АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ 5 страница

организации.

Изменения кожной чувствительности, как психопатологический фе­номен, могут проявляться иллюзиями (парестезиями) и галлюцина­циями в виде отчетливого ощущения чего-то постороннего на коже и воздействия на нее. Например, больные ощущают горение кожи, жгучие уколы, рост волос, воздействие на половые органы, подкожные

разрастания и т. п.

К психопатологическим ощущениям в теле относят соматические (в аппарате движения и опоры) и висцеральные иллюзии, галлюцина­ции и псевдогаллюцинации. Ввиду необычности, особенности этих психо­соматических ощущений, их принято называть сенестопатиями.

Сенестопатии при шизофрении разнообразны и нередко вычурны. Больные сообщают, что тело их стало чужим, безобразным, что по^д кожей имеется воздух, паутина, что-то растет, переливается, мышци скручиваются, кровь застывает, тело прожигает, простреливает электри­ческим током, оно раздваивается или исчезает, внутренние органы

становятся большими, моча — обжигающе горячей, мозг переворачива­ется расплавляется, извилины сглаживаются. Иногда некоторые подоб­ные ощущения сопровождаются переживанием чуждости, сделанности, постороннего вмешательства (псевдогаллюцинаторный компонент).

Очень часто чувство изменения тела и воздействия на него сопро­вождается аналогичными явлениями в отношении психических процес­сов. Больные заявляют, что их психику исследуют, создают «внутреннее предчувствие», действуют гипнозом, забирают или вкладывают мыс­ли, через мысли оказывают влияние на поступки и т. д. Таким об­разом, здесь также отмечается переход к явлениям психического авто­матизма.

Нарушения памяти, по общепринятому мнению, для больных шизо­френией не характерны, хотя они, особенно в начале заболевания, часто предъявляют жалобы на забывчивость, снижение способности запоминания и воспроизведения. Указанные явления можно объяснить отвлечением внимания па галлюцинаторные и бредовые переживания, отсутствием произвольного интереса и внимания к происходящему.

Нарушения мышления касаются различных сторон мыслительных процессов — мыслеобразования, скорости, течения, реальности, содержа­ния мыслей. Расщепление мышления проявляется нарушением слово­образования, связи между словом и его смыслом, что выражается в «уплотнении» понятий и псевдопонятиях, в символическом понимании и истолковании обычных явлений (разрыв между символом и смыслом, их смещение). Речевая продукция становится разорванной, паралогич-ной. При грамматически правильном построении фраз в них отсут­ствует логически-смысловая связь, весь строй мыслей является причуд­ливым, нереальным, мистически-символическим. Для больных харак­терны парадоксальные умозаключения и высказывания, вплоть до бессмыслия — шизофазии.

Разорванность мышления у больных шизофренией часто сопровож­дается его деавтоматизацией, переживанием утраты его активности, персональной принадлежности, самостоятельности, внутренней свободы и независимости (симптомы первого ранга, по К. Schneider). Перерывы, исчезновение, обрыв, остановка, наплыв мыслей, замедление или уско­рение их течения с ощущением чуждого вмешательства извне (шпер-рунги и ментизм), отчуждение, подмена мыслей, гипнотическое или телепатическое управление ими, открытость характеризуют единство психопатологических явлений типа ндеаторного автоматизма (деавто-чатизации мышления), отчуждения психических процессов, нарушения внутреннего единства между мыслительным и сенсорным компонентами, психических галлюцинаций и вербальных псевдогаллюцинаций.

Мышление у больных шизофренией лишено конкретности и реаль­ности, оно паралогично, вычурно, парадоксально, стереотипно, схематично, символично и аутистично.

В патологии мышления большое место занимают бредовые идеи. Вначале преобладают идеи отношения, преследования, интерпретации

и инсценировки либо просто «бредовое чувство окружающего». Они могут касаться конкретных лиц и обстоятельств, в дальнейшем же становятся более расширенными, нелепыми и аморфными. В их проис­хождении имеют значение специфические изменения самочувствия, ил­люзии, галлюцинации и другие упомянутые выше расстройства. Наибо­лее типично катестетическое бредообразование, при котором играет роль изменение мироощущения (В. А. Гиляровский, 1931). Особые ощущения в теле, расстройства вкуса и обоняния создают основу для развития бреда физического воздействия, отравления и др. Бредообразование идет в круге аутистических переживаний, вне связи с реальной жизнью. Ему сопутствуют явления диссимуляции, сокрытие своего бредового

содержания.

Часто возникает бред психического воздействия. Больному кажется, что он находится в подчинении неизвестных людей, во власти какой-то силы, гипноза, что мысли и поступки не его, а внушены другими людь­ми, мысли его читают, действуют на него лучами, какими-то машинами и т. п. Нередко наблюдается ипохондрический бред.

Бредовые идеи величия отличаются неконкретностью. Возвеличе­ние себя больные объясняют осуществлением некой высшей воли и таинственных сил. Бредовые идеи величия часто существуют вместе с бредом преследования, они стойки и по мере нарастания дефекта приобретают отрывочный характер.

У больных шизофренией нередко наблюдается так называемый первичный бред, возникающий внезапно, вне связи с иллюзиями и галлюцинациями, по механизму «озарения», прозрения, бредового ин-сайта: больной вдруг начинает понимать «особый смысл», «враждеб­ность», «специальную сделанность» происходящего вокруг.

Нарушения эмоциональной сферы при шизофрении довольно типичны. Вначале отмечаются беспредметный, витальный страх и при­знаки психической гиперестезии. Обычные повседневные контакты с людьми становятся неприятными, непереносимыми, больной замыкается в себе, отгораживается от людей. Эмоциональная гиперестезия свиде­тельствует о наличии феномена расщепления и в эмоциональной сфере: она причудливо избирательна как к положительным, так и к отрица­тельным раздражителям, зачастую нелепа, сочетается с душевной хо­лодностью. Например, больной может проявлять трогательную заботу о бездомных кошках и собаках, собирать их дома в большом количе­стве, однако полностью игнорирует неудобства и мучения родных и соседей. Эмоциональная гиперестезия остается незамеченной. Больных госпитализируют при появлении эмоциональной тупости и апатико-

абулического состояния.

Характерными признаками для шизофрении можно считать амби­валентность в сфере эмоций, нарушение или отсутствие адекватного эмоционального резонанса на происходящие события, соответствия эмоциональных реакций другим психическим переживаниям. Парадок­сальность эмоциональных реакций в сочетании с признаками эмоцио-

нальной гиперестезии и «уплощения» эмоций создает картину выра­женной аффективной патологии.

Двигательные расстройства представлены кататоническими симпто­мами: стереотипиями, импульсивными действиями, автоматизмами, манерничанием, гримасничанием, эхопраксией, эхолалией, нелепыми и символическими действиями. При кататоническом ступоре больной дли­тельное время сохраняет однообразную позу, проявляя пассивный и активный негативизм.

Могут наблюдаться нарушения сознания в виде растерянности, дереализации и деперсонализации, двойной ориентировки, онейроидного или кататоно-онейроидного синдрома с грезоподобным фантастическим бредом. Однако помрачения сознания делириозного и аментивного типа, сумеречные состояния не свойственны больным шизофренией. Выраженные нарушения памяти у них практически не отмечаются. Даже при острой вспышке психоза больные довольно хорошо воспроиз­водят свои болезненние переживания.

Больные шизофренией отличаются особой утрированностью, неаде­кватностью, нелепостью, вычурностью поведения, высказываний и эмо­циональных реакций, в которых в причудливых сочетаниях сосуще­ствуют противоположные проявления — аутизм, эгоцентризм, чрезмерная привязанность, необъяснимая жестокость и ненависть, холодность, неле­пость интересов, абсурдность увлечений, фантастичность бредовых построений и др. Понять внутренний мир больных шизофренией невоз­можно; особенности их переживаний и поведения лежат в сфере кли­нической оценки. Хотя М. Bleuler (1972), A. Kepinski (1979) указыва­ли на то, что за всем этим странным и непонятным, возможно, скрыты какие-то жизненно важные потребности и интересы, но патологически измененные болезнью.

Преобладание нарушений в той или иной сфере, а также негатив­ных и продуктивных симптомов определяет клиническую форму заболевания.

При шизофрении обнаруживают и соматоневрологическую симпто­матику, однако ее считают нетипичной. У больных гипертоксической шизофренией («смертельной кататонией») наблюдаются выраженные вегетативно-сосудистые расстройства, явления капилляротоксикоза, гипертермия, воспалительные изменения крови, диффузная неврологи­ческая симптоматика и другие изменения в соматическом состоянии. При подостром и хроническом течении заболевания соматоневрологиче-ские нарушения выражены незначительно, хотя всегда можно выявить различные вегетативно-сосудистые, нейровегетативные, обменные и дру­гие расстройства (Г. В. Нощенко, 1976; И. А. Полишук, 1976; Н. 3. Чул-ков, 1976). Они бывают более существенными в случаях, когда разви­тию шизофренической картины предшествует инфекция, интоксикация или другое внешнее воздействие («экзогенная провокация шизофрении»).

СИСТЕМАТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом используют систематизацию шизофрении по ее клиническим формам. Этот вопрос обсуждали в 1967 г. по опубликованным докладам Р. А. Наджарова и соавторов, В. М. Банщикова и Т. Л. Невзоровой, Л. Л. Рохлина и Д. Д. Федотова, С. Ф. Семенова, И. Т. Ментешашви-ли и соавторов, Г. В. Зеневича, А. Н. Корнетова, причем лишь Р. А. Наджаров и соавторы предлагали в основу систематики поло­жить тип течения шизофрении, а все остальные авторы — ее клиниче­ские формы с учетом их типов течения.

В частности, В. М. Банщиков и Т. А. Невзорова (1967) подчер­кивали, что «систематика любого заболевания должна отражать форму и закономерности течения процесса в целом», что форма есть совокуп­ность клинических симптомов, отражающих сущность и динамику (течение) патологического процесса, ее определение дает возможность своевременно применять более адекватные методы терапии (в том числе и психотропные препараты), тогда как в инициальной стадии болезни установление типа течения нередко практически невозможно и в то же время как бы заранее предопределяет исход заболевания, независимость его от терапевтической активности и даже тщетность последней. Авторы предлагали классифицировать шизофрению по не­скольким признакам: 1) по основным синдромологическим формам и вариантам: простая форма — апатико-абулический, психопато- и невро-зоподобный варианты; параноидная — галлюцинаторно-параноидный, паранойяльный, парафренный, с синдромом Кандинского—Клерамбо; кататоническая — акинетический, гиперкинетический, смешанный, оней-роидно-кататонический; гебефреническая форма — гебефреническое, гебефренокататоническое, гебефрено-кататоно-параноидное возбуждение; 2) по темпу выявления — острый или постепенный; 3) по темпу раз­вития — быстрый или медленный; 4) по типу течения — периодический, поступательно-прогреднентный и непрерывно-прогредиентиый; 5) по исходу и другим признакам.

Именно так принято рассматривать все другие психические и соматические заболевания, то есть с выделением ведущего синдрома или симптомов поражения определенной функциональной системы, тем­па развития и типа течения болезненного процесса. Это позволяет применять более дифференцированную патогенетическую терапию, поскольку синдром есть не просто совокупность симптомов, а клини­ческое выражение ведущих патогенетических механизмов болезни. Широко практикуемый в психиатрии синдромологический принцип при­менения психотропных препаратов тем более предполагает необходи­мость учета особенностей и структуры психопатологического синдрома.

Таким образом, в отношении шизофрении целесообразно сохранить общепринятый в медицине принцип систематизации данного заболева-

ния по клиническим формам, темпу начала и типу его течения, который фактически использован в МКБ 9 го пересмотра.

Приводим систематику шизофрении вместе с шифрами.

Систематика шизофрении (шизофренических психозов)

1. Простой тип (295.0).

2. Гебефренический тип (295.1).

3. Кататонический тип (295.2).

4. Параноидный тип (295.3).

5. Шизоаффективный тип (295.7).

6. Неврозо - и психопатоподобный типы (295.5).

7. Другие формы шизофрении (295.8)—ипохондрическая и ати­пичная.

8. Неуточненные формы шизофрении (295.9) — шнзофреноподобный
психоз и шизофрения неуточненного типа.

9. Острый шизофренический эпизод (295.4).
10. Остаточная шизофрения (295.6).

Простой тип шизофрении — это психическое заболевание с преимущественно негативными шизофреническими симптомами, основ­ной шизофренической симптоматикой, симптомами первого ранга (по К. Schneider). Шизофрения данного типа обычно возникает в подрост­ковой или юношеском возрасте, чаще начинается постепенно, течение ее вялое, медленное, непрерывно-прогредиентное, наступление ремиссия и прекращение процесса установить практически не представляется возможным, хотя и то и другое не исключено. Наиболее типичными симптомами являются следующие: расщепление мышления (аморфность, задержки, исчезание, наплывы, неподчиняемость, чувство открытости мыслей), паралогичность, аутизм, безразличие к себе, учебе и труду, эмоциональное уплощение, неадекватность поведения, склонность к бро­дяжничеству, беспорядочным половым связям.

Больные жалуются на душевную пустоту, безразличие, потерю интереса ко всему, невозможность сосредоточиться и понять, что с ними происходит («какая-то усталость»). Вначале может наблюдаться психическая гиперестезия, беспредметная тревога, тоска или страх, предчувствие какой-то беды. Больные замыкаются, запускают или оставляют учебу, не выходят из дома или, наоборот, бродяжничают; их рассуждения носят резонерский характер, а общий вид, мимика маловыразительны. Попытки коррекции поведения, проявление участия и заботы вызывают у больных негативизм, злобу и даже агрессив­ность. Постепенно у них нарастают явления психического автоматизма и апатоабулического синдрома (падение «энергетического потенциала»), вплоть до простого шизофренического дефекта. Однако, по нашим наблюдениям, чаще всего усложняется клиническая картина—со вре­менем присоединяется галлюцинаторная и бредовая симптоматика, иногда — кататонические или аффективные нарушения. Продуктивная

симптоматика выражена неярко, по структуре она менее сложна и не маскирует развивающегося шизофренического дефекта.

Простую шизофрению Е. Kraepelin (1909) относил к редким фор­мам и предполагал, что она может быть начальным этапом развития других форм шизофрении, К. Leonhard (1957) и К. Jaspers (1965) ставили под сомнение ее существование, а Т. Bilikiewicz (1976) считал ее часто встречающейся и служащей основой для развития других форм заболевания. A. Kalinowski (1980), указывая на большие разли­чия в частоте диагностики простой шизофрении в психиатрических стационарах Польши (от 3,7 до 22,5 % от общего количества больных с диагнозом шизофрении) и изменение в дальнейшем во многих слу­чаях диагноза (определение другой формы заболевания), предложил следующие клинические критерии для выявления этой формы: 1) сни­жение активности и инициативы; 2) ограничение интересов; 3) аутизм; 4) нарушение контакта с окружающими людьми, вплоть до самоизо­ляции; 5) формальные расстройства мышления; 6) обеднение (поблед-нение) и неадекватность эмоций; 7) проявления амбивалентности; 8) отсутствие чувства психической болезни (критики). Указанные кри­терии соответствуют принятым в нашей стране диагностическим под­ходам к простой шизофрении.

Наряду с постепенным развитием простой шизофрении (на протя­жении нескольких месяцев) наблюдаются случаи острого ее появления, При остром возникновении шизофрении у больных отмечаются виталь­ный страх, растерянность, недоосмысливание окружающего, деавтома-гизация и аморфность мышления, утрата сосредоточения внимания и активности, тревожное напряжение. Постепенному развитию простой шизофрении более свойственны апатия и гипобулия.

Диагностика простого типа шизофрении трудна. Вначале необхо­димо четко отграничить ее от астенических состояний, уточнить клини­ческую форму заболевания в связи с усложнением симптоматики, затем надо определить тип его течения и выявить наступление дефекта. Непрерывного течения процесса часто не наблюдается, возможны его приостановка и образование дефекта разной степени выраженности с последующей компенсацией и социальной адаптацией.

Гебефренический тип шизофрении встречается отно­сительно редко у подростков и редко у взрослых. Характеризуется расщеплением мышления, эйфорией и нелепым поведением. Больные дурашливы, манерны, гримасничают, кривляются, неряшливы, парадок­сальны в поступках и действиях, часто агрессивны, для них характерны эхолалии, эхопраксии, стереотипии и вербигерации. В высказываниях больных, особенно при повторных поступлениях в стационар, иногда проскальзывают намеки на появление галлюцинаций и бредовых идей. Гебефреническая форма шизофрении является одной из наиболее неблагоприятных. После выхода из острого психотического состояния у больных отмечаются отчетливые признаки психического дефекта. При повторных поступлениях в стационар у этих больных обычно

обнаруживают кататонические и галлюцинаторно-бредовые симптомы, другие признаки трансформации клинической картины шизофрении.

Кататонический тип шизофрении характеризуется психомоторными расстройствами — от кататонического возбуждения до кататонического ступора с возможными сменами этих состояний, нега­тивизмом. Кататоническое возбуждение проявляется пролонгированным или приступообразным психомоторным беспокойством с разорванностью речи, импульсивными действиями, агрессивностью, эхолалией, эхопрак-сией, стереотипиями, неряшливостью. Кататоническое ступорозное состояние сопровождается пассивным и активным негативизмом, му-тизмом; больные отказываются от пищи, неряшливы, у них задержи­ваются физиологические функции, наблюдаются каталепсия, симптом «воздушной подушки», парадоксально-мимические реакции. Часто отме­чаются галлюцинаторные и бредовые переживания, структурные нару­шения мышления, неадекватность эмоций. По выходе из состояния возбуждения или ступора больные нередко сообщают об устрашающих сценах гибели себя и всего окружающего, о воздействии какой-то силы, перемещении в космическом пространстве и др., то есть о пережива­ниях онейроидного типа. Возбуждение и ступор сопровождаются нейро-вегетативными и вегетативно-сосудистыми расстройствами.

Выделяют несколько вариантов кататонической формы шизофрении (см. МКБ 9-го пересмотра): 1) кататонию с бредом и галлюцинациями; 2) кататонию люцидную (возбуждение или ступор с ненарушенным сознанием) и 3) кататонию онейроидную. В детском возрасте эта форма шизофрении часто проявляется нелепыми стереотипиями (в иг­рах). При кататоническом типе преобладающими считают приступо-образно-прогредиентный (шубообразный) и периодический варианты течения процесса.

Параноидный тип шизофрении является основным и наблюдается наиболее часто. К нему относятся параноидный, галлюци-наторно-параноидный, парафренный и паранойяльный варианты заболе­вания. Особенностью данного типа шизофрении является обязательное наличие первичного или вторичного бреда параноидной, параной­яльной или парафренной структуры. В большинстве случаев обнаружи­вают различные иллюзии, истинные галлюцинации и псевдогаллюци­нации (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, телесные), мыслительные, аффективные и другие шизофренические рас­стройства. Их сочетания определяют полиморфность психопатологиче­ских синдромов, однако отличающихся от подобных психотических состояний другого генеза.

Так, типичны бредовые идеи отношения, преследования, воздей­ствия, метаморфозы и интерметаморфозы, дисморфомании и ипохонд­рии, ущерба, изобретательства, реформаторства, величия, особого значения и др. Бредовые переживания возникают остро (по типу «озарения») или постепенно (в виде «перестройки установки личности»), сами по себе или в связи с иллюзорным, галлюцинаторным и аффектив-

но измененным восприятием окружающего. При этом может быть разная степень систематизации, что связано с остротой и тяжестью течения заболевания, выраженностью нарушений сознания и ряда

других факторов.

Характерными для шизофрении считают синдром психического автоматизма Кандинского—Клерамбо — идеаторный автоматизм, псев­догаллюцинации, бред гипнотического, физического и другого воздей­ствия. Однако чаще наблюдаются галлюцинаторно-параноидные состоя­ния полиморфной структуры, которые могут включать иллюзии, истин­ные галлюцинации (слуховые и др.), псевдогаллюцинации и бредовые идеи различного содержания (отношения, преследования, инсценировки,

отравления и т. д.).

Одним из видов параноидной (галлюцинаторно-параноидной) шизо­френии является ипохондрическая ее форма, при которой в качестве ведущих признаков выступают иллюзии и галлюцинации общего чув­ства, телесные и висцеральные истинные галлюцинации и псевдогал­люцинации (сенестопатии), дисморфофобии, дисморфомании и ипохонд­рические бредовые идеи. Выделяют два варианта этого вида параноид­ной шизофрении: 1) дисморфоманический, в клинической картине которого на первом месте стоят иллюзии и галлюцинации, касающиеся внешности, поверхности тела и функций сфинктеров (больные чувствуют рост чего-то под кожей, изменение формы носа, ушей, ног, отсутствие функции наружного сфинктера заднего прохода с недержанием газов и т. п.); соответствующие бредовые идеи собственной внешней непол­ноценности (дисморфоманические), к которым присоединяются идеи отношения, особого значения, преследования, отравления и др. В связи с этим больные могут проявлять враждебность и агрессивность к подо­зреваемым виновникам дефектов их тела; 2) ипохондрический (сенесто-ипохондрический) вариант, основу клинической картины которого составляют преимущественно телесные и висцеральные галлюцинации и псевдогаллюцинации (истинные сенестопатии), ипохондрический бред. Больные заявляют, что у них изменены и распались внутренние орга­ны, что они болеют неизлечимыми заболеваниями. В случаях особой фантастичности и систематизации подобных переживаний болезнь приобретает характер ипохондрического парафренного синдрома (Г. А. Ротштейн, 1961). При обоих вариантах преобладает депрессив­ный фон настроения.

Параноидная шизофрения чаще возникает у лиц старше 20 лет. Чем старше больной, у которого начинает развиваться шизофрения, тем медленнее нарастает шизофренический дефект, более систематизи­рован бред и конкретнее его тематика, чаще встречаются слуховые вербальные галлюцинации, которые не отличаются многообразием и устрашающим характером. Наблюдаются случаи «чистых» бредовых состояний, но внимательное обследование больного обычно позволяет выявить наличие хотя бы эпизодических иллюзий и галлюцинаций, ко­торые при повторных поступлениях больных в стационар становятся

очевидными. При остром и подостром течении заболевания могут быть эпизоды с кататонической, аффективной (депрессивной или эйфоричес-кой) и онейроидной симптоматикой.

Парафренная форма шизофрении включает два основных компо­нента: 1) галлюцинаторный со зрительными онейроидного типа и слу­ховыми галлюцинациями без нарушения сознания; 2) параноидный с фантастическим систематизированным бредом различного содержания. Заболевание начинается обычно у лиц старше 30 и даже 40 лет, отличается большой сложностью и фантастичностью бреда, длитель­ной сохранностью эмоциональных реакций и формальных интеллек­туальных способностей, медленным нарастанием признаков дефекта. По данным М. О. Гуревича (1949), В. А. Гиляровского (1954) и других авторов, наблюдаются следующие формы парафренических состояний: 1) систематизированная парафрения — чаще бывает у муж­чин, характеризуется постепенным началом, медленным развитием бреда с тенденцией к систематизации. Вначале появляются подозри­тельность и идеи отношения, затем — слуховые галлюцинации, систе­матизированный бред преследования с организацией мер предосторож­ности, далее — систематизированный бред величия и преследования, поведение «преследуемого преследователя», наконец — медленная дегра­дация с распадом бредовой системы и преобладанием эмоционального дефекта; 2) экспансивная парафрения — чаще развивается у женщин, характеризуется систематизированным бредом переоценки собственной личности с эротическим, религиозным, морализующим, реформаторским и другим содержанием, протекающим на фоне приподнятого настроения и гипербулии; бывают зрительные и слуховые галлюцинации, дефект в виде распада бредовой системы и эмоционального уплощения насту­пает постепенно, спустя многие годы; 3) фантастическая парафрения — отличается наличием фантастических бредовых идей при «ясном» созна-нии, сценоподобных фантастических галлюцинаторных переживаний, галлюцинаций общего чувства, колебаниями настроения, сравнительно длительной сохранностью интеллектуальных функций и медленным на­растанием дефекта; 4) конфабуляторная парафрения — характеризуется фантастическими бредовыми идеями преследования и величия, конфа-буляциями и эпизодическими или постоянными галлюцинациями различного содержания.

Паранойяльный вариант параноидной шизофрении наблюдается в виде хронического психоза с систематизированными бредовыми идея­ми без галлюцинаций. А. Б. Смулевич, М. Г. Ширина (1972), указывая на возможность существования эндо- и экзогенных паранойяльных состояний, к бесспорно шизофреническим относят психопатоподобные, хронические бредовые психозы, не переходящие в деменцию, и рециди­вирующие с систематизированным бредом варианты бредовых психо­зов, сопровождающиеся шизофренической симптоматикой.

Больные с психопатоподобным вариантом шизофренических пара­нойяльных состояний на протяжении многих лет и десятилетий отли-

чаются странностями, чудачествами и нелепостями поведения, которые занимают как бы промежуточное положение между психопатоподобными и психотическими проявлениями. Это может выражаться в соче­тании нелепых форм скупости и расточительности, чистоплотности и неряшливости, ревнивости и распущенности, мелочной щепетильности и беспринципности, гротескной заботливости и нетерпимости с жесто­костью. Наряду с усилением психопатоподобных изменений у больных выявляют тенденцию к формированию сверхценных идей, вплоть до сверхценного бреда, нередко имеющего вид бредового «мировоззре­ния». Это могут быть своеобразные «концепции» самолечения или лечения каких-то заболеваний с помощью «изобретаемых», якобы особо эффективных методов («бактериофагом» из экскрементов, особыми продуктами ферментации, биополем, магнитным полем и т. п.), бредо­вые концепции любовного содержания, ревности, сутяжничества, борьбы с «несправедливостью» и др.

Длительное сохранение формальных интеллектуальных способностей и приспособляемости к конкретной ситуации, правдоподобность утвер­ждений, внешняя связь с реальным положением вещей многие годы могут не вызывать подозрений в наличии психического заболевания, создавать впечатление о больных как психопатических личностях, чудаках, сутягах. Патохарактерологические особенности у таких боль­ных могут наблюдаться с детского, подросткового или юношеского возраста. Последующее развитие сверхценных, а затем и паранойяль­ных образований происходит медленно, дефектная симптоматика дли­тельное время незаметна и не препятствует выполнению профессиональ­ных обязанностей.

На основании собственного клинического опыта мы установили, что развитие психопатоподобного паранойяльного состояния не всегда происходит медленно — поступательно и «бездефектно». При анализе жизненного пути больного обнаруживают периоды (в том числе в молодом возрасте, и они совпадают с биологическими циклами, весной и осенью) аутохтонного или внешне спровоцированного ухудшения состояния, вплоть до кратковременных гипоноических состояний. При приступообразном заострении и утяжелении основных особенностей личности (например, скупости и жадности, ревнивости, переоценки собственной личности, общественной значимости и др.) наблюдаются нарастающее ее оскудение, духовное опустошение. У больных уже после 30—40 лет отчетливо выступают шаблонность в выполнении профессиональных обязанностей, снижение творческой активности, дис­социация между декларативными заявлениями и поступками, сужение интересов и общего кругозора, нарастание эгоцентричности, эмоциональ­ной уплощенности и грубой неадекватности поведения в целом. Опусто­шение личности все более ярко проявляется на фоне резонерских заве­рений, высокопарных рассуждений и «доказательств». Например, во имя паранойяльной идеи больные обрекают детей и близких на тяжелые

лишения и страдания, сослуживцам создают невыносимые условия на работе и т. п.

При хроническом и рецидивирующем паранойяльных вариантах бред возникает остро, по типу «озарения», или постепенно с формиро­ванием особого, «паранойяльного мировоззрения». Этап сверхценных идей короткий, тематика бреда расширяется, возникают эпизодические слуховые и другие галлюцинации, сравнительно рано появляются аутизм и признаки дефекта. При рецидивирующем типе заболевания бредовые идеи ревности, изобретательства, реформаторства возникают остро, через 2—3 мес сменяются ремиссией. В дальнейшем ремиссии становятся все более неполноценными и короткими. Бред имеет тен­денцию к расширению и усложнению.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 720 | Нарушение авторских прав