эмоциях как одном из первичных средств познания окружающей действительности и мобилизации организма к действию в условиях дефицита рациональной информации (П. К. Анохин, 1975; П. В. Симонов, 1975, и др.). Главным последствием неадекватного эмоционального контакта психиатра с больным, вероятно, следует считать не возможную агрессивность больного, а его настороженность, недоверчивость, скрытность, нежелание раскрыть свои переживания. Это одна из наиболее частых причин неполноты выявления психопатологической симптоматики, неправильного истолкования диагностической значимости признаков психического расстройства и диссимуляции.
Нельзя недооценивать значения теоретической и клинической профессиональной подготовки психиатров при анализе жалоб, анамнестических, клинических и других данных обследования больного и в синтезировании целостного представления о сущности болезни. Иногда психиатры несерьезно относятся к жалобам больных с психотической симптоматикой, имея в виду возможность предъявления больными «бредовой продукции» вместо жалоб. Однако больной предъявляет те жалобы, которые наиболее существенно отражают его истинное (психическое) заболевание. Внимательное отношение к жалобам на соматическое состояние и самочувствие может нацелить врача на поиск основного или осложняющего соматопеврологического заболевания, укрепить доверие пациента к врачу, повысить степень его открытости в изложении психопатологических переживаний.
Представители психоаналитического направления в жалобах больного усматривают лишь, символическое выражение вытесненных из сознания комплексов инстинктивного и личного бессознательного, конфликта биологического и социального на бессознательном уровне.
Психиатрическая диагностика в значительной степени опирается на анамнестические сведения о наследственности, прошедшей жизни, условиях воспитания, перенесенных болезнях и обстоятельствах возникновения настоящего заболевания. Оценка получаемых при этом данных зависит не только от профессионального качества психиатра, но иот его теоретических позиций. На нее оказывают также существенное влияние взгляды, сформировавшиеся на основе широко проводимых генетических и эпидемиологических исследований, которые, в свою очередь, тоже интерпретируются с определенной теоретической точки зрения.
Как известно, в своей практической деятельности психиатр использует сведения от больного («субъективный анамнез») и от лиц ближайшего окружения — родственников, знакомых, сослуживце» («объективный анамнез»). Те и другие содержат в себе определенную долю субъективизма и объективности, поскольку больной и знающие его люди сообщают сведения о жизни и болезни, исходя из своей точки зрения и преследуемой имя цели. Поэтому врач обязан критически оценить степень их достоверности с учетом жизненного пути, деловых качеств, профиля личности и структуры психопатологических переживаний больного. Но это очень сложный процесс. На него могут оказывать влияние привходящие факторы: индивидуально-психологические особенности врача, чувство симпатии или антипатии, доверия или недоверия к пациенту и лицам, сообщающим объективный анамнез, внимательность и тщательность в сборе анамнестических сведений, авторитетность лиц, дающих сведения, и многие другие объективные и субъективные моменты. С ними необходимо считаться, чтобы не допустить переоценки одних данных в ущерб другим.
Противоречия и расхождения в клинической практике наиболее часто возникают относительно диагностической оценки анамнестических сведений.
Во-первых, когда речь идет о наследственности, то нередко или переоценивают, или недооценивают имеющиеся данные. Врачи, склонные к переоценке роли наследственности, не всегда достаточно четко дифференцируют наследуемые и приобретенные психопатологические и характеропатические эпизоды и состояния у родственников разной степени родства, соматоневрологическую и психопатологическую отягощенность эндогенного или экзогенного характера, что влечет за собой, по нашему мнению, недооценку значения приобретенной дефицитарности нервной системы и экзогенных факторов. Наследственная отягощенность, особенно по линии «эндогенной» психической патологии, является достаточно веским диагностическим аргументом в отношении определенных нозологических форм, однако упоминание о ней род-
ственниками не должно предопределять нозологический диагноз. Необходимо осторожно относиться к экзогенным и психогенным психопатологическим расстройствам и заболеваниям, обнаруженным у родственников,— они могут быть и выявлением скрытой предрасположенности к психопатологическому типу реагирования, и результатом определенной тяжести перенесенного поражения мозга. Кроме того, существенное влияние на реактивность организма и готовность к психопатологическому типу реагирования на различные вредности оказывают хронические заболевания матери, курение и злоупотребление алкогольными напитками родителей, самолечение и стрессовые ситуации у матери в период беременности, особенности протекания беременности и родов.
Во-вторых, условия воспитания, начиная с раннего детского
возраста, являются одним из важнейших факторов формирования защитно-личностных реакций и предрасположенности к психопатологическому реагированию на вредности. Отношение к условиям жизни и воспитания пациента неравнозначно. В литературе они рассматриваются как составная часть приобретенной индивидуальной предрасположенности (И. М. Балинский, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1979; Н. М. Жариков, 1979; М. Fuchs-Kittowski, 1979; R. Wer-
. пег, 1980).
Многие иностранные авторы рассматривают личную биографию пациентов с позиций психоанализа или экзистенциализма. Так, в «Американском руководстве по психиатрии» под редакцией S. Arieti (1974) авторы, анализируя условия воспитания и жизни пациента в возрастном аспекте в целях выявления патогенных моментов, основное значение придают таким семейным и социально-бытовым факторам, которые якобы препятствуют своевременному завершению стадий психосексуального развития или вызывают регрессию на более ранние стадии с появлением соответствующей психопатологической симптоматики, создают внутриличностный конфликт между внутренними бессознательными влечениями и возможностями их реализации.
Тщательно проведенный анализ анамнестических сведений дает возможность проследить процесс развития привычных для личности психологических реакций на угрожающие ситуации (психологических механизмов защиты личности); выявить перенесенные и существующие психотравмирующие бытовые и производственные ситуации, другие факторы, способствовавшие возникновению и оказавшие влияние на клинический образ психопатологических расстройств. Среди них существенное место должно быть отведено внутрисемейным и производственным межличностным отношениям, условиям жизни, конфликтам между личностными притязаниями и возможностями, сформировавшейся в течение жизни системе ценностей, условиям учебы, работы и т. п.
В-третьих, неоднозначно оцениваются анамнестические данные о ранее перенесенных соматических и неврологических заболеваниях,
хотя ни одно из них не проходит для человека бесследно. В частности, при психозах различного генеза в анамнезе обнаруживают внутриутробные вредности, родовые травмы, множественные инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте, черепно-мозговые травмы, тяжелые соматические заболевания и др., но их нередко не учитывают, особенно когда речь идет о диагностике «эндогенных» психозов. Но даже при отсутствии объективных остаточных признаков ранее перенесенных болезней нельзя забывать о том, что они могли изменить реактивность нервной системы и нервно-психическую устойчивость, то есть создать предпосылки к более легкому возникновению психопатологического срыва.
Сематоневрологическому и физиологическим методам исследования (ЭЭГ, РЭГ, ангиографии, компьютерной томографии и др.) психически больных уделяется большое внимание. Их результаты позволяют вы-явить возможную этиологическую и патогенетическую связь психического расстройства с органическими и функциональными нарушениями деятельности головного мозга.
В клинической практике жесткое противопоставление или игнорирование взаимосвязи соматоневрологической и психопатологической симптоматики отрицательно сказывается на тактике лечения больных.
Галлюцинаторные, бредовые и другие болезненные переживания могут быть установлены врачом в основном в процессе беседы с пациентом, то есть из его рассказа. Исходя из этого, врачи других специальностей нередко подвергают сомнению объективность психиатрической диагностики. Они полагают, что пациент может наговорить врачу что угодно, может легко симулировать психическое заболевание. Если речевую продукцию (как внешнее выражение мыслительной деятельности) считать надуманной, не отражающей внутреннего душевного мира человека, искусственным образованием, не имеющим связи с реальными потребностями и реальной действительностью, то можно придти и к такому заключению. Но нельзя забывать, что мышление и речь — продукт высших функций головного мозга, реально существующее субъективное отражение определенного функционального состояния объективно протекающих мозговых процессов, обеспечивающих жизнеспособность организма и личности. В них находит выражение внутренние потребности и переживания человека, вытекающие из его актуального биологического и социального положения. Истинность того или иного высказывания и сообщения подтверждается и проверяется особенностями общения с другими людьми, бытовой и производственной деятельностью, удовлетворением биологических и социальных потребностей в сопоставлении с манерой поведения и образом жизни; дополняется мимикой, позой, жестикуляцией, походкой, отношением к врачу и другим людям, эмоциональными реакциями, проявлением интереса и другими объективными признаками болезненного состояния, которые достаточно четко фиксирует наблюдательный и опытный психиатр, а также средний медицинский персонал,
Бывает, конечно, и так, что из-за неопытности, отсутствия контакта с больным, спешки, поверхностности осмотра или привычки к терминологическим штампам нежелание больного отвечать на вопросы в данный момент врач обозначает негативизмом, замкнутость — аутизмом, «матовую» депрессию — апатией, наличие «параллельных» и противоположных мыслей — идеаторным автоматизмом, несосредоточенность —аморфностью мышления и.т.д. Не меньшее значение имеет предвзятое, одностороннее отношение врача к выявляемым психопатологическим симптомам, когда лишь они принимаются в расчет по заранее сформулированному диагностическому штампу. Подобный субъективистский подход может привести к диагностическому догматизму, что отрицательно сказывается па диагнозе, лечении и всей дальнейшей судьбе больного.
Клинико-психопатологичсскпй метод обследования больного, оставаясь основным в работе психиатра, используется в сочетании с другими методами. При этом диагностика не может быть жесткой, ригидной, упорно сохраняющей первоначально избранную точку зрения, а должна быть динамичной, «дозревающей», учитывающей вновь выявляемые факты.
Чтобы поставить диагноз, в настоящее время широко используют методики патопсихологического исследования: по таблицам Шульте, пробы на переключение внимания, на запоминание, корректурную пробу, методики Векслера. Равена, Айзенка, Дембо, ассоциативный эксперимент, понимание сюжетных картин и др. (В. М. Блейхер, И. В. Круп, 1986).
ОШЦНЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
К общим терапевтическим и реабилитационным принципам в первую очередь следует отнести: использование терапевтических средств с учетом предполагаемой этиологии, клинической формы, структуры ведущего психопатологического синдрома, длительности заболевания, его стадии и типа течения; обязательное терапевтическое воздействие не только на патогенетические механизмы предполагаемого основного патологического процесса, но и на патогенетические механизмы, связанные с провоцирующими и декомпенсирующими внутренними и внешними факторами; комплексность терапии — одновременное использование в процессе лечения медикаментозных средств, психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий; преемственность терапии на всех этапах оказания психиатрической помощи.
По нашему мнению, при лечении больных необходимо учитывать то обстоятельство, что во многих случаях психических расстройств можно выявить причинную или провоцирующую роль различных инфекций и интоксикаций, острых и хронических соматических заболеваний, черепно-мозговых травм, психотравмирующих переживаний и др.
В последующем они могут утратить свое значение, но в начальных стадиях болезни остаются актуальными в патологическом процессе и требуют соответствующего терапевтического воздействия. В таких случаях правильнее говорить об этиопатогенетическом лечении, поскольку терапевтическое воздействие направлено на этиологический фактор и основные патогенетические механизмы болезни.
К этиопатогенетическим видам лечения можно отнести применение противовоспалительных и жаропонижающих средств (антибиотиков, сульфаниламидных препаратов) при психических расстройствах, вызываемых инфекцией; дезинтоксикационных средств — при интоксикациях; гипотензивных — при мозговых осложнениях гипертонической болезни.
Применяемые в последние десятилетия методы лечения больных с психической патологией являются в основном патогенетическими, то есть воздействующими на церебральные механизмы психопатологической симптоматики, которые могут быть сомато-, церебро- и психогенными. К ним относят все известные психиатрические методы лечения, в том числе различные виды пирогенной, судорожной, коматозной, медикаментозной терапии и др. Не следует, однако, переоценивать роль психотропных препаратов и назначать их в ущерб другим средствам, стремиться к «биологизации» терапии, а также к выделению психотерапии в самостоятельный вид или самостоятельный этап лечения, к применению стандартных методик лечения, в основном психотропными препаратами.
Противовоспалительные и жаропонижающие средства показаны при инфекционных, посттравматических и других поражениях головного мозга. Их назначают не только при симптоматических психических расстройствах, но и тогда, когда предполагается провоцирующая или патопластическая роль различных инфекций в генезе эндогенных психозов, например при так называемой гипертоксической шизофрении.
3. В. Ермолаева (1974), И. А. Кассирский (1974), С. М. Нава-шии и И. П. Фомина (1974) считают, что при назначении антибиотика необходимо учитывать диагноз и вид инфекции (стрептококковая, стафилококковая), данные о чувствительности микрофлоры к антибиотикам; индивидуальную переносимость препарата (для предупреждения аллергических реакций); соответствующие дозировки, позволяющие быстро достичь оптимальной концентрации антибиотика в крови; способ введения антибиотика в организм и длительность его применения в соответствии с клинической картиной и течением заболевания
Антибиотики подразделяют на бактерицидные и бактериостатиче-ские. Для лечения инфекционных поражений центральной нервной системы используют те и другие, но обычно в более высоких дозах, преимущественно в виде внутримышечных, внутривенных и эндолюм-бальных инъекций. Широко применяют антибиотики при лечении септических и других инфекционных психозов, в том числе психических
расстройств, возникающих в результате гнойных осложнений черепно-мозговой травмы. Наиболее часто назначают ампициллина натриевую соль, бензилпенициллин, бициллин, оксациллина натриевую соль, эритромицин, олететрин, олеандомицина фосфат, левомицетин, тетрациклин, стрептомицин, цепорин. Мы, например, при септических состояниях применяем пенициллин в дозе до 10 000 000 ЕД и более в сутки.
Назначая антибиотики, следует иметь в виду возможность наличия у больных сенсибилизации к ним и возникновения лекарственных аллергических реакций генерализованного (анафилактический шок) и системного типа: кожных, желудочно-кишечных и др. (Е. С. Бруси-довский, 1974), что может быть обусловлено приемом антибиотиков без достаточных показаний или без врачебного контроля, а также конституциональными и другими факторами. Поэтому обязательно необходимо проверить индивидуальную чувствительность организма к применяемому антибиотику.
Наряду с антибиотиками, взамен их или в сочетании с ними используют сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадимезин, сульфадиметоксин, этазол и др.). При этом соблюдают те же общие правила, что и при назначении антибиотиков. В психиатрической практике часто применяют этазол (внутрь, внутримышечно и внутривенно), норсульфазол, стрептоцид (в том числе внутримышечно и внутривенно), сульфадиметоксин, сульфапиридазин. Это вызвано необходимостью лечения как сопутствующих воспалительных заболеваний, так и инфекционных поражений головного мозга (М. Д. Машков-ский, 1977; М. А. Клюев, Э. А. Бабаян, 1979). При показаниях назначают противотуберкулезные средства.
В терапевтической практике важное место занимают противоревматические препараты (М. А. Ясиновский и соавт., 1972): производные салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота, салициламид) и пиразолона (антипирин, амидопирин, анальгин, бутадион); другие нестероидные препараты (бруфен, индометацин); глюкокортикоиды (кортизон, преднизолон).
При воспалительных поражениях головного мозга применяют десенсибилизирующие средства: димедрол, дипразин, супрастин и таве-гил, обладающие и седативным действием, диазолин, кальция хлорид, кальция глюконат.
Дезинтоксикационная терапия направлена на нормализацию биохимических процессов в организме и удаление из него токсических продуктов обмена путем повышения его выделительных функций, обезвреживания находящихся в крови и в органах токсических ве-шеств. Внутривенно вводят по 5—50 мл 30 % раствора натрия тиосульфата (гипосульфита), 20—40 мл 40 % раствора глюкозы, внутривенно капельно 500—1000 мл и более 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида (иногда и подкожно 300— 500 мл), гидролизин (одновременно для парентерального питания),
реополиглюкин, гемодез (300—500 мл), желатиноль; внутримышечно или под кожу применяют унитиол по 5—10 мл 5 % раствора 3—4 раза в день. Кроме того, назначают диуретики: диакарб (фонурит) по 0.25—0,5 г в сутки, фуросемид (фурантрил, лазикс) внутрь по 0,04— 0.08 г или 1—4 мл 1 % раствора внутримышечно или внутривенно, гипотиазид по 0,025—0,05 г внутрь, верошпирон 0,1—0,2 г в сутки, аммония хлорид до 8 г в сутки, маннит внутривенно с 5 % раствором глюкозы, мочевину внутривенно на 10 % растворе глюкозы, урегит внутрь по 0,05—0,1 г в сутки. Диуретики являются необходимым средством борьбы с отеком и набуханием мозга при воспалительных и токсических заболеваниях.
При токсических и гипоксических состояниях положительные результаты дает применение кислорода подкожно, а также в виде гипербарической оксигенации. Назначают подкожные инъекции кислорода в область бедра (до 300—500 мл), дают кислород из кислородных подушек или в кислородной палатке (30—60 мин), преимущественно по жизненным показаниям. Гипербарическая оксигенация позволяет применять кислород со значительно большим успехом при непсихотических и психотических состояниях с наличием гипоксии (С. II. Ефуни и соавт., 1981). Ее эффективность различна и зависит от генеза гипоксии, диффузионной способности легких, способности поглощения кислорода эритроцитами, диффузии кислорода через элементы гемато-энцефаличеекого барьера.
Для дезинтоксикации применяют гемодилюцию, гемодиализ и гемосорбцию. Гемодилюция относится к трансфузионной терапии и заключается в дозированном разбавлении крови плазмозамещающи-ми жидкостями с сохранением состояния нормоволемии — нормального объема крови (Ф. В. Баллюзек, 1977). Используется в реанимационной практике при травмах, хирургических вмешательствах, интоксикациях. Для улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции, внутритканевого обмена, освобождения организма от токсических веществ и продуктов обмена вводят большое количество крове-и плазмозамещающих жидкостей (без кровопускания или после него) при условии, что должен быть сохранен адекватный ионный состав крови и другие ее свойства. Употребляют перфузионные коктейли (смеси), содержащие реополиглюкин, альбумин, отмытые эритроциты или цельную донорскую консервированную кровь, гепарин, витамины, гормоны, соли натрия, калия.
Гемодиализ — метод освобождения крови от низко- и средне-молекулярных веществ посредством избирательной диффузии с помощью искусственной почки (Г. П. Кулаков, Б. Д. Всрховский, 1977). Назначают его при уремии, повышении в крови концентрации мочевины, креатина, калия и других токсических веществ, признаках метаболического ацидоза (следует учитывать возможные осложнения в виде гемолиза, гепатита, сердечно-сосудистой, цереброваскуляр-ной недостаточности).
Гемосорбцию осуществляют путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты, обладающие свойством захватывать и удерживать находящиеся в крови токсины (Ю. М. Лопухин, 1979). Однако при этом могут возникать осложнения: коллаптоидные состояния, озноб, разрушение форменных элементов крови (тромбоцитов до 30—50 %), нарушения свертывающей системы крови.
Гемодиализ и гемосорбция требуют использования реанимационной техники, и их проводят при участии специалистов-реаниматологов. Гемосорбцию и краниоцеребральную гипотермию (КЦГ) успешно применяют при лечении белой горячки и других острых психотических состояний интоксикационного генеза (К. В. Москети и соавт., 1981; Е. А. Лужников и соавт.. 1981. и др.).
В общей патогенетической медикаментозной терапии психических заболеваний важное место занимают лекарственные препараты, воздействующие на деятельность сердечно сосудистой и церебрально-сосудистой систем, на общий обмен веществ и тонус центральной нервной системы (витамины, общеукрепляющие и другие средства).
Практически при всех психических расстройствах, особенно сосудистого генеза, наблюдаются нарушения гемо- и микроциркуляции головного мозга, что требует применения медикаментозных средств гипотензивного и спазмолитического или тонизирующего действия. К первым относятся эуфиллин, теофиллин, теобромин, платифиллин, папаверин, дибазол, нигексин, никоверин, компламин, кавинтон, сальсо-лин, магния сульфат (назначают внутримышечно или внутривенно), нейролептики, транквилизаторы и седативные средства; ко вторым — кофеин, камфора, коразол, кордиамин, цититон, стрихнина нитрат, настойка аралии, заманихи, лимонника китайского и женьшеня, психостимуляторы (сиднофен, сиднокарб) и др. Эти лекарства используют и для лечения общих астенических состояний, в том числе состояний, наблюдающихся после выхода больных из психозов.
Широко применяют также витамины — аскорбиновую, никотиновую, фолиевую и липоевую кислоты, тиамина бромид (витамин В1), рибофлавин (витамин В2), кальция пантотенат (витамин B3), пиридо-ксина гидрохлорид (витамин В6). кокарбоксилазу, витамин Р и его производные (рутин), поливитамины (декамевит, ундевит и др.). Эти вещества оказывают дезинтоксикационное и общеукрепляющее воздействие на организм и центральную нервную систему.
Ноотропные препараты аминалон (гаммалон), ацефен (центрофе-ноксин, люцидрил), пиридитол (энцефабол), пантогам и пирацетам (ноотропил) оказывают нормализующее и активирующее влияние на процессы церебрально-клеточного метаболизма. Их назначают при задержке интеллектуальною развития у детей (М. Д. Машковскин, 1977; И. Г. Авруцкая, 1980; Л. А. Ермолина, 1980. и др.), органических поражениях головного мозга, церебральном атеросклерозе, последствиях энцефалитов, черепно-мозговых травм. С такой же целью
в некоторых случаях используют некоторые аминокислоты и близкие по действию препараты — глутаминовую кислоту, метионин, церебро-лизин. Рассасывающие препараты бийохинол, лидаза, алоэ, ФиБС для инъекций показаны при церебральном артериосклерозе, отдаленных органических последствиях травматических, инфекционных и другим поражений головного мозга.
Для лечения различных психопатологических состояний довольно широко используют диетотерапию. Больным шизофренией начали назначать диетотерапию, исходя из гипотезы о токсическом генезе данного заболевания (L. Hanzlicek, I959). Наряду с ограничением в пище количества белков больные принимали витамины, фруктово-ягодные соки и другие жидкости.
Диетотерапия в виде ограничения жиров показана при психических заболеваниях сосудистого генеза, особенно при атеросклерозе. Однако общепринятой тенденцией является назначение больным разнообразного и полноценного (по составу, калорийности и содержанию витаминов) питания
Метод дозированного голодания (разгрузочно-диетическую терапию) применительно к психиатрической практике разработали Ю. С. Николаев (1973), Ю. И. Полищук (1974). Курсы полного голодания назначают после очищения кишок, прекращения приема лекарств при достаточном употреблении жидкости. Прогулки и водные процедуры не отменяют. Продолжительность курса — от 5 до 20— 30 дней. В процессе голодания Ю. С. Николаев выделяет стадии пищевого возбуждения (2—4 дня), ацидотического сдвига (к 7— 10-му дню) и компенсации, или выравнивания (до 20—30 дней), а в восстановительный период — стадии астеническую, интенсивного восстановления и нормализации.
Разгрузочно-диетическая терапия показана при малопрогредиентных и резистентных к другим видам терапии формах шизофрении, циркулярных и инволюционных депрессиях, начальном церебральном атеросклерозе, невротических состояниях.
Одним из наиболее старых методов лечения можно считать пиро-генную терапию, которая включала малярию-терапию, сульфозинотера-пию и применение пирогенала. Малярию-терапию, предложенную J. Wagner-Jauregg в 1917 г., длительное время использовали в качестве основного метода лечения прогрессивного паралича. В настоящее время в нашей стране данный метод не применяется, так как разработаны более эффективные методы лечения сифилитических поражений центральной нервной системы (антибиотиками и другими средствами).
Сульфозинотерапию, предложенную датским психиатром К. Schroe-der в 1924 г., вначале применяли вместо малярии-терапии прогрессивного паралича в виде внутримышечных инъекций 2—3 мл и более 1 % взвеси очищенной серы в персиковом масле. В настоящее время суль-фозин назначают больным шизофренией и другими психическими заболеваниями в целях пиротерапии, дезинтоксикации, общеукрепляющего
лечения и борьбы с терапевтической резистентностью. Механизм действия сульфозина не исчерпывается температурной реакцией, а связан также с усвоением препарата и стимулирующим его влиянием на обмен веществ за счет дисульфидных и сульфгидрильных групп, являющихся составной его частью.
При астенических и гипотрофических состояниях, психических нарушениях у больных гипертонической болезнью I——II стадии и начальных проявлениях церебрального атеросклероза положительный аффект, по нашим наблюдениям, дает курсовое лечение в виде внутримышечных инъекций сульфозина, начиная с 0,2—0,3 мл и постепенно увеличивая дозу до 2 мл (10—12 инъекций), а затем снижая ее до отмены (всего до 15 инъекций). В качестве дезинтоксикацнонного метода сульфозинотерапию используют для лечения алкоголизма. При шизофрении, особенно вялотекущей, по нашим данным, сульфозино-терапия является одним из основных методов биологической терапии и в ряде случаев должна предшествовать курсовому лечению психотропными препаратами. Положительный эффект сульфозинотерапия дает при психомоторном возбуждении, психопатических и психогенных реакциях. Лечение курсовое: по 2—3—4 мл препарата (через 2 дня на 3-й; на курс — до 10—12 инъекций) в сочетании с небольшими дозами нейролептиков (при острой галлюцинаторно-параноидной симптоматике) или без них. На высоте лихорадочного состояния назначают сердечные средства.
Пирогенал вводят внутримышечно—до 50 и более минимальных пирогенных доз (МПД) через день (на курс — до 10—20 инъекций). Полагают, что наряду с повышением температуры тела пирогенал усиливает активность гиалуронидазы, повышает проницаемость гема-тоэнцефалического барьера, подавляет развитие рубцовой ткани и способствует улучшению восстановительных процессов в нервных тканях (Г. Я. Авруцкий и соавт., 1975).
Широко применяют шоковые (коматозные) методы лечения психических заболеваний: инсулино-, атропино- и электрокоматозную терапию. Инсулинотерапия (инсулинокоматозная терапия) введена в психиатрическую практику Н. Sakel в 1935 г. До широкого распространения психотропных препаратов она была одним из основных методов лечения шизофрении и других психозов. В последнее десятилетие ин-сулинокоматозную терапию назначают редко, что, по мнению Г. Я. Ав-руцкого и А. А. Недувы (1981), можно объяснить отсутствием при ее применении выраженного непосредственного терапевтического эффекта, риском более тяжелых расстройств, сложностью самого метода.
На основании собственного многолетнего клинического опыта мы считаем, что показания к применению инсулина у больных психическими заболеваниями не только не сузились, но и расширились в связи с наличием в ряде случаев серьезных осложнений психофармакоте-рапии. При назначении инсулинотерапии необходимо дифференцированно использовать различные ее модификации и дозы инсулина в
зависимости от этиологии, патогенеза и клинической картины заболевания.
Инсулинокоматозную терапию в ее классическом варианте прово-дят по следующей схеме: начинают с 4—8 ЕД инсулина, дозу ежедневно повышают на 2—4 или на 8—10 ЕД (молодым, физически здоровым пациентам) до достижения сопорозного или коматозного состояния. В этом состоянии больной находится до 15—30 мни, затем оно купируется — больному внутривенно вводят 20—40 мл 40 % раствора глюкозы и дают 100—200 г сахару в виде сиропа. Курс лечения включает 20—30 гипогликемичесхих ком. Однако такая методика применима не во всех случаях, так как инсулин и инсулиновые комы оказывают сложное и неравнозначное воздействие на патогенетические механизмы различных психических заболеваний.
Опыт применения психотропных препаратов и инсулинокоматозной терапии дает основание заключить, что последняя во многих случаях предпочтительнее, так как с ее помошью удается получить более качественные, длительные и истинные, а не «фасадные» ремиссии. По нашим наблюдениям, инсулинокоматозная терапия особенно эффективна при первично манифестирующей шизофрении (простой, галлюцинаторно-параноидной и параноидной, неврозо- и психопатоподобной, гебефренической и кататонической), обострениях шизофренической симптоматики после длительной (1—2 года и более) ремиссии, при затяжных симптоматических (инфекционных, интоксикационных) и реактивных психозах. Положительные результаты наблюдаются при депрессивных и параноидных состояниях другого генеза (в том числе инволюционного), депрессивных, ипохондрических и дисморфофобиче-ских вариантах неврозов, нервной анорексии. Однако методика лечения больных с вышеуказанными болезненными состояниями неодинакова.
Нередко больным с психозами вначале на протяжении 5—7 дней назначают нейролептики для купирования психомоторного возбуждения и острой галлюцинаторно-параноидной симптоматики. Кроме того, в случаях острых и при обострениях хронических психозов различной этиологии проводят комплексное этнопатогенетическое лечение — применяют противовоспалительные, дезинтоксикационпые, дегидратацион-ные, общеукрепляющие, гипотензивные и другие средства, в том числе и инсулин по 4—10 ЕД в день. Это предваряющий инсулинокоматозную терапию этап.
Соматически ослабленным больным шизофренией, с симптоматическими и другими психозами целесообразно медленное, постепенное наращивание доз инсулина (по 2—4 ЕД) для ликвидации астенических явлений.
Мы не ожидаем исчезновения реакции зрачков на свет. В состоянии глубокой оглушенности больной находится 15—20 мин, после чего купируем состояние введением глюкозы (на курс лечения — 15—20 сеансов). Такая методика предпочтительна при простой и не-
врозоподобной шизофрении, «шизофрении на экзогенно-измененной почве» или зкзогенно-соматогенных шизоформных психозах, так как реоэнцефалографические исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что в подобных случаях длительные коматозные состояния приводят к значительному ухудшению церебральной гемодинамики, нарушению микроциркуляции, застою крови и затруднению венозного оттока, то есть создают дополнительные условия для развития гипоксии, отека и набухания мозга. При реактивных депрессиях и параноидных состояниях, обсессивных и ипохондрических неврозах, иногда при инволюционных меланхолиях и параноидах благоприятный терапевтический эффект достигается быстрым наращиванием доз инсулина (по 8—10 ЕД) до глубокой оглушенности или сопора (длительность— 10—15—20 мин; на курс лечения — до 10—15 процедур).
При проведении инсулинотерапии могут наблюдаться явления сенсибилизации к инсулину, кумуляции его действия, нарастания рези-стентности, затяжные и повторные комы, судорожные припадки, психомоторное возбуждение и ряд других осложнений. Стали более частыми случаи аллергических реакций на инсулин — так называемой первичной сенсибилизации. Поэтому необходимо начинать лечение с введения минимальной дозы препарата — не более 4—6 ЕД. Повторные гипогликемические состояния во второй половине дня обычно свидетельствуют о сенсибилизации, наступающей в процессе инсулинотерапии,— так называемой вторичной сенсибилизации. При таком состоянии наблюдается повышение чувствительности организма к инсулину, вследствие чего уменьшают коматозную дозу препарата. Для выявления такой сенсибилизации мы практикуем после достижения коматозных состояний периодическое снижение дозы инсулина на 8—10 ЕД, и если комы продолжают развиваться, то оставляем эту дозу или снижаем ее и дальше. Возможна кумуляция инсулина в организме в виде соединений с белками плазмы крови (А. Е. Личко, 1970), в результате чего могут развиваться повторные, отставленные гипогликемические состояния.
Трудности в проведении инсулинотерапии возникают при рези-стентности мозга к гипогликемии, адаптации и резистентности организма к инсулину, так как в таких случаях необходимо назначать более высокие коматозные дозы инсулина (до 100—200 ЕД и более). Явления резистентности чаще наблюдаются у больных шизофренией, поступающих на лечение впервые после длительного развития шизофренического процесса.
Для преодоления резистентности организма к инсулину рекомендуется вводить его половинными дозами в две руки, назначать внутривенные инъекции, применять метод «зигзагов» (резкое снижение в увеличение дозы), сочетание препарата с внутривенными введениями барбамила, галоперидола и амитриптилина, с антидиабетическими или ганглиоблокирующими средствами. Мы считаем более эффективным метод «зигзагов» и проведение до инсулинокоматозной терапии
курсового лечения сульфозином, а также метод быстрого наращивания доз инсулина. Введение более 100—120 ЕД инсулина для получения комы вряд ли целесообразно, так как резко увеличивается опасность возникновения затяжных и отставленных (повторных) ком, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и других осложнений. Нецелесообразно длительное лечение больных психотропными препаратами в высоких дозах до инсулинокоматозной терапии и сочетание ее с высокими дозами данных препаратов, так как эффективность лечения в таких случаях ниже. Психотропные препараты следует назначать в период наращивания дозы инсулина и в дальнейшем только во второй половине дня, в большей дозе — в вечернее время.
Психомоторное возбуждение в гипогликемическом состоянии можно купировать внутримышечной инъекцией небольшой дозы аминазина, галоперидола или барбамила. Отдельные эпилептиформные судорожные припадки, возникающие при гипогликемии, часто улучшают психическое состояние больного, хотя и вынуждают прерывать лече-иие на 1—2 дня. Их учащение нежелательно (оно обычно свидетельствует о наличии органического поражения головного мозга) и может быть предупреждено приемом на ночь фенобарбитала.
Атропинокоматозная терапия, то есть вызывание коматозных состояний инъекциями 1 или 2,5 % раствора атропина сульфата а дозах от 50 до 250—500 мг, показана больным с аффективными, параноидными, обсессивными и другими синдромами, резистентными к другим видам лечения. Однако для проведения данной терапии необходимы специальная подготовка медицинского персонала, постоянный врачебный контроль за состоянием больного. Возможны жизненно опасные осложнения при превышении индивидуальной дозы атропина.
Электросудорожная (шоковая) терапия предложена итальянскими учеными U. Cerletti и L. Bini в 1938 г. До применения современных психотропных препаратов была одним из наиболее распространенных методов лечения психических заболеваний. Однако экспериментальные исследования на животных показали, что 10—15 и более электрошо-ков приводят к диффузной гибели нервных клеток, особенно в коре большого мозга. Поэтому показания к применению электросудорожной терапии в нашей стране ограничены: резистентные к другим видам лечения формы шизофрении, маниакально-депрессивный психоз и инволюционная меланхолия. В некоторых странах электросудорожную терапию довольно широко используют для лечения больных с ипохондрическими и обсессивными формами неврозов. При монолатеральном наложении электродов (на височно-лобную область субдоминантного полушария) и предварительном введении миорелаксантов показания к данному виду терапии несколько расширены, а противопоказания (по соматическому состоянию) сужены. Курс лечения включает 3—5, но не более 8—10 электрошоковых состояний. Обычно о целесообразности продолжения лечения можно судить по эффективности первых 3 про-
цедур. Для проведения электросудорожной терапии необходимы аппарат заводского серийного производства, набор медикаментов для оказания неотложной помощи, соответствующая подготовка медицинского персонала, строгое выполнение требований инструкции, заключение терапевта, невропатолога, хирурга об отсутствии у больного противопоказаний к применению такого лечения.
Нецелесообразно электрошоковое лечение больных с шизофренической и другой психотической симптоматикой, развивающейся на фоне органических поражений головного мозга. При эндогенных психозах, возникших на экзогенно-измененной почве, электрошоки дают обычно кратковременный эффект, часто наблюдается ухудшение состояния больного с утяжелением психоорганической симптоматики.
Электросон оказывает терапевтический эффект при неврозах и неврозоиодобных состояниях. При этих заболеваниях благоприятные результаты бывают от лечения сном в виде медикаментозного удлинения ночного сна.
С начала 50-х годов ведущее место в терапии психических заболеваний занимают психотропные препараты, которые, по общепринятой классификации, подразделяют на психостимулирующие и нейролептические средства (преимущественно седативного или антипсихотического действия), транквилизаторы, антидепрессанты.
Ниже приведена классификация этих препаратов по направленности действия и синдромологическому принципу, поскольку именно он играет решающую роль в выборе препарата. Подобные рекомендации предлагали Т. Я. Хвиливицкий (1970), М. Е. Вартанян (1980), Г. Л. Воронков и соавторы (1981—1986). Арсенал этих средств постоянно попол-вяется, происходит уточнение возможных сочетаний лекарств, назначаемых при том или ином психопатологическом синдроме.
Классификация психотропных препаратов с минимальной
разовой и максимальной суточной дозой
(по М. Д. Машковскому, 1985)
1. Нейролептические средства: аминазин (хлорпромазин, плегома- зин, ларгактил)—0,025—1,0 г, пропазин (промазин)—0,025—1,0 г, левомепромазин (тизерцин) — 0,025—0,5 г, алимемазин (терален) — 0,005—0,5 г, метеразин — 0,005—0,4 г, этаперазин— 0,004—0,3 г, френо- лон — 0,005—0,06 г, трифтазин (стелазин) — 0,001—0,08 г, фторфеназин (модитен, лиоген, миренил) —0,001—0,04 г, фторфеназин-деканоат (моди- тен-депо) —0,0)2—0,05 г 1 раз в 1—3 нед, тиопроперазин (мажептил) — 0,001—0,06 г, перициазин (неулептил) — 0,005—0,05 г, тиоридазин (сонапакс, меллерил) — 0,01—0,6 г, хлорпротиксен (труксал)—0,015— 0,6 г, галоперидол (галофен)—0,0015—0,05 г, галоперидола деканоат 1—3 мл внутримышечно 1 раз в 3—4 нед, трифлуперидол (триседил) — 0,0005—0,006 г, меторин (галоанизон)—0,02—0,15 г, дроперидол, флус- пирилен (флушпирилен, ИМАП)—2—5 мл внутримышечно 1 раз в не- делю, пимозид (орап) —0,001—0,005 г 1 раз в сутки, пенфлюридол (семап) — 0,02—0,06 г 1 раз в 5—7 дней, карбидин — 0,025—0,6 г, клозапин (лепонекс) — 0,025—0,6 г, сульпирид (эглонил) — 0,05—0,3 г.
2. Транквилизаторы: хлозепид (хлордиазепоксид, элениум) —0,005—
0,05 г, сибазон (диазепам, седуксен, реланиуи) —0,005—0,06 г, феназе-пам — 0,5—5 мг, нозепам (тазепам, оксазепам)—0,01—0,09 г, лоразе-пам (тавор)—2,5—15 мг, мезапам (нобриум, рудотель) — 0,01—0,07 г, мепротан (мепробамат, андаксин)—0,2—3,0 г, амизил (бенактизин)— 0,001—0,008 г, мебикар —0,3—3,0 г, триоксазин — 0,3—1,8 г, грандак-син — 0,05—0,15 г, гиндарин —0,05—0,15 г, фенибут— 0,2е)—0,75 г.
3. Аптидепрессанты: ниаламид (нуредал)—0,025—0,8 г, имизин (мелипрамин, имипрамин)—0,025—0,25 г, амитриптилин (триптизол) — 0,025—0,3 г, дамилена малеинат — 0,05—0,4 г, азафен — 0,025—0,4 г, фторацизин — 0,01—0,3 г, пиразидол — 0,025—0,3 г, инказан— 0,025— 0,3 г, мапротилин (людиомил) — 0,01—0,15 г, тразодон — 0,025—0,5 г, цефедрин — 0,025—0,5 г, герфонал (тримипрамин) —0,025—0,15 г, пети- лил (дезипрамин)—0,025—0,15 г, лития карбонат — 0,3—2,4 г, лития оксибутират — 0,5—3,0 г, микалит — 0,4—1,2 г.
4. Психостимулирующие средства: кофеин — 0,05—0,3 г, фенамин (бензедрин)—0,01—0,02 г, меридил —0,01—0,03 г, индопан— 0,005— 0,04 г, сиднокарб — 0,005—0,05 г, сиднофен — 0,005—0,03 г, ацефен — 0,1—0,9 г, сапарал — 0,05—0,2 г, лимонник китайский, женьшень, панто- крин, настойки заманихи и аралии, экстракт элеутерококка.
5. Ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил)—0,2—2,4 г, аминалон (гаммалон)—0,25—1,5 г, пантогам — 0,25—3,0 г, пиридитол (энцефабол) — 0,05—0,6 г.
6. Снотворные средства: барбитал — 0,25—0,5 г, барбитал-натрий — 0,3—0,6 г, фенобарбитал (люминал)—0,1—0,2 г, барбамил (амитал- натрий)—0,1—0,3 г, этаминал-натрий (нембутал)—0,1—0,2 г, цикло- барбитал (фанодорм)—0,1—0,2 г, нитразепам (эуноктин, радедорм) — 0,005—0,01 г, метаквалон — 0,2 г, хлоралгидрат — 0,5—1,0 г, бромизо- вал (бромурал) —0,3—0,6 г.
7. Противосудорожные препараты: фенобарбитал (люминал) — 0,05—0,6 г, сибазон (седуксен, диазепам, реланиум)—0,005—0.06 г, феназепам— 0,5—5,0 мг, мезапам (рудотель) —0,01—0,06 г, пантогам — 0,25—3,0 г, гексамидин — 0,125—2,0 г, бензонал — 0,1—0,8 г, бензоба - мил — 0,1—0,3 г, дифенин—1—8 таблеток в день, хлоракон — 0,25— 2,0 г, метиндион — 0,25—1,5 г, карбамазепин (финлепсин)—0,2—1,2 г, клоназепам (антэлепсин) — 1—8 мг, триметин—0,2—1,2 г, этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин)—0,25—1,0 г, пуфемид — 0,25—1,5 г, морсук- симид (морфолеп)—0,5—3,0 г, вальпроевая кислота, вальпроат нат- рия—0,15—0,9 г, мидокалм — 0,05—0,2 г.
8. Противопаркинсонические препараты: циклодол (ромпаркин, пар- копан)— 1—20 мг, норакин—1 — 10 мг, амедин—1,5—9 мг, этпенал — 50—250 мг, тропацин—10—50 мг, беллазон — 1 —16 драже, динезин — 0,05—0,5 г, леводопа (левопа) —0,25—3,0 г, мидантан — 0,1—0,4 г, глу- дантан — 0,2—0,8 г, тремблекс—1—3 мл внутримышечно 1 раз в 2— 4 дня.
Г. Я. Авруцкий и А. А. Недува (1981) психотропные препараты по основным их свойствам группируют следующим образом:
1. По нарастанию силы общего антипсихотического воздействия нейролептических средств, частоты и выраженности экстрапирамидных побочных явлений: алимемазин — перициазин — тиоридазин — пропа- зин — левомепромазин — хлорпротиксен — аминазин — клозапин — френолон — этаперазин — метеразин — трифтазин — галоперидол — фторфеназин — трифлуперидол — тиопроперазин.
2. По нарастанию выраженности тормозного (нейролептического) компонента нейролептических средств, успокаивающего и седативного
эффекта при возбуждении и тревоге: алимемазин—тиоридазин — перициазин—пропазин—хлорпротиксен — клозапин— аминазин —ле-вомепромазин (тизерцин).
3. По нарастанию активизирующего и психостимулирующего эффекта нейролептических средств: алимемазин — тиоридазин — карби- дин — френолон — этаперазин — трифтазин — галоперидол — фторфе назин — метеразин — трифлуперидол — тиопроперазин.
4. По нарастанию силы избирательного антипсихотического дей- ствия нейролептических средств в отношении галлюцинаторно-бредовых расстройств: пропазин — аминазин — этаперазин — трифтазин — галопе- ридол — трифлуперидол.
5. По избирательному действию нейролептических средств на депрессивно-бредовые состояния: эглонил — карбидин.
6. По нарастанию силы общего эффекта транквилизаторов: триок- сазин — мепротан — амизил — нитразепам — оксазепам — медазепам — хлордиазепоксид — диазепам — феназепам.
7. По нарастанию силы успокаивающего действия транквилизато- ров: мепротан — амизил — нитразепам — хлордиазепоксид — диазе пам — феназепам.
8. По нарастанию активирующего эффекта транквилизаторов: ме- дазепам — диазепам — триоксазин.
Усилия врачей в основном направлены на устранение продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинаторных и бредовых переживаний), аффективных нарушений (депрессивных, маниакальных и апатоабулических состоянии) и связанных с ними психомоторного возбуждения, агрессивности, отсутствия побуждений к деятельности и др.
Мы предлагаем группировать психотропные препараты по их действию на психопатологические синдромы, независимо от их нозологической принадлежности. Например, тревожные опасения, недоверчивость к окружающим, склонность к доминирующим и свсрхценцым мыслеобразованням, к навязчивым и ипохондрическим явлениям, часто встречающиеся при неврозах, неврозоподобных состояниях и психопатиях, по своей структуре близко стоят к бредовым идеям и сравнительно быстро подвергаются редукции при применении, не только транквилизаторов и антидепрессантов, но и нейролептических средств в меньших суточных и курсовых дозировках (см. приложение 2):
В предлагаемую группировку лекарств вошли препараты, обладающие преимущественно эффектом в отношении психопатологической симптоматики, но предполагается их применение в комплексе с другими видами патогенетической терапии (по соответствующим показаниям): с пирогенными, шоковыми и другими методами, с дегидрата-ционными, дезинтоксикационными, воздействующими на процессы обмена веществ и общеукрепляющими средствами.
Широкое использование психотропных препаратов создало такие новые проблемы, как лекарственный патоморфоз психических заболеваний, борьба с побочными явлениями и осложнениями психотропной
лекарственной терапии. В частности, недостаточно дифференцированное назначение больным психотропных препаратов приводит к изменению клинической картины и течения большинства заболеваний (лекарственный патоморфоз). Так, уменьшилась частота экзогенных типов реакций (острых психозов с помрачением сознания), увеличилось число вялотекущих и хронических депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных, депрессивно-ипохондрических и апатоабулических состояний, резистентных к терапии, количество рецидивов и случаев повторных поступлений больных в стационары, снизилась устойчивость ремиссий (Б. А. Трифонов, 1978; Н. Е. Бачериков, 1980, Г. Я. Авруц-кий, А. А. Недува, 1981). Иногда возникает необходимость временной отмены лекарства, изменения способа его введения (внутримышечно, внутривенно медленно или капельно, в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы), назначения максимальных доз препарата в начале лечения, сочетания нескольких препаратов. Но даже учитывая положительные результаты, проблема в целом остается не решенной. Разработка новых психотропных средств также вряд ли решит ее полностью, если не будет соблюдаться принцип комплексности и патогенетической обоснованности терапии.
Вопрос об отношении к побочным явлениям и осложнениям психотропной лекарственной терапии стал яснее хотя бы в том смысле, что большинство исследователей уже не считают обоснованным увязывать степень терапевтической активности психотропных препаратов со степенью выраженности экстрапирамидного эффекта. Многие кли-ницисты-психиатры, в том числе и мы, убедились, что экстрапирамидная симптоматика, изменение крови, аллергические реакции и другие явления, возникающие в процессе лечения психотропными препаратами, особенно нейролептиками, не могут служить показателем их более высокой терапевтической активности. Они свидетельствуют о токсичности и индивидуальной непереносимости препарата, требуют либо снижения дозы, либо замены его другим средством.
Доказательством такой оценки служат часто наблюдающиеся о клинической практике больные со стойкими экстрапирамидными расстройствами— синдромом нейролептического паркинсонизма и др. Описаны также токсические энцефалиты, вызванные нейролептическими препаратами.
Однако психиатры нередко вынуждены назначать больным нейролептические и другие психотропные средства, несмотря на наличие побочных явлений и осложнений. Наиболее часто в таких случаях наблюдаются синдромы: 1) акинетико-гипертоническнй или медикаментозный паркинсонизм (повышение тонуса скелетной мускулатуры, маскообразность лица, общая скованность); 2) гиперкинето-гипертони-ческий (повышение тонуса мускулатуры, тремор рук и ног); 3) гипер-кинетический (акатизия — неусидчивость и чувство «беспокойства» вногах; тасикинезия — двигательное беспокойство и стремление дви-гаться, хореиформные движения); 4) дискинетический, или пароксиз-
мальных кризов (синдром Куленкампффа—Тарнова, или оральные кризы,— пароксизмальные спазмы ротовой и ротоглоточной мускулатуры; синдром окулогирных кризов — спазмы глазодвигательных мышц с закатыванием глаз); б) нейролептическая депрессия; 6) психофарма-котоксический делирий; 7) синдром вегетативных, соматотоксических, токсико-аллергических, гематологических, эндокринных и других расстройств (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981). Описаны последствия в отношении репродуктивных функций и потомства, выявленные у пациенток, длительно леченных психотропными препаратами.
При неврологических побочных явлениях и осложнениях рекомендуют применять корректоры (циклодол, динезин, мидантан, мидокалм, норакин, тремблекс — корректор пролонгированного действия), а при пароксизмальных нейролептических гиперкинезах — кофеин, аминазин, тизерцин, седуксен и глюкозу с витаминами. Мы считаем более целесообразным не купирование экстрапирамидных расстройств нарастающими дозами корректоров, а снижение дозы психотропного препарата или замену его другим, не обладающим таким выраженным эффектом, особенно у больных с органической патологией головного мозга и у лиц пожилого возраста. При выраженных хронических экстрапирамидных, психических и соматических осложнениях необходимо отменить препараты данной группы и назначить дезинтоксикационную терапию, гипогликемические дозы инсулина, большие дозы витаминов, а в дальнейшем— ноотропных препаратов (аминалона, пирацетама).
Быстрое улучшение психического состояния больных под влиянием психотропных препаратов создает условия для применения других методов лечения, о которых говорилось выше, и для психотерапии. Работа медицинского персонала с больными должна предусматривать: 1) установление контакта врача с больным, положительное отношение пациента к диагностическим и лечебным мероприятиям, обстановке лечебного учреждения; 2) общение пациента с обслуживающим перео-налом и больными, самообслуживание и оказание помощи другим больным, медицинскому персоналу по обслуживанию больных; 3) активное чтение больными художественной литературы и газет, занятия настольными играми, музыкой, пением, просмотром телевизионных передач; 4) перестройку эмоциональной установки к конфликтным отношениям, нередко предшествующим поступлению в психиатрический стационар, к создавшейся в результате болезни бытовой и производственной ситуации, факту наличия болезни и пребывания в психиа-трическом стационаре; 5) выработку положительной установки на необходимость лечения в настоящее время и поддерживающей терапии в будущем, критического отношения к перенесенным и имеющимся болезненным проявлениям, укрепление веры в выздоровление и восстановление бытовой и профессиональной работоспособности; 6) восстановление контактов с членами семьи, бытовой и производственной группами; 7) устранение отдельных болезненных проявлений с помощью психотерапевтических методов; 8) психотерапевтическую
помощь в восстановлении старых или приобретении новых бытовых и производственных навыков.
Положительный эффект дают рациональная психотерапия, косвен-ное и прямое внушение, наркопсихотерапия, психотерапевтическая работа в семье и производственной группе (А. П. Слободянпк, 19G3. П. И. Буль, 1974, и др.). У больных с пограничными состояниями терапевтические результаты иногда могут быть получены с помощью гипнотерапии и аутогенной тренировки, а также рефлексотерапии (Д. М. Табеева, 1982) в комплексе с другими методами лечения. Твор- ческая разработка метода анализа структуры психики здорового и душевнобольного («психоанализ» не в идеалистическом психоаналити ческом смысле) может быть одним из путей повышения эффективности диагностики и психотерапии, способствовать уточнению механизмов взаимоотношений между осознаваемыми (сознательными) и неосознаваемыми (бессознательными) психическими процессами (Ф. В. Бас-син, 1968; Д. И. Дубровский, 1971).
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 804 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 |
|