АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ 4 страница

эпилепсии нарушений мозговых структур, во многих случаях не выяснены причинно-следственные отношения, однако часто возникают нарушения структур височных областей и лимбической системы в целом.

ЛЕЧЕНИЕ, СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАДАПТАЦИЯ И ЭКСПЕРТИЗА

В связи о отсутствием этиотропного лечения больным эпилепсией и с «эпилептическим» синдромом назначают в основном патогенетиче­скую и симптоматическую терапию. К патогенетической терапии относят дегидратацию, рассасывающую терапию, лекарства, нормализующие кислотно-основное состояние, способствующие нормализации в мозге нейродинамики и метаболизма; к симптоматической (вернее, к пато-генетически-симптоматической) —противосудорожные, психотропные и другие средства, используемые при лечении судорожных, психопатоло­гических и других эпилептических проявлений. Большое терапевтическое и профилактическое значение имеет создание определенных повседнев­ных условий жизни больного — обеспечение благоприятной семейно-бытовой обстановки, регуляция режима сна, занятий, работы и отдыха, физические упражнения без резких нагрузок и форсирования дыхания, избегание пребывания на солнце, длительных просмотров кинофильмов и телевизионных передач. Однако тактика чрезмерных ограничении не­достаточно обоснована, поскольку психологические факторы создают лучшие возможности для компенсации и лечения. Важное значение имеет воздержание от переедания, употребления «острых» блюд и то­низирующих напитков. Необходимо исключить спиртные напитки, избы­ток поваренной соли, одномоментный прием большого количества жид­кости. Желательна так называемая кетогенная диета, способствующая большей эффективности терапевтических мероприятий

В лечении судорожных и других проявлений эпилепсии выделяют три этапа: 1) выбор наиболее эффективного и хорошо переносимого медикаментозного метода лечения для купирования пароксизмов; 2) ста­новление терапевтической ремиссии, ее закрепление и предупреждение обострений; 3) проверка стабильности ремиссии, снижение доз медика­ментов или их отмена (Е. С. Ремезова, 1969).

Лечение судорожных проявлений должно быть комплексным и инди­видуальным, длительным и непрерывным, соответствовать возрасту больного, характеру припадков, их появлению во время суток и другим особенностям клиники и течения заболевания. Лечение необходимо про­должать не менее 2—3 лет после последнего припадка при тенденции к нормализации ЭЭГ. Важным фактором является выбор противосудорожного средства, которое до настоящего времени в некоторой степе­ни определяют эмпирически. Несмотря на установленные разовые и суточные дозы медикаментов, окончательно их определяют во время лечения. Иногда больные привыкают к препарату, и лечение ста­новится менее эффективным. В таких случаях необходимо, постепенно

снижая дозу лекарства, переходить к другим медикаментозным сред-ствам. Обычно другой препарат назначают при спонтанном увеличении числа припадков. Резкая отмена или прекращение лечения приводит к учащению припадков, вплоть до эпилептического состояния. Снижение судорожной активности, помимо противосудорожных средств, достигается также с помощью транквилизаторов и снотворных препаратов.

Наиболее действенным исходным (базовым) препаратом при раз-личных эпилептических пароксизмах считают фенобарбитал. Лечение данным препаратом следует начинать с пропорциональных для возраста доз, принимать его желательно один раз в день (лучше на ночь). При осутствии достаточного эффекта фенобарбитал принимают 2—3 раза, то есть достигают средней суточной дозы. Для исключения побочных влияний (сонливости, вялости), улучшения нейродинамики назначают кофеин в половинной по отношению к фенобарбиталу дозе. Показано применение фенобарбитала, особенно детям, в порошке вместе с пре­паратами кальция. Длительное применение фенобарбитала или других противоэпилептических средств не вызывает осложнений. Они могут возникать при прерывании приема или преждевременной отмене лечения. Эквивалентные отношения доз фенобарбитала к другим противоэпилеп-тическим препаратам составляют: к дифенину—1:1,5, к бензоналу—1:2, к гексамидиду— 1: 3, к хлоракону—1:15. Дозы противоэпилеп-тических препаратов, назначаемые детям, зависят от их возраста: до 1 года —20% дозы взрослого, до 6—8 лет —40%, до 14—16 лет —80% (В. В. Ковалев, 1979).

Подбирая противосудорожиые средства, обращают внимание в пер-вую очередь на вид припадков и психических нарушений. Так, при больших судорожных припадках рекомендуют фенобарбитал, гексамидин, дифенин, бензонал, морсуксимид, сибазон, мезапам, бро­миды, пантогам; при малых припадках — триметин, дифенин, этосуксимид (пикнолепсин), диамокс. При дисфориях, сумеречных состояниях, эпилептических психозах проводят лечение нейролептическими средства­ми, транквилизаторами, антидепрессантами, а также такими противо-эпилептическими препаратами, как хлоракон, метиндион, карбамазепин (финлепсин), триметин, пуфемид, вальпроевая кислота (см. приложе­ние 1).

В последние годы часто применяют смеси, основным препаратом ко­торых является фенобарбитал. Смесь Воробьева, в зависимости от ча­стоты припадков и тяжести заболевания, используют в трех прописях. Первую пропись применяют при редко возникающих припадках, вто-рую — при частых (более 5 приступов в месяц) и третью — при рези­стентных к лечению формах эпилепсии. Состав смеси: фенобарбитала 0,05—0,05—0,1 г (гексамидина 0,125—0,25—0,5 г), дифенина 0,05—0,1 — 0,1 г, никотиновой кислоты 0,03—0,06—0,06 г, глутаминовой кислоты 0,5—1,0—1,5 г, спазмолитина 0,1—0,15—0,2 г (апрофена 0,01—0,015— 0.02 г), кофеина 0,015—0,02—0,02 г, глюкозы 0,3—0,3—0,3 г. Смегь Верейского содержит: фенобарбитала 0,05 г, бромизовала 0,2 г, папа-

верина 0,02 г, кофеин-бензоата натрия 0,015 г, кальция глюконата 0,25г. В таблетках «Глюферал» и «Паглюферал» содержатся фенобарбитал, бромизовал, кофеин-бензоат натрия, кальция глюконат и др. При веге­тативных приступах применяют смесь Громова (1980): седуксена 0,001— 0,005 г (элениума 0,005—0,01 г), супрастина 0,01—0,02 г (димедро­ла 0,01—0,02 г), кофеин-бензоата натрия 0,005—0,01 г.

Лечение эпилептического состояния (status epilepticus) предусмат­ривает комплекс неотложных мероприятии, которые при резком уча­щении судорожных припадков следует проводить немедленно. В него входят: 1) предупреждение развития асфиксии вследствие аспирации слюны, рвотных масс, западения языка; 2) поддержание сердечной дея­тельности; 3) купирование судорог; 4) борьба с отеком мозга; 5) пре­дупреждение травм, которые могут появиться в связи с судорожным припадком.

Для купирования судорожного состояния после очистительной клиз­мы вводят до 60 мл 2 % раствора хлоралгидрата или 20—30 мл 2 % раствора барбитал-натрия в клизме. Спустя 15—20 мин внутримышечно применяют 0,2 мг на 1 кг массы тела 25 % раствора магния сульфата. При отсутствии эффекта внутримышечно или внутривенно вводят 2— 4 мл 0,5 % раствора сибазона (седуксена) —до 70—80 мг в сутки. Вну­тривенное введение сибазона — одного из наиболее эффективных средств прерывания эпилептического состояния — дает наименьшее количество побочных явлений. В дальнейшем рекомендуют внутримышечно или внутривенно капельно вводить 20 % раствор натрия оксибутирата с 40 % раствором глюкозы (до 100 мг на 1 кг массы тела) до 4 раз в сутки. Можно назначать внутримышечно или внутривенно 2—3 мл 2,5 % рас­твора аминазина или до 10—12 мл 5 % раствора гексанала (0,5—0,6 г). Рекомендуют также внутримышечно или внутривенно применять литическую смесь, состоящую из 2,5 % раствора аминазина, 2,5 % раствора пипольфена или 1 % раствора димедрола, 50 % раствора анальгина, 2 % раствора промедола — по 1—2 мл. Показаны спинномозговая пунк­ция, краниоцеребральная гипотермия, ингаляционный наркоз, в том числе закисью азота. Противосудорожные мероприятия должны соче­таться с использованием дегидратационных средств: фуросемида, ман-нита (маннитола), мочевины и др. Применяют также дезинтоксикационные, гипотензивные, сердечные и другие средства.

Хирургическое лечение больных эпилепсией с судорожными парок­сизмами проводят в тех случаях, когда выявляют ограниченный патоло­гический (эпилептогенный) очаг. Однако хирургическое лечение необхо­димо назначать строго дифференцированно после серьезного обследо­вания больного.

Существенное место в лечении эпилепсии занимает психотерапия: рациональная, внушение в состоянии бодрствования, аутогенная трени­ровка и др. При этом может быть достигнута психотерапевтическая коррекция некоторых непсихотических расстройств, особенно на началь­ном этапе заболевания, личностных реакций больного на свою болезнь

и отношение к нему окружающих, а также ситуационных и невротиче­ских реакций.

Правильное лечение больных эпилепсией часто предотвращает или ослабляет прогредиентность заболевания, поддерживает трудоспособ­ность на достаточном уровне, а в ряде случаев приводит к полному выздоровлению.

Трудовая экспертиза при эпилепсии учитывает возможность использования больных в условиях работы, требующей пунктуальности, тщательности, но исключает работы на высоте, на воде или у воды, в го­рячих цехах, на транспорте. Дети без выраженного эпилептического дефекта с редкими припадками и психическими эквивалентами могут учиться в общей школе.

Судебная экспертиза больных эпилепсией предусматривает их осво­бождение от судебной ответственности при наличии в момент преступ­ления психотического состояния или слабоумия.

ГЛАВА 11

ШИЗОФРЕНИЯ

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И СИСТЕМАТИКИ ШИЗОФРЕНИИ

В МКБ 9-го пересмотра шизофрения определена как «шизофре­нические психозы», как «группа психозов, при которых наблюдаются (существенные расстройства личности, характерное искажение мышле­ния, часто чувство воздействия посторонних сил, бред, который может быть причудливым, расстройства восприятия, аффективные реакции, не адекватные реальной ситуации, и аутизм обычно при сохранности ясного сознания и интеллектуальных способностей». Из приведенного определения видно, что шизофрения рассматривается, скорее, не как нозологическая единица, а как нозологическая группа психозов со свое­образной психопатологической симптоматикой.

В силу неблагоприятного течения и социальных последствий, не­достаточной изученности этиологии и патогенеза, недостаточной эф­фективности лечения шизофрения остается одной из основных проблем психиатрии. Если психопатологическая симптоматика и основные кри­терии диагностики шизофрении, судя по психиатрическим учебникам и руководствам, признаны большинством психиатров всех стран мира,толкование ее сущности остается противоречивым, зависимым от методологических позиций авторов. Е. Bleuler (1911) считал шизофрению группой эндогенных психозов, то есть не нозологической единицей, а, по-видимому, нозологической группой. Окончательно этот вопрос остается не решенным, по-видимому, потому, что шизофрению можно понимать и как нозологическую единицу, и как нозологическую группу.

На Всесоюзном совещании по проблеме шизофрении в 1962 г. О. В. Кербиков, Д. С. Озерецковский, В. М. Банщиков, Т. А. Невзорова, В. В. Шостакович, И. Ф. Случевский, Н. П. Татаренко, И. А. Полищук и другие советские психиатры утверждали, что шизофрения является нозологической единицей. В то же время А. С. Чистович, А. Л. Энштейн и П. Ф. Малкин, в принципе не отрицая существования шизофренни как самостоятельной болезни, указывали на необоснованность ее диагностики в случаях с подобной психопатологической симптома­тикой, но другого генеза.

Суммируя точку зрения большинства советских и зарубежных психиатров, можно сделать следующие выводы:

1. Шизофрения как особое психическое заболевание (нозологиче­ская единица) существует, но в более узких диагностических рамках
(«ядерная шизофрения»). Об этом свидетельствуют достаточно часто
встречающиеся случаи заболеваний, которые характеризуются отсут­ствием вмешательства каких-либо значимых экзогенных и соматогенных
факторов, исключительно своеобразными психопатологическими симп­томами, течением и исходом, отличными от всех других психических

заболеваний,

2. Шизофрения, по данным существующей диагностической прак­тики, есть нозологическая группа, группа шизофренических психозов.
Их объединяет частое присутствие так называемых основных шизофре­нических симптомов, независимо от весьма заметных различий в общем
клиническом выражении и течении конкретных случаев, но обособляет
друг от друга различие клинических форм, типов течения и исхода.
В частности, в МК.Б 9-го пересмотра представлены 10 видов шизофре­нических и шизофреноподобных эндогенных психозов, еще большее
количество клинических подвидов и типов течения. Кроме того, имеют­ся переходные формы между шизофренией, аффективными эндогенны­
ми, экзогенными и психогенными психозами. Исследования наслед­ственности при шизофрении также свидетельствуют о ее неоднород­ности.

3. В сомнительных случаях диагностики шизофрении не должно быть жесткого нозологического догматизма, оппозиционности в толко­вании сущности и диагностических границ шизофрении лишь по кли-
нико-психопатологическим критериям. Это предполагает непременное
использование гибкой и динамичной диагностики, комплексной терапии,
учитывающей возможное участие различных факторов в этиологии
и патогенезе заболевания.

Шизофрению считают эндогенным психозом, имея в виду психи­ческие расстройства неизвестного генеза. При этом учитывают, что среди родственников «эндогенных» больных часто встречаются подобные заболевания и определенное своеобразие личности. Эндогенные психозы отличаются тем, что интеллектуальные способности больных страдают иначе, чем при хронических органических поражениях головного мозга,

а за болезненными проявлениями частично остаются здоровые психи­ческие способности (Е. Bleuler, 1972). Со времени Е. Kraepelin эндо­генные психозы стали подразделять на имеющие тенденцию к нара­станию своеобразного дефекта (шизофрения и генуинная эпилепсия) в «излечимые» формы (маниакально-депрессивный психоз), предпо­лагая, что в их возникновении основную роль играют наследствен­ные и другие внутренние механизмы нарушения регуляции психи­ческих функций и обмена веществ при интактности соматического состояния.

Многие авторы шизофрению рассматривают как прогредиентное психическое заболевание (Р. А. Наджаров, 1983, и др.). Считают ее тяжелым психическим заболеванием, приводящим к диссоциации психи­ческих функции, их грубому искажению и нарушению, а также к эмоциональному оскудению с неадекватностью поведения и снижению энергетического потенциала (А. В. Снежневский, 1972). Возникая преимущественно у лиц молодого возраста, шизофрения часто приводит к инвалидизации. Ее медицинское и социальное значение определяется также довольно высокой распространенностью — до 10 больных на 1000 населения (Л. М. Шмаонова, Л. М. Либерман, 1979).

Начало учению о шизофрении положил Е. Kraepelin (1896), кото­рый в качестве названия новой нозологической единицы предложил термин «раннее слабоумие» (dementia praecox), объединив описанные «раннее слабоумие» (М. Morel, 1852), гебефрению (Е. Hecker, 1871), кататонию (К. Kahlbaum, 1890), хронические бредовые психозы (V. Magnan, 1891). В дальнейшем сюда же было отнесено и «простое слабоумие», описанное О. Diem (1903). Первоначальная концепция Е. Kraepelin о непременном раннем начале и развитии слабоумия при этом заболевании в дальнейшем была пересмотрена; в частности, выяс­нилась возможность благоприятного (периодического) течения пара­ноидной и других ее форм. Е. Bleuler (1911) назвал эту болезнь шизофренией (схизо — расщепляю, френ — душа), считая основным ее признаком наличие явлений расщепления в психических процессах, диссоциации во взаимоотношениях личности и окружающей среды (на­рушения в системе «Я —Мир»), аутизма.

Наиболее многочисленными можно считать исследования, посвя­щенные обоснованию эндогенеза и аутоинтоксикационной концепции происхождения шизофрении, а также специфических психопатологических критериев ее диагностики. Попытки обоснования сущности шизо­френии с биологических, преимущественно генетических, позиций, с позиций поиска особенностей течения и основного психопатологиче­ского признака не дали желаемых результатов,

С годами диагностические рамки шизофрении то сужались, то расширялись, а сама диагностика ее остается конвенционной (по общему согласию), главным образом по клинико-психопатологическим проявлениям. Остается открытым вопрос о возможности существова-

11 8-2360

321

ния истинной и симптоматической шизофрении, шизофренических и шизофреноподобных психозов (В. А. Гиляровский, 1931; А. С. Чисто-вич, 1954; I. Wyrsch, 1967).

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШИЗОФРЕНИИ

Шизофрению с полным основанием можно назвать специфически человеческой болезнью.

Шизофрения — это не плод теоретических измышлений психиатров, не реакция протеста личности, как представляют ее антипсихиатры, а клиническая реальность, истинное заболевание человека, но с преи­мущественным и своеобразным нарушением психических функций.

В клинической картине шизофрении наиболее существенными и типичными признаками являются описанные Е. Kraepelin (1909), К. Bleuler (1911), К. Schneider (1930), В. А. Гиляровским (1931) и другими психиатрами симптомы расщепления, а именно: 1) структур­ные нарушения мышления: разорванность и логическое соскальзывание с образованием неологизмов и псевдопонятий, паралогичность, симво­личность, вычурная абстрактность умозаключений, резонерский тип рас­суждений и аутистическое мышление; его дезавтоматизация (останов­ка, отнятие, наплывы мыслей с чувством чуждого воздействия) и чув­ство открытости; 2) эмоциональное уплощение, эмоциональная тупость или нарушение соответствия эмоциональных реакций реальности и дру­гим переживаниям (галлюцинаторным и бредовым); 3) явления депер­сонализации («раздвоение», замещение, отчуждение самоощущения, психического и соматического Я) и дереализации (измененность и чуждость окружающего), аутизм (потеря контакта с действительностью, погружение в мир нереальных, фантастических переживаний); 4) сни­жение или извращение влечений, функций эффекторно-волевой сфе­ры с активным или пассивным негативизмом, амбивалентностью и амбитендентностью (противоречивостью и извращением чувств и

влечений).

Перечисленные психические расстройства Е. Bleuler (1972) считал первичными (прямым результатом шизофренического процесса) и основ­ными признаками шизофрении. В диагностике шизофрении многие пси­хиатры используют так называемые симптомы первого ранга, выделен­ные К. Schneider (1930): обрывы, звучание, отнятие и отчуждение мыслей, чувство их открытости, внешнего воздействия на них, первич­ного бредового понимания и т. д. (W. Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth,

1955, и др.).

Наряду с указанной «основной» психопатологической симптомати­кой в диагностике шизофрении учитывают особенности так называемых продуктивных симптомов (симптомов второго ранга): слуховых, обоня­тельных, телесных и висцеральных галлюцинаций, псевдогаллюцинации, бредовых идей отношения, преследования, величия, изобретательства,

гипнотического и другого воздействия, депрессивных и эйфорических состояний.

Как указывал М. Bleuler (1972), для постановки этого диагноза необходимо наличие не просто суммы, а взаимосвязанной совокупности следующих психопатологических признаков: 1) сочетания психотических признаков с отдельными нормальными интеллектуальными способностя­ми («двойной бухгалтерии»); 2) отчетливой шизофренической разор­ванности мышления, отличающейся от экзогенной бессвязности; 3) вы­раженной разорванности всех аффективных проявлений (в голосе, мимике, моторике и высказываниях) с потерей обычного аффективного контакта; 4) деперсонализационных проявлений в виде насильственного автоматизма, перевоплощения, чувства полного изменения личности, потери личности(аперсонализации); 5) кататонических мышечных явлений при соматическом здоровье и неспособности разумного пони­мания их; 6) своеобразных бредовых идей (например, идей отношения) без выраженного изменения настроения; 7) своеобразных галлюцина­ций (например, странного чувства облучения, угадывания мыслей и т. п.); 8) вторичных иллюзий и галлюцинаций памяти при сохранной первичной памяти

Таким образом, предложенные М. Bleuler диагностические крите­рии в основном совпадают с критериями, принятыми в нашей стране. Кроме того, автор считал недопустимым использовать течение психоза в качестве критерия диагностики шизофрении, необоснованной поста­новку этого диагноза при наличии амнестического психосиндрома или отчетливых психоорганических расстройств мышления, при возникно­вении психоза в связи с известными мозговыми, эндокринными и сома­тическими заболеваниями, психической травмой.

Психопатологическая симптоматика детально описана во многих учебниках, руководствах и специальных монографиях, посвященных шизофрении (В. А. Гиляровский, 1931; М. О. Гуревич, 1949; С. Г. Жис-лин, 1965; Р. А. Наджаров, 1972; Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич, 1983; Е.Kraepelin, 1909; Е. Bleuler, 1911, 1972; К. Leonhard, 1957; Chr. Astrup, 1967; J. Wyrsch, 1967; M. Bleuler, 1972; A. Kepinski, 1979,и др.).

Нарушения ощущений и восприятий. По сложившейся традиции нарушения ощущений и восприятий не относят к основным, ведущим признакамшизофрении, но, как писал Е. Bleuler (1972), ни при одной другой психической болезни они не играют такой большой роли. У многих больных шизофренией встречаются явно выраженные иллюзии и галлюцинации — слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые. Но еще до этого у больных часто обнаруживают своеобразные изменения ощущений и восприятий окружающего и самого себя—соматического и психического Я. Как указывал В. А. Гиляровский (1931), это может игратьсущественную роль в возникновении аутизма и бредовых идей.

Например, больные нередко сообщают, что в начале болезни внезапно или постепенно все окружающее, люди внешне и внутренне

11*

323

изменяются, воспринимаются как странное, угрожающее или враждеб­ное, с особым смыслом; больные испытывают смутное и неопределенное чувство общей измененности, не поддающееся описанию. Они жалуются на необъяснимое физическое и психическое воздействие окружающих на себя и себя на окружающих, ощущение постороннего взгляда, при­сутствие кого-то сзади, влияние на тело и мысли некой посторонней силы, гипноза, отнятие или вкладывание мыслей. Окружающее больной воспринимает как инсценировку, ему кажется, что на него все смотрят, о нем говорят. Меняется восприятие времени, пространства и собствен­ной личности, как будто теряется внешняя защитная оболочка. Боль­ные говорят о чувстве психической обнаженности, особой, восприимчивос­ти к внешним раздражителям, о способности внечувственного восприя­тия, недоступного обычным людям: они якобы «улавливают биотоки» других людей, определяют у них болезни и «силой своего биополя», излучаемого через кожу рук, излечивают заболевания; обладают кож­ным зрением и слухом, с помощью медитации и мысленного взора могут проникать в другого человека.

Таким образом, вначале у больных усиливается общая и модаль­но-специфическая чувствительность, но основным, по-видимому, явля­ется нарушение механизмов перекодирования физиологических процес­сов, сенсорных сигналов в смысловое содержание. Поэтому внешний мир больные воспринимают необычно, искаженно, с мистическим от­тенком, для них он становится непонятным, странным и угрожающим; у больных появляются страх и бредоподобная установка. Это является основой для последующего возникновения более выраженных наруше­ний восприятия и мышления.

Иллюзии и галлюцинации встречаются в сферах экстеро-, проприо-и интероцепции. Из экстероцептивных шизофрении более свойственны слуховые истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации, обонятельные иллюзии и галлюцинации, однако нередко возникают зрительные, вку­совые и тактильные галлюцинации. По описаниям больных, вначале чаше бывают элементарные слуховые обманы: оклики по имени, шаги, шорохи, стук, шуги или гул, имеющие зловещий смысл и сопровождаю­щиеся страхом. Затем слуховые обманы усложняются слуховыми ил­люзиями, функциональными, истинными вербальными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями.

К иллюзорным слуховым обманам мы относим слышание в речи окружающих, в радио- и телепередачах других слов или слов с дру­гим значением, имеющим якобы прямое отношение к больному, то есть иллюзии типа ложного узнавания (понимания), функциональные и интерпретативные (М. И. Рыбальский, 1983). Между обычными «я ослышался», «я не так понял», «я недослышал» и слуховыми болез­ненными обманами вначале бывает трудно установить четкую границу, хотя это качественно различные явления: одно—результат определен­ней субъективной, аффективно заряженной настройки внимания, дру­гое—результат болезненного расстройства восприятия.

Могут сосуществовать слуховые иллюзии ложного узнавания (про­износимые слова больной слышит как другие), функциональные (в шуме и разговорах больной слышит что-то, имеющее прямое отно­шение к нему) и интерпретативные (услышанное больной понима­ет в другом смысле) иллюзии, а также соответствующие вербальные галлюцинации — функциональные, рефлекторные и истинные. На­пример, больной утверждает, что вчера в телевизионной передаче речь шла о нем, его бранили нецензурными словами. Отсутствие сомнения и критики свидетельствует о том, что это галлюцинаторное явление.

Истинные слуховые галлюцинации — преимущественно вербальные (словесные). Больные сообщают, что они слышат знакомые и незна­комые, мужские и женские, земные и неземные голоса, исходящие извне, снизу, сверху, из-за стены, с пролетающих самолетов, из кос­моса, отверстий, электрических приборов, розеток, живота и т. д. Голо­са обсуждают либо комментируют поступки, угрожают, приказывают. Больные приписывают их богу, таинственным внеземным существам, но чаще — соседям, роботам, кибернетическим устройствам. Некоторые больные в передаче по радио и телевидению отчетливо слышат слова или брань в свой адрес, «чувствуют» особый, зловещий, имеющий непосредственное отношение к ним смысл (бредовой компонент) или слышат стуки, особый шум, гул, скрежет снаружи или в голове.

Встречаются слуховые псевдогаллюцинации в виде чужих голосов внутри головы, звучания своих мыслей, непроизвольного произнесения слов, движения языка и губ (речеслуховые и речедвигательные гал­люцинации Сегла).

Вопрос о разграничении описанных галлюцинаторных явлений сло­жен, но для клинической практики имеет значение их наличие, так как псевдогаллюцинации и психические галлюцинации более харак­терны для шизофрении, чем для других психических заболеваний.

М. И. Рыбальский (1983) отмечает, что при переходе псевдогал­люцинаций в психические галлюцинации постепенно снижается интен­сивность сенсорного компонента, расстройства восприятия превращаются в проявления патологии мышления (психического автоматизма). К промежуточным между псевдогаллюцинациями и психическими гал­люцинациями явлениям автор относит чувство звучания мысли (своей и чужой, вложенной), эхо мысли, мысленного диалога, «отнятия», «вложения», «сделанности» мыслей. При этом больные обычно говорят о «чувстве», то есть о сенсорной окраске указанных феноменов, с соот­ветствующей эмоциональной реакцией на них.

Психические галлюцинации проявляются переживанием чуждости, насильственности мыслей, но без сенсорного компонента (в голове чужие слова и фразы, влияющие на действия и поступки больного). Психические галлюцинации следует рассматривать как предстадию пси­хического автоматизма, как одну из форм патологии мыслительных процессов.

Менее часто возникают зрительные иллюзии, галлюцинации и псевдогаллюцинации. Зрительные обманы наблюдаются преимущественно в случаях острого или подострого начала и течения заболевания. Характерны иллюзии ложного узнавания (в незнакомом знакомого—симптом положительного двойника, в знакомом незнакомого —симптом отрицательного двойника), парейдолические и интерпретативные (чувство другого смысла и содержания в увиденном).

Зрительные галлюцинации нередко носят сценический и устрашаю­щий характер: больные видят рай и ад, катастрофы и гибель людей, символические знаки и чудовища (при онейроидных и кататоно-онейроидных состояниях). Наблюдаются аутоскопические зрительные гал-люцинации — больной как бы изнутри видит себя, внутренние органы. Обонятельные иллюзии и галлюцинации проявляются в неприятных запахах, исходящих от пищи, предметов, просто снаружи и от тела. Больные чувствуют запах чего-то тухлого, гниющего, разлагающегося, мертвечины, в связи с чем отказываются от еды, принимают другие предохранительные меры. При обонятельных псевдогаллюцинациях они говорят об ощущении запахов, воспринимаемых не носом, a непонятно каким образом. Отличить обонятельные псевдогаллюцинации очень трудно (М. И. Рыбальский, 1983).

Вкусовые галлюцинации встречаются редко. Больные утверждают, что вода, пища и другие вещества, в том числе лекарства, на вкус отрава, яд, вследствие чего отказываются от приема пищи и лекарств, не берут передач от родственников.

Обманы ощущений и восприятий со стороны тела при шизофрении разнообразны, они могут касаться кожи и слизистых оболочек, аппара­та движения и опоры, внутренних органов (соматического Я), а также головного мозга и его специфических функций (психического Я), про­являться в виде иллюзий, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций на любом из перечисленных уровней соматической и соматопсихической

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 694 | Нарушение авторских прав