АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
НЕВРОЗЫ
Невротические расстройства, или неврозы, относят к болезненным непсихотическим состояниям. Неврозы определяют как психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций с сохранением у больных достаточно правильного понимания и критической оценки себя и окружающего. Это психогенные заболевания с закономерностями, свойственными и другим болезням (с возможностью острого и постепенного развития, кратковременного и затяжного течения, рецидивов, остаточных явлений и т. д.)
Термин «невроз» впервые предложил шотландский врач W. Cul1еn в 1776 г. Основные клинические формы неврозов были описаны G. Beard (неврастения — 1869), J. Charcot (истерия — 1885), P. Janet (психастения—1903). Однако представления о распространенности неврозов, их генезе и классификации остаются противоречивыми. Например, S. Schnabl (1975), ссылаясь на доклад ВОЗ, писал, что около 10 % населения индустриальных стран страдают неврозами, что в амбулаториях Нью-Йорка у 80 % пациентов обнаруживают невротические расстройства, что у 65 % обследованных жителей Западного Берлина выявлены невротические симптомы. По мнению Г. К. Ушакова (1978), неврозы в общей психической заболеваемости составляют от 20 до 30 %. Истинная распространенность неврозов зависит от многих меняющихся факторов, в том числе социальных, социально-экономических и др.
Большинство советских психиатров считают целесообразным выделять лишь три основные клинические формы неврозов: неврастению,истерию и невроз навязчивых состоянии, поскольку в них находит отражение вся известная невротическая симптоматика (Л. Б. Гаккель, 1960; Б. Д. Карвасарский, 1980; Г. К. Ушаков, 1981; А. М. Свядощ, 1982; А. Б. Смулевич, 1983). В МКБ 9-го пересмотра и в зарубежных классификациях, помимо указанных классических вариантов невроза, выделены более частные формы: невроз страха, депрессивный невроз, ипохондрический, деперсонализационно-дереализационный, вегетативный, системные или моносимптомные неврозы. Тенденция к такой более дифференцированной систематике невротических расстройств определяется, в частности, дальнейшим развитием учения о неврозах, их патоморфозом, проявляющимся в стирании границ между класси-ческими формами и в «соматизации» клинических проявлений, увеличении депрессивной симптоматики при разных неврозах, склонности к затяжному и хроническому течению, в возросшей частоте астенических симптомов, а также стремлении к сужению рамок диагностики общих неврозов и выделению более конкретных клинических форм.
Анализ общей симптоматики невротических расстройств, наблюдаемых в лечебно-диагностической практике, свидетельствует о допустимости различных подходов к их диагностике.
13*
Как нозологическая группа неврозы характеризуются симптомами, общими для всех клинических форм и специфическими, свойственными только определенной форме. Общими симптомами являются следую-щие: 1) расстройства самочувствия: дискомфорт, головная боль, вялость, разбитость (особенно после сна) повышенная утомляемость, быстрая смена нормальной работоспособности упадком сил и «апатией» неосвежающий сон, неприятные ощущения в органах и частях тела с функциональными расстройствами их деятельности; 2) эмоциональные расстройства: неустойчивость настроения, чувствительность и впечатлительность, раздражительность, склонность к депрессивным реакциям, страхам и навязчивым опасениям, бурные аффективные вспышки с эмоциональной истощаемостью, неадекватность
эмоциональных реакций силе раздражителя, недостаточность волевого
контроля 3)расстройства других психических функций: памяти (забывчивость, чувство снижения запоминания и репродукции), внимания (истощаемость, отвлекаемость или прикованность к неприятным ощущениям и воспоминаниям), мышления (неприятные навязчивые мысли, пессимистическое содержание мыслей, аффективное мышление), ощущений и восприятий (неприятные тактильные, неприятные и другие ощущения, гипере-, гипе- и анестезии, ослабление или потеря слуха, зрения), сознания(аффективное сужение сознания при психотравмирующих обстоятельствах; 4) расстройства аффекторно-волевой сферы и влечений: нарушение сексуальных функций, аппетита, инстинкта самосохранения, навязчивые действия; 5) соматовегетативные и другие расстройства: повышенная потливостью приливы жара, усиленный дермографизм, тахикардия, лабильность пульса и артериального давления, поносы, недержание кала(энкопрез) или запоры, тошнота, срыгивания и рвота, учащенное мочеиспускание или недержание мочи(энурез), одышка, затруднение дыхания, функциональные парезы и параличи конечностей, потеря речи, заикание, тремор, тики (Л. Б. Гаккель, 1960; Н. Е. Бачериков, 1980; А. М. Свядощ, 1982; А. Б. Смулевич, 1983; К. Hock и соавт., 1973; К. Hock, W. Konig, 1976).
В каждом отдельном случае заболевания неврозом, особенно при его манифестации, обнаруживают симптомы из всех перечисленных групп невротических расстройств. В процессе дальнейшего течения, в зависимости от преморбидных особенностей, на первый план выступают симптомы нарушения либо психических, либо соматовегетатив-
ных функций.
Выделяют следующие варианты невроза (по механизму его возникновения и течения): невротические реакции, или кратковременные острые общие и системные («моносимптомные») неврозы, затяжные общие и системные неврозы с регредиентным, рецидивирующим и про-гредиентным течением по типу невротического развития). Указанное подразделение не является общепризнанным, хотя по нашему мнению, оно целесообразно с практической точки зрения.
Общепринятого определения невротических реакций, синонимом
которых мы (по аналогии с другими заболеваниями) считаем остро возникающие кратковременные общие и системные («моносимптомные») неврозы (возможно, это название более адекватно), до сих пор нет, о чем свидетельствует отсутствие их упоминания в ряде руководств и учебников (А. В. Гиляровский, 1954; А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, 1971; В. В. Ковалев, 1979; Г. К. Ушаков, 1981; А. Б. Смулевич, 1933). Г. Е. Сухарева (1959) писала о реакциях страха, неврастенических и истерических реакциях, имея в виду острые формы соответствующих неврозов у детей. В дальнейшем в работах на эту тему (Н. Е. Бачериков и соавт., 1974; Н. К. Липгарт, 1974; А. Т. Филатов, 1974) в качестве невротических рассмотрены неврастеническая (астеническая), истерическая, психастеническая, тревожно-фобическая, диссомническая реакции, а также соматические расстройства в виде психогенной ано-рексии, тошноты, рвоты и др. По течению процесса Н. К. Липгарт (1974) подразделяет неврозы на невротические реакции, острые неврозы и неврозы развития. Основой невротических реакций автор считает «психогенно обусловленные изменения высшей нервной деятельности без выраженных вегетативных и общеневротических сдвигов».
Под невротическими реакциями, или острыми кратковременными неврозами, следует понимать кратковременные (наблюдаемые не более месяца) непсихотические расстройства, сопровождающиеся нарушениями соматовегетативных функций, которые возникают в результате внезапного воздействия психической травмы. Они чаще бывают в детском (Г. Е. Сухарева, 1959) и, по нашим наблюдениям, юношеском (до 20 лет) возрасте. Причиной их появления служат угрожающие ситуации («испуг»), внезапное сообщение о болезни пли смерти близкого человека, измена, угроза наказания и др.
Острые кратковременные неврозы (невротические реакции), по сравнению с постепенно развивающимися и приобретающими затяжной характер неврозами, характеризуются довольно-таки элементарной симптоматикой, отражающей декомпенсацию наиболее неустойчивых, ранимых и функционально ослабленных систем психической деятельности и организма. В клинической картине таких неврозов на первый план выступают остро развившиеся общеневротические симптомы: аффективное сужение сознания, отчаяние, страх, психомоторное беспокойство или заторможенность, аффективное мышление с бессвязной речевой продукцией или мутизмом, заикание, общий тремор, бледность или пятнистая гиперемия кожи, тахикардия, затруднение дыхания и другие соматовегетативные расстройства. Клиническая картина острого кратковременного невроза в большей степени зависит не от психо-травмирующего фактора, а от особенностей личности, возраста и пола.
Острый невроз страха чаще наблюдается у детей, у лиц робких и астеничных, у женщин. Для него характерны: аффективносуженное сознание, страх, психомоторное возбуждение с бегством или оцепенение, бессвязность или утрата речи, выраженные вегетативно-сосудистые и другие нарушения (тахикардия, одышка, непроизвольное
мочеиспускание и т. д.). Период выраженной симптоматики сравнительно непродолжительный (до нескольких суток), после чего наблюдаются остаточные симптомы в виде неодолимой, непроизвольной фиксации всех переживаний вокруг происшедшего, чувство страха, нарушения сна и астения (в течение 2—3 нед).
У больных довольно часто возникает депрессивная невротическая реакция (острый депрессивный невроз). Она, как правило, развивается в ответ на тяжелые переживания в связи с внезапной болезнью или смертью близких, изменой, утратой материальных и других ценностей, угрозой социальному положению. Характеризуется сравнительно устойчивым угнетением настроения с плаксивостью, раздражительностью, фиксацией внимания на психотравмирующей ситуации и ее последствиях, с неприятными воспоминаниями и мыслями, нередко приобретающими доминирующий и сверхценный характер, с нарушениями сна, аппетита, работоспособности и самочувствия.
В клинической картине неврастенической реакции на первый план выступают симптомы раздражительной слабости в виде снижения работоспособности, неустойчивости настроения, повышенной сенситивности и возбудимости, утомляемости и истощаемости внимания, затем— жалобы на головную боль, нарушение сна, неприятные ощущения в теле. У детей могут наблюдаться два крайних варианта (экстра- или интравертированный): первый —с преобладанием повышенной раздражительности, капризности, плаксивости, склонности к бурным аффективным разрядам с импульсивными реакциями; второй - преобладанием вялости, робости, пугливости (Г. А. Сухарева, 1950).
При истерической реакции, обычно возникающей у лиц холерического и экстривертированного типов, наблюдаются аффективное сужение сознания, ярко окрашенные эмоциональные проявления (плаксивость, капризность, театральность поведении, эгоцентричность), повышенная внушаемость, двигательные нарушения (астазия-абазия истерические параличи и припадки), нарушения речи (заикание, афония, мутизм), выпадения чувствительности кожи и слизистых оболочек (отсутствие конъюнктивальных и глоточных рефлексов), расстройства органов чувств (истерическая слепота и глухота) и вегетативных функции внутренних органов. Для детских истерических реакций характерны массивность, динамичность и моносимптомность нарушений. При шоковом действии психической травмы в картине истерической реакции отмечаются психомоторное возбуждение, речевая спутанность и аффективное сужение сознания.
К психастенической реакции более склонны лица меланхолического и интравертировьнного типов. Для нее характерны нерешительность, пугливость, навязчивые страхи, опасения и сомнения, беспомощность, плохое самочувствие, бессонница, потеря аппетита.
Острые системные («моносимптомные») невротические реакции сопровождаются функциональными нарушениями преимущественно дея-
тельности отдельных органов или (чаще) систем органов и тех функ- ций и навыков, которые сформированы более поздно и онтогенетически более молоды или ослаблены ранее перенесенными заболеваниями (например, наблюдаются срыгивания, рвота, анорексия, энурез, энко-през, мутизм, заикание и.д.р.). Эти реакции чаще возникают у детей младшего возраста пли подростков с явлениями психофизического инфантилизма, с астеническими состояниями, как правило, на фоне острой общеневротической симптоматики.
В клинической картине острых общих невротических реакций нередко отмечаются аномальные формы поведения (суицидальные высказывания и попытки, агрессивные поступки и т. п.), однако они встречаются реже, чем при стрессовых и адаптационных реакциях.
Длительность выраженных общеневротических расстройств с дезорганизацией поведения сравнительно невелика (до 1—2 нед), но симптомы психоэмоциональной неустойчивости, нарушения отдельных соматовегегативных функций и астении с жалобами на плохое само- чувствие могут наблюдаться до месяца и более, если не будет проведено соответствующее лечение. Отдельные системные соматоневрологические расстройства, особенно у детей, нередко фиксируются пли рецидивируют при повторных воздействиях психотравмирующих факторов.
Невротические реакции (острые кратковременные неврозы) снижают устойчивость к последующим психотравмирующим ситуациям, в результате чего возникают повторные патологические срывы в двух основных направлениях на фоне общеневротических симптомов — по типу общих или системных неврозов. В таких случаях обычно развивается картина одной из классических форм затяжных общих или системных неврозов. Началом их может быть и первый острый невротический срыв, например, прогредиентное течение при длительно неразрешенной психотравмирующей ситуации.
Общие затяжные неврозы
Неврастения как общий невроз с затяжным или рецидивирующим течением известна давно (G. Beard, 1869). Из неврастении, как она ранее понималась, исключены болезненные состояния с подобной клинической симптоматикой, но возникающие вследствие органических поражений головного мозга и соматических заболеваний. Основной причиной ее является длительное или (реже) острое воздействие пси-хотравмирующей ситуации.
Неврастения — это состояние «раздражительной слабости», в основе которого лежит ослабление внутреннего торможения, взрывчатость и повышенная истощаемость раздражительного и тормозного процессов (астенический невроз, по А. Крейндлеру, 1963). Развивается у людей среднего и слабого или сильного «безудержного» общего типа - «невроз истощения» (в результате длительного переутомления в
сочетании с тягостными переживаниями) или «реактивная неврастения» (в ответ на длительную психотравмирующую ситуацию). Началом неврастении может быть острая неврастеническая реакция. Выделяют гиперстенический (возбудимый) и гипостенический (с истощаемостью) варианты неврастении. Основными ее симптомами являются: 1) плохое самочувствие, особенно после сна, головная боль, бессонница с расстройством засыпания, поверхностный сон c кошмарными сновидениями, снижение трудоспособности, особенно во второй половине дня, ослабление внимания, ухудшение оперативной памяти; 2) повышенная возбудимость с истощаемостью эмоциональных реакций, вспышками гнева и отчаяния, неустойчивость настроения со склонностью к депрессивным, тревожно-фобическим и ипохондрическим проявлениям, временами состояние «апатии» с чувством неполноценности; 3) вегетативно-сосудистые нарушения: сердцебиение, боль в области сердца при волнении, диспепсические расстройства, неприятные ощущения в различных частях тела(чувство жара, ползания мурашек по коже, перистальтики кишок), гипергидроз, тремор, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, снижение половой функции..
Обычно на первом месте стоит истощаемость всех психических функций, что создает тягостное для больного положение. Наблюдаются колебания артериального давления и температуры тела, нарушения секреторно-моторной функции желудка и кишок, дискинезия желчных путей (Т. С. Истаманова, 1958). У детей наиболее часто возникают головная боль, различные психосоматические расстройства, нарушения сна, поведения и энурез (В. И. Гарбузов и соавт., 1977).
Истерия известна с давних времен по описанию истерических эпидемий, наблюдавшихся еще в средневековье. А. Якубик (1982), описывая истерию, упоминает массовые истерические вспышки в виде походов флагеллянтов (самобичующих, кающихся), пляски святого Вита или святого Иоанна, тарантизма, или тарантулизма (танцевального транса при звуках тарантеллы), ликантропии (превращения человека в волка — истерического лая, воя), наблюдавшиеся в некоторых европейских странах в период средневековья. В связи с демонологической концепцией происхождения психических расстройств, господствовавшей в то время, к больным применяли жестокие пытки, методы экзорцизма (изгнания из «одержимых» дьявола с помощью молитв и заклинаний), сжигали их на костре. Описаны эпидемические вспышки истерии, возникавшие до революции в России на почве религиозного фанатизма: «мерячение» — по типу истерического транса, кликушество — «одержимости дьяволом», «икотка» — вселение в человека мифического существа, в виде религиозных шествий («малевановщина»).
Истерия, как правило, развивается у лиц художественного, сильного, безудержного или слабого общего типа высшей нервной деятельности, для всех ее видов характерны внешняя яркость симптоматики, разнообразие, переход психического в соматическое, «богатство» соматических проявлений, как бы «защитный» и «желаемый» механизм
возникновения, повышенная внушаемость, самовнушаемость. Истерия может начинаться с острой истерической реакции, которая в неблагоприятных условиях фиксируется и приобретает затяжной характер.
Для истерии характерны следующие симптомы: 1) яркость, демон-стративность и театральность эмоциональных проявлений, капризность, незрелость суждений, эгоцентризм, лживость, склонность к патологическому фантазированию, неустойчивость психических процессов и зависимость их от внешних обстоятельств, быстрая смена интересов, аффективное мышление, при обострениях — аффективное сужение сознания, вплоть до истерических сумеречных состояний; 2) в сенсорной и эффекторно-волевой сфере — анестезии и гипестезии (в виде перчаток, чулок, отсутствие конъюнктивальных, глоточных рефлексов), сурдомутизм, заикание, судорожные припадки и спазмы, тремор, вычурность походки, астезия и абазия, функциональные парезы и параличи, повышение влечений; 3) в вегетативно-соматической сфере — тошнота, рвота, разнообразные функциональные расстройства внутренних органов, вплоть до «острого живота», ложной беременности. Для истерического припадка характерны: психогенная провокация, отсутствие полного выключения сознания, хаотичность и выразительность движений (судорог), рыдания и всхлипывания, гиперемия лица, сопротивление при оказании помощи, отсутствие прикусывания языка и непроизвольного мочеиспускания при судорожных припадках, длительность, соответствующая характеру ситуации, и демонстративность. В последнее время большие истерические припадки (со страстными позами, истерической дугой) наблюдаются редко.
При истерическом неврозе часто отмечаются депрессивные, ипохондрические, астенические и навязчивые явления, нарушения сна, жалобы на непостоянную боль в различных частях тела, что сближает его с неврастенией.
Невроз навязчивых состояний (невроз навязчивости) чаще возникает у лиц мыслительного (относительное преобладание второй сигнальной системы) и слабого общего типов высшей нервной деятельности. Началом его может быть невроз страха, психастеническая реакция.
P. Janet (1903), описавший симптоматику навязчивых состояний, выделял по содержанию навязчивые мысли святотатства и кощунства; совершение преступления (мысли, касающиеся религиозных и моральных проблем, самоубийства, кражи или обвинения в этом); в форме укоров совести за поступок, стыда за свое тело (за полноту, рост, неловкость движений, черты лица, рост волос на лице, покраснение, походку, сексуальные и другие телесные отправления); ипохондрического характера (страх похоронных процессий, возможной смерти, наличия венерической болезни, чахотки). Автор отмечал навязчивые состояния в сфере мышления (в виде вопросов, нерешительности, мудрствования, предположений, уточнений, счета, объяснений, предосторожности, проверки, усовершенствования, искупления, умственной жвачки, мечтательности, значения примет и т. п.), фобии (относительно боле-
вых ощущений, телесных функции, контактов с окружающими предметами, определенных ситуаций и т. д.,), навязчивые действия (а виде защитных и других тиков, нарушения походки и речи, приступов общего двигательного беспокойства и т. п.).
В качестве симптомов психастении, P. Janet описал разнообразные расстройства: 1) чувство неполноценности (неполноты) в действиях (затруднения, неспособности, нерешительности, стеснения, автоматичности или дезавтоматизации, неудовлетворенности, робости, сопротивления), в интеллектуальных операциях (чувство затруднения, неполноты восприятия и понимания образов, исчезновения времени, непонятности, сомнения), в эмоциях (чувство безразличия, беспокойства, потребность в побуждении и честолюбии), в самовосприятии (чувство отчуждения Я, раздвоения, полной деперсонализации); 2) симптомы сужения поля сознания (спутанность восприятия, подсознательность движений, гипнотический сон, внушаемость); 3) расстройства воли (вялость, нерешительность, замедленность действий, запаздывание, слабость усилия, усталость, дезорганизация и незаконченность действий, отсутствие сопротивляемости, социальная и профессиональная абулии, робость, угнетение, непреодолимая усталость, инертность); 4) расстройства интеллекта (амнезия, задержка обучаемости, неосмысливание восприятий, нарушения внимания, задумчивость, притупленность психических процессов); 5) расстройства эмоций и чувств (равнодушие, меланхоличность, возбудимость, возвышенность эмоций, потребность в управлении, побуждении, любви и быть любимым, страх изоляции, возврат к детству и т. п.); 6) физиологическая недостаточность (головная и другая боль, нарушения сна, изменения рефлексов, расстройства питания, мочеполовых, пищеварительных, сосудистых и других
функций).
На первый план могут выступать или навязчивые неприятные мысли, сомнения, опасения, воспоминания, нерешительность, или навязчивые страхи (фобии), или навязчивые действия (счет, мытье рук, тикозные движения; обкусывание ногтей — онихофагия, выдергивание волос — трихотилломания, почесывание и растирание кожи
-дерматотлазия и др.).
Наиболее распространенными являются фобии: агорафобия (боязнь открытых пространств и площадей), эрейтофобия (страх покраснеть в присутствии посторонних), акрофобия (страх высоты и возвышенных мест), антропофобия (страх при встрече с людьми, перед скоплением людей), астрофобия (боязнь молнии и грома), гинекофобия (боязнь девушек и женщин), графофобия (боязнь писать), зоофобия (боязнь животных), канцерофобия (боязнь заболеть раком), сифилофобия (боязнь заболеть сифилисом), клептофобия (боязнь быть "необоснованно обвиненным в краже), клаустрофобия (боязнь тесных и закрытых помещений), скоптофобия или дисморфофобия (боязнь насмешек окружающих по поводу мнимого или действительно имеющегося физического недостатка), Нередко наблюдается болезненное навязчивее
мудрствование, особенно у подростков и юношей (навязчивые мысли, сомнения в правильности общепринятых истин, банальных явлений, своих поступков и т. п.).
У больных неврозом страха или тревоги, которых нам приходилось наблюдать, тревога или страх перед чем-то конкретным были весьма интенсивными, непреодолимыми, хотя и сопровождались критической оценкой. Всегда присутствовали общеневротические психические и соматовегетативные симптомы.
При депрессивном неврозе преобладает депрессия с явлениями гипобулии, повышенная истощаемость с чувством неполноценности, болезненные ощущения во внутренних органах при повышенном внимании к своему состоянию могут привести к ипохондрическому неврозу с навязчивыми мыслями и опасениями за свое здоровье и жизнь. В последнее десятилетие частота таких вариантов затяжных общих неврозов увеличилась.
Больные неврозом навязчивых состояний часто не могут четко описать свое состояние и телесные ощущения, что вызывает у врача предположения о заболевании их, например, аффективным психозом или шизофренией. Поэтому высказывания о «пустоте в душе», отсутствии мыслей, апатии, безразличии, раздвоенности, неопределенных ощущениях в теле должны быть уточнены и проанализированы.
Общие неврозы часто включают расстройства сексуальных функций (Б. Д. Карвасарский, 1980; А. М. Свядощ, 1982; Г. С. Васильченко, 1983). У мужчин это сопровождается снижением полового влечения и импотенцией, у женщин — отсутствием либидо, аноргазмией и вагинизмом. Указанные сексуальные расстройства обычно осложняются вторичной невротической симптоматикой в виде тревожного ожидания неудачи, страха перед половым актом, чувства неудовлетворенности, неполноценности, депрессивных реакций. Снижение интенсивности сексуальных функций, обусловленное внешними и внутренними причинами (переутомлением, длительным воздержанием и т. п.),— довольно обычное явление, особенно у мужчин. Не являясь патологическим, оно вызывает неприятные переживания, а при неврозах, возникая на общем астеническом фоне и становясь подчас довольно устойчивым и постоянным симптомом, усугубляет состояние больного.
Таким образом, сексуальные нарушения могут служить психо-травмирующим фактором и причиной невроза, быть проявлением невротического расстройства и источником вторичной невротизации, вплоть до депрессивного невроза с пессимистической оценкой будущего и суицидальными тенденциями. При затяжных системных («моносимптом-ных») неврозах ведущими являются нарушения соматоневрологических функций в связи с острыми или длительными психическими травмами. Срыв («выбор») функции происходит на основе преморбидного ослабления или неустойчивости деятельности органа или системы органов. Наиболее часто встречаются заикание, нарушения сна, нейроциркуляторная дистония, рвота, анорексия, зуд кожи, энурез, импотенция и
фригидность, икота, кашель и другие психогенные расстройства. При этом первичная общеневротическая симптоматика выступает как вторичная, как реакция личности на свою болезнь (вторичная психогения). Системные неврозы, например такие, как заикание и энурез, могут способствовать невротическому развитию личности. Энурез нередко представляет трудности в военно-врачебной экспертизе, так как наблюдаются случаи его рецидива во время адаптационного периода военной службы. При постановке диагноза следует учитывать указания на энурез в анамнезе, наличие общеневротической симптоматики и общую характеристику личности больного.
Длительность затяжных общих и системных неврозов различна — от нескольких месяцев до нескольких лет. Симптоматика может исчезать (спонтанно или в результате лечения) и рецидивировать, приобретать характер невротического развития, которое наблюдается при часто рецидивирующем, с неполными ремиссиями, и хроническом течении невроза. Развитие невроза характеризуется резистентностыо организма больных к терапии и перестройкой структуры личности в виде новых стереотипов поведения и эмоциональных реакций защитной направленности, изменения установок, иерархии мотивов. Выделяют астенический, истерический, психастенический, ипохондрический, субдепрессивный (с пессимистической оценкой своего настоящего и будущего) варианты
невротического развития.
В целом образ жизни и реакции больного на бытовые и производственные обстоятельства приобретают стереотипный «невропатический» характер, болезненное состояние превращается в привычный способ существования, ухода от преодоления трудностей, защиты от них, способ привлечения внимания и сочувствия окружающих с использованием примитивных защитных форм поведения. Невротическому развитию личности нередко свойственна эгоцентрическая установка со снижением способности к сопереживанию, чувства долга, ответственности, заботы о близких, то есть наблюдается снижение высших чувств, вопреки утверждениям больных об обратном. Следовательно, можно считать достоверным существование невротического дефекта как последствия рецидивирующего и хронического течения невроза.
Симптоматика общих неврозов нередко напоминает симптоматику ситуационной декомпенсации психопатий, неврозоподобных форм соматогенной патологии и органических поражений головного мозга, непсихотическую стадию шизофрении и других психозов, а симптоматика системных неврозов — клиническую картину соматических заболеваний в функциональный период
Дифференциальный диагноз проводят на основе комплексной оценки анамнеза, причинных факторов, психопатологической и соматоневрологической симптоматики, течения процесса, эффективности терапии, социально-трудовой реабилитации.
РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ
Реактивные психозы, или психотические состояния, развивающиеся вследствии психической травмы, вначале были описаны как «психозы страха», «тюремные психозы», «психозы помилования», сопровождающиеся помрачением сознания, галлюцинаторными и бредовыми переживаниями (С. С. Корсаков, 7893; С. А. Суханов, 1915; К. Kleist, 1915, и др.). С. С. Корсаков (1893) отмечал, что резкая и внезапная психическая травма способна вызвать психическое расстройство наподобие шока (спутанности, подавления сознания, оцепенения, ступора), а длительная психическая травматизация — медленно развивающиеся психические расстройства, в том числе и бредовые. Параноидные и галлюцинаторно-параноидные психозы нередко возникают вследствие сенсорной и социальной депривации, одиночества и иноязычного окружения (О. Н. Кузнецов, В. И. Лебедев, 1972).
Выделяют (Н. И. Фелинская, 1968; Н. Е. Бачериков, 1980) шоковые реактивные психозы (реактивную спутанность, фугиформную и параноидную реакции, патологический аффект, реакцию «короткого замыкания», ступор), подострые реактивные психозы (сумеречное состояние, истерические психозы — псевдодеменцию, пуэрилизм, синдромы— Ганзера, бредоподобных фантазий, «одичания», депрессию, параноид и галлюциноз), затяжные реактивные психозы(параноидный и галлюцинаторно-параноидный синдромы, индуцированное помешательство, паранойяльные состояния).
Шоковые реактивные психозы возникают непосредственно вслед за внезапным психотравмирующим воздействием — угрожающей или непереносимо тяжелой ситуацией. Психическая травма выступает как физиогенный фактор, подавляющий психофизиологические функции, личностную переработку ситуации и исключающий ра- циональное поведение. Поэтому для всех вариантов шоковых реактивных психозов характерно выключение или помрачение сознания, преимущественно по сумеречному типу, сопровождающееся заторможенностью (оцепенением, ступором) или психомоторным возбуждением с выраженными вегетативно-сосудистыми проявлениями. Течение психоза кратковременное — в пределах нескольких часов или суток; после выхода из него отмечаются полная или частичная амнезия психотического состояния и явления астении.
Для каждого варианта шокового реактивного психоза, наряду с общими, свойственны некоторые свои признаки (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1972). Реактивное возбуждение характеризуется, помимо помрачения сознания, аффектом страха, дрожанием тела, нецеле-направленным бегством (фугиформной реакцией), агрессивными и разрушительными действиями. При реактивной спутанности отмечаются хаотическое психомоторное возбуждение, аффект гнева, страха, отчаяния, бессвязность речи, самоповреждения, отрывочная бредовая продукция. Патологический аффект сопровождается агрессивными
действиями, обычно направленными на определенного человека, явившегося источником травмы. У больных наблюдается бредовое восприятие и понимание окружающего. Реакция «короткого замыкания» характеризуется кратковременным помрачением сознания у больных с аутоагрес-сией или (реже) агрессией.
Реактивный ступор — состояние оцепенения с выключением или расстройством сознания по сумеречному типу. Выделяют следующие разновидности реактивного ступора: 1) с преобладанием страха (в ми-мике выражение ужаса); 2) с выключением эмоций («эмоциональный паралич»); 3) депрессивный (со скорбной мимикой и позой); 4) истерический (с демонстративной и вычурной симптоматикой); 5) галлю-цинаторио-параноидный; 6) вялоастенический («пустой» ступор с му-
тизмом).
Подострые реактивные психозы возникают в условиях постепенно формирующейся психотравмируюшей ситуации, протекают до нескольких месяцев, их симптоматика отражает не только реакцию на психическую травму, но и преморбидную структуру личности в виде совокупности того и другого. Это отчетливо проявляется при истерических психозах. Однако резкой границы между острыми и подострыми психозами установить нельзя, так как в большинстве случаев при подостро развивающихся реактивных психозах отмечается изменение сознания —по типу сумеречного его помрачения или аффективного сужения.
Реактивное сумеречное состояние отличается от подобного шокового большей длительностью (до недели и более). Возникает на фоне психотравмируюшей ситуации, содержание которой отражается в психопатологических переживаниях, мимике и поведении (выражение отчаяния, тревоги, двигательное беспокойство).
Истерические подострые психозы возникают обычно у лиц с соответствующей акцентуацией или психопатией. Для них характерно относительно неглубокое изменение сознания по сумеречному типу. При этом сохраняется способность к пассивно-оборонительным или активно-оборонительным реакциям, обеспечивающим достаточную меру безопасности для себя и желаемое разрешение психотравмирующей ситуации. Клинические варианты истерических подострых психозов: 1) псев-додеменция — сумеречное состояние с непониманием элементарных задач и нелепыми (глупыми, «дементными») ответами на задаваемые вопросы; 2) синдром Ганзера — сумеречное состояние (вариант псевдо-демеиции) с «мимоответами» и «мимодействиями», нарочитостью в поведении; 3) пуэрилизм—сумеречное состояние, выражающееся в регрессе сознания до детского возраста и в детском поведении (например, игра в куклы); 4) синдром бредоподобных фантазий — на фоне аффективного сужения сознания патологическое фантазирование желаемых благоприятных ситуаций, особого собственного положения с вытеснением из сознания реальной психотравмирующей ситуации; 5) синдром одичания — суженное или сумеречное состояние сознания с поведением,
напоминающим поведение животных или птиц (ползание на четвереньках, лакание пиши из миски, рычание, лай, махание руками как крыльями и т. п.).
Реактивная депрессия (реактивный депрессивный психоз) часто развивается на фоне предшествующего психо- или соматогенного ослабления нервно-психической деятельности. Характеризуется подавленным настроением, с чувством тоски и тревоги, с переживанием травматизирующего события, сверхценными и бредовыми идеями самообвинения, отношения, преследования или ипохондрического содержания. Возможны явления депрессивного раптуса, деперсонализации и дереализации. В начале реактивной депрессии иногда наблюдаются отдельные зрительные и слуховые галлюцинации (чаще в ночное время) с содержанием психической травмы, вегетативные расстройства (тахикардия, повышение артериального давления, анорексия, запоры, боль в различных частях тела), ухудшение состояния к вечеру. Однако при рецидивах реактивной депрессии отмечается ее «эндогенизация»: исчезает отчетливая связь депрессивных переживаний с психотравмирующей ситуацией, на первый план выступают тоска и тревога, выраженность их сдвигается на первую половину дня, они приобретают витальный характер (чувство «предсердечной тоски», психической анестезии), более стойкими являются вегетативные нарушения (мидриаз, сухость во рту, повышение артериального давления, запоры). В таких случаях трудно дифференцировать реактивную и эндогенную депрессию.
Реактивный параноид обычно возникает у лиц с тревожно-мнительными или параноическими чертами характера в жизненно угрожающих ситуациях. Вначале отмечаются аффективное сужение сознания, иллюзорное восприятие окружающего, панический страх, образный бред отношения, преследования, воздействия, инсценировки. Возможны отдельные зрительные и слуховые галлюцинации. Переживания обусловлены психической травмой. Примером реактивных параноидов могут служить «параноиды внешней обстановки» (С. Г. Жислин, 1965) — параноиды военного времени, «железнодорожные», тюремные, в иноязычном окружении. Они возникают на фоне предшествующей асте-низации дополнительными факторами — вынужденной бессонницей, нерегулярным питанием, ухудшением соматического состояния, беспокойством за свою жизнь, за сохранность денег, вещей, документов и др.
Реактивные параноиды могут быть кратковременными (в виде параноидной реакции) и затяжными (до 1—2 мес). Затяжное течение их обычно обусловлено преморбидными особенностями личности и более глубокой соматопсихической астенизацией. Благополучное разрешение ситуации не всегда приводит к редукции бредовой симптоматики. Даже после лечения иногда бывают опасения и тревога, признаки резидуаль-ного бреда.
Реактивный галлюциноз — довольно редкое состояние. Возникает, как правило, у сенситивных людей под воздействием устрашающей, угрожающей ситуации на фоне аффективно-суженного сознания. Встре-
чаются преимущественно зрительный и слуховой варианты реактивного галлюциноза (галлюцинирование сценами, образами, звуками, словами из потрясшего человека происшествия). Галлюцинации усиливаются в вечернее и ночное время, их фиксации на длительное время способствуют остаточные явления перенесенных церебрально-органических
поражений.
Подострые реактивные психозы в некоторых случаях приобретают довольно сложную структуру: при депрессивном психозе могут возникать галлюцинации и псевдогаллюцинации, при реактивном паранои-де — депрессия и галлюцинации, при реактивном галлюцинозе — депрессия, псевдогаллюцинации. Психопатологические переживания со временем могут терять связь с психической травмой, особенно при рецидивах заболевания, вследствие чего возникает вопрос о диагностике шизофрении или психоза другого генеза.
К затяжным реактивным психозам относят длительно протекающие психотические состояния депрессивного, параноидного и галлюцинаторно-параноидного типов, индуцированный психоз, затяжной реактивный ступор, а также паранойяльные состояния в виде систематизированного монотематического бреда. Депрессивные, параноидные и галлюцинаторно-параноидные психозы описаны выше. Подо-строе начало и длительное течение дают основание относить их к затяжным психозам. Индуцированный психоз, обычно в виде индуцированного (возникшего у человека, длительно общавшегося с уважаемым, но психически больным членом семьи, реже с небольшой группой больных) параноидного или галлюцинаторно-параноидного синдромов, следует отнести к реактивным. Изоляция такого больного и его активное лечение, как правило, влечет за собой уменьшение симптоматики. Затяжной реактивный ступор развивается из острого, он по своим клиническим особенностям может быть депрессивным, гал-люцинаторно-параноидным или вялоастеническим.
Помимо перечисленных видов затяжных реактивных психозов, в клинической практике встречаются медленно развивающиеся психогенные паранойяльные и парафренные состояния с моносюжетными систематизированными сверхценными и бредовыми идеями. У лиц с параноическими преморбидными чертами сверхценные идеи трансформируются в устойчивые бредовые идеи, иногда приобретающие фантастический характер (происходит «парафренизация» симптоматики). Наблюдаются следующие варианты затяжных реактивных психозов: 1) бред ревности — стойкие бредовые идеи ревности, возникающие из сверхценных идей по незначительному реальному поводу у ревнивых, недоверчивых и психопатических субъектов («патологических ревнивцев»); 2) бред тугоухих — стойкая тревожная подозрительность, бредовые идеи отношения и преследования у лиц плохо слышащих (они считают, что окружающие смеются над ними, хотят причинить им вред); 3) бред кверулянтов, «изобретателей», «реформаторов» — сверхценные, затем систематизированные бредовые идеи при доминировании
представлений об ущемлении их личных интересов; 4) дисморфомани-ческий бред — бредовые идеи дефекта внешности, телосложения, неко- торых отправлений организма.
В таких случаях можно говорить о паранойяльном развитии личности. Вначале внешние логичность изложения, убедительность доводов и правдоподобность доказательств вызывают доверие и сочувствие окружающих. Больные приобретают защитников и последователей, однако со временем абсурдность утверждений и поведения приводят к изоляции их в обществе. Постепенно они могут превращаться в «преследуемых преследователей», обвиняя не удовлетворяющих их. претензии в сговоре, присвоении себе их заслуг и т. д. Ранее подобные случаи относили к самостоятельным заболеваниям — паранойе или па- рафрении, которые выделены в МКБ 9-го пересмотра, однако многие психиатры рассматривают их в рамках шизофрении.
Следует отметить, что вдиагностике реактивных психозов не утра-тила своего значения «триада» К. Jaspers (1948), которая включает: 1) возникновение психоза в связи с психической травмой; 2) отражение в клинической симптоматике содержания психической травмы, то есть психологическая понятность; 3)зависимость длительности течения от разрешения психотравмирующей ситуации. Критерии К. Jaspers подвергались критике, поскольку далеко не всегда психоз возникает непосредственно вслед за психической травмой и исчезает после ее дезактуализации. В процессе развития болезни психопатологические переживания могут «отрываться» от ее содержания, а она, в свою очередь, может быть фактором, провоцирующим другое психическоезаболевание. Однако их использование может оказать определенную, помощь психиатру при постановке диагноза (с учетом ранее упомянутых критических замечаний).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ
Психогенные реакции, неврозы и реактивные психозы имеют общий ситуационный, реактивный генез, то есть возникают при воздействии физиологически и психически непереносимой ситуации (неприятной, неприемлемой, угрожающей жизни или социальному благополучию). Однако тяжесть и вид расстройства зависят от степени остроты (внезапности), силы и длительности действия психотравмирующего фактора, от преморбидных особенностей организма и личности, социальной направленности и психологической значимости происшедшего.
Таким образом, этиологическая роль одной и той же психической травмы оказывается неодинаковой в отношении ее последствий у конкретных людей и даже у одного и того же человека в разное время, так как она может быть причиной аномальной дезорганизации психической деятельности и поведения (эмоционально-стрессовой или адаптационной реакции), невроза и реактивного психоза. Это свидетель-
ствует об участии в их генезе не только психотравмирующих. но и других факторов, о различных механизмах развития состояния.
Лишь у немногих людей неблагоприятные жизненные ситуации выступают в роли психотравмирующих. Поэтому ранее неоднократно подвергалась сомнению возможность возникновения психогенных заболеваний у здоровых людей; выдвигалось положение о конституциональной готовности к ним. В настоящее время признано, что практически любой человек при стечении определенных внутренних и внешних обстоятельств может оказаться жертвой того или иного психогенного расстройства и заболевания. Ситуация становится психотравмирующей, патогенной при наличии предрасполагающих к этому условий.
Значение биологической неполноценности как предрасполагающей к возникновению психогенных реакций и заболеваний обсуждалось многократно. С точки зрения ранее распространенных теорий дегенерации и конституционализма, определенный круг лиц имеет фатальную наследственную или конституциональную предуготованность к патологическим реакциям на жизненные затруднения. Однако И. П. Павлов. показав предпочтительность развития отдельных неврозов при некоторых типах высшей нервной деятельности, отметил, что типы эти в чистом виде почти не встречаются, они модифицируются под влиянием болезней, условий жизни и воспитания. Как установили многие исследователи, психической травме часто предшествует ослабление или поражение функций головного мозга под влиянием ранее перенесенных соматических и церебральных заболеваний. В результате этого можно считать признанным, что при унаследованной (конституциональной всовременном понимании) или приобретенной недостаточности централь-ной нервной системы развивается психогенное расстройство значительно легче и быстрее. По нашим данным, большинство больных неврозом и реактивным психозом перенесли осложненные соматические заболевания и черепно-мозговые травмы. «Чистые» неврозы и реактивные психозы, вообще говоря, в повседневной клинической практике встречаются редко.
При реактивных психозах, в том числе и истерических психотических реакциях, предрасполагающими факторами часто являются физическое и умственное переутомление, связанное не столько с тяжестью физической или интеллектуальной нагрузки, сколько с индивидуальной непереносимостью, развившейся вследствие функционально-органической неполноценности нервно-психической сферы; затем — нерегулярное; питания, хронические заболевания желудка и кишок, острые респираторные вирусные инфекции, хронические очаговые инфекционные заболевания; при невротических реакциях — физическое и умственное переутомление (главным образом в результате неадекватного индивидуальным способностям, выбора престижной специальности, профиля учебного заведения), хронические заболевания желудка и кишок и другие соматические болезни; при ситуационных реакциях — легко протекающие острые инфекции, умственное переутомление и т. д,
Типологические индивидуально-психологические свойства восприятия, памяти, мыслительных процессов, эмоциональных реакций и характера в целом играют большую роль в возникновении психогенных реакций и заболеваний. Внешняя ситуация, самочувствие, самооценка своего физического и психического Я, положения в окружающей среде имеют индивидуальное отражение в переживаниях человека. Интеллектуальный уровень, темперамент и характер, степень эмоциональной зависимости мыслительной оценки, самообладание, выраженность инстинкта самосохранения в биологическом, бытовом и профессиональном смысле (мера эгоизма и альтруизма) оказывают существенное влияние на реакцию человека в конкретной ситуации. Трудность внешней обстановки может быть общей для всех людей и в то же время индивидуальной, особенно при сочетании неблагоприятного состояния организма и психологических свойств личности.
Типологическое индивидуально -психологическое — это «ядро лич- ности», совокупность врожденного и приобретенного, сформированногопод влиянием условий воспитания и обучения. Это в первую очередь
характерологические и морально-этические особенности личности. Социально-психологические свойства, являясь высшим уровнем развития личности, включающим мировоззрение, запас знаний и профессиональных навыков, отношение к социальным, морально-этическим, материально-бытовым и профессиональным ценностям, обеспечивают уровень взаимосвязи с социальной средой и другими людьми в повседневной жизни и экстремальной ситуации. Переживания неблагополучия, их интенсивность и характер, степень изменения лежащих в их основе психофизиологических механизмов зависят от всех трех уровней пси- хической организации и их взаимодействия. Неблагополучие в одном из них (недостаточность в биологическом, индивидуально- или социально-психологическом звене) при соприкосновении с ситуационными трудностями приводит к перенапряжениям в двух других, создает предпосылки к психологической и психофизиологической декомпенсации,: вплоть до болезненного срыва.
Неврозы и реактивные психозы по механизмам развития и клиническим проявлениям — это патологические состояния, проявляющиеся преимущественно психопатологической и соматоневрологической симптоматикой, свидетельствующей о нарушении функций не только высшей нервной деятельности. Это заболевание всего организма с функциональным расстройством нервной регуляции различных его систем.
И. П. Павлов (1951) в качестве основы патогенеза неврозов и ряда психозов рассматривал перенапряжение (срыв) силы, подвижности и уравновешенности возбудительного и тормозного процессов, образование очагов инертного возбуждения и торможения, возникновение фазовых (гипноидных) состояний в коре большого мозга (уравнительной, парадоксальной, ультрапарадоксальной фаз и запредельного торможения); нарушение взаимодействия между первой и второй сигнальными системами. Предрасполагают к этому наличие сильного безудержного
или слабого типа высшей нервной деятельности, предварительное ослабление нервных процессов острым или хроническим сомато- или психогенным, истощением нервной системы. Клиническая картина расстройства зависит также от преобладания как первой или второй сигнальной системы, так и от нарушений в одной из них. Указанные закономерности лежат в основе физиологических механизмов большого числа невротических и психотических симптомов. В последующем ряд из них был подтвержден и уточнен исследованиями А. Г. Иванова-Смоленского (1933, 1974), Н. Н. Трауготт (1957), П. К. Анохина (1968) и других советских ученых. В результате этого налицо стройная материалистическая система взглядов на патофизиологическую природу неврозов
и психозов.
Функциональные нарушения высшей нервной деятельности, включающей, по И. П. Павлову, все три инстанции взаимодействия организма со средой (инстинктивный, условно-рефлекторный образный и второсигнальный уровни), дают возможность объяснить многие патогенетические механизмы неврозов и реактивных психозов. Биологический фактор имеет значение не только для возникновения самого заболевания под влиянием психической травмы, но и для его клинической формы и типа течения. В частности, истерические реакции чаще возникают у лиц с сильным безудержным типом высшей нервной деятельности и преобладанием первой сигнальной системы, а психастенические реакции — у лиц со слабым типом и преобладанием второй сигнальной системы. По нашим данным, преморбидная наследственная и соматогенная психопатологическая отягощенность при ситуационных реакциях наблюдается у 2—3 % пациентов, при невротических реакциях — у 20—23%, при реактивных психозах — у 38% (Н. Е. Бачериков, 1980).
В патогенезе неврозов и реактивных психозов существенная роль принадлежит дисфункции глубинных структур мозга, нарушениям общей нейродинамики, сердечно-сосудистой и других систем организма и обменных процессов (Н. И. Фелинская, 1968; В. К. Мягер, 1976; М. Г. Айрапетян, А. М. Вейн, 1982, и др.). Степень выраженности этих нарушений зависит от остроты, тяжести и длительности психического расстройства. При длительно протекающих неврозах, когда симптоматика приобретает стертый характер, они могут быть незначительными. У больных затяжным реактивным ступором Н. И. Фелинская обнаружила стойкие дистрофические изменения.
Психогенные расстройства и заболевания чаще возникают и фиксируются у акцентуированных (по К. Leonhard, 1981) и психопатических личностей. По нашим данным, стрессовые и адаптационные реакции чаще наблюдаются у экстравертированных и эгоцентричных лиц (почти в 56% случаев), реактивные психозы — у интравертированных (почти в 57%), невротические реакции — приблизительно с одинаковой частотой у тех и других (в 41 и 46%)- Отмечается определенная связь с условиями воспитания. Так, если у детей нет отца или между
родителями наблюдаются конфликтные отношения, то с возрастом у них чаще возникают невротические реакции и затяжные неврозы, а при безнадзорности — ситуационные реакции. Форма психогенной реакции находится в определенной зависимости от особенностей характера пациента. Депрессивные состояния чаще встречаются у эмоционально-сенситивных пассивных и активных людей, а также у замкнутых, недоверчивых и тревожно-мнительных, реакции аффективной рас-торможенности и по истерическому типу — у сенситивно-активиых и вспыльчивых, ипохондрические — у тревожно мнительных, недоверия и параноидного типа — у замкнутых недоверчивых и тревожно-мнительных лиц.
Эмоциональная чувствительность, ранимость, возбудимость с пассивно- или активно-оборонительными реакциями, мнительность, тревожность, недоверчивость, настороженность, подозрительность, эгоцентрич-ность в сочетании с интеллектуальной незрелостью или недостаточностью определяют структуру симптомокомплекса и его динамику. Оказывает влияние и возраст (у детей и подростков симптоматика менее дифференцирована, более выражена декомпенсация соматовегетативных функций) и пол (у женщин симптомы ярче и демонстративнее).
Социально-психологическая характеристика личности, се социальные установки и направленности, уровень и особенности социальных связей играют большую роль в развитие и динамике психогений. Ситуационные и невротические реакции с тенденцией к затяжному течению чаще наблюдаются у лиц с эгоцентрический установкой, с низким уровнем социальной направленности. Инертности личностно-значимых переживаний, неспособность оценить ситуацию с более широких позиции содействуют фиксации патодинамических комплексов. Напротив, развитие реактивных психозов в большинстве случаев происходит либо вследствие выраженной слабости адаптационных механизмов, либо в условиях длительного их перенапряжения с отрицательным эффектом приспособления к окружающей среде. Неудовлетворенность своим положением, сопротивление внешнего окружения неадекватным домогательствам, внутренний конфликт между желаниями и возможностями не только порождают болезненные эмоциональные переживания, ката-тимное бредообразозание. и неправильные формы поведения, но и способствуют их дальнейшему развитию.
Зарубежные авторы в патогенезе неврозов и реактивных психозов большое значение придают конфликту между инстинктивными бессознательными тенденциями человека и социальными требованиями. Это в первую очередь относится к психоаналитическому, экзистенциалистскому и антипсихиатрическому направлениям (A. Jakubik, 1982).
В соответствии с ортодоксальной психоаналитической концепцией 3. Фрейда, невроз есть результат конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом в том со стороны внешнего мира или супер-эго («цензуры»). Невротические симптомы служат символическим выражением, внешним проявлением компромис-
са между инстинктивными силами (бессознательными комплексами возникших в детстве половых конфликтов) и социальными запретами. Возникновение невроза («бегство в болезнь») способствует разрядке инстинктивного напряжения и установлению «выгодных» для личности новых отношений с социальным окружением. 3. Фрейд большое значение придавал задержке психосексуального развития ребенка на одном из ранних стадий (оральной, анальной, фаллической) и психогенной регрессии к ним взрослого человека. Он считал, что регрессия либидо с последующим его подавлением вызывает невроз, а без подавления — сексуальные извращения. При конверсионной истерии (с сенсорно-моторной симптоматикой) энергия либидо трансформируется в соматические симптомы функциональной слабости отдельных органов или частей тела, выполняющих роль эрогенных зон; при фобической истерии либидо преобразуется в страх или фобии. Невроз навязчивых состоянии, по 3. Фрейду,— это замаскированная форма удовлетворения садистских тенденций, свойственных анальной фазе.
Подобное же истолкование неврозов и реактивных состояний имеется в более поздних работах зарубежных авторов (L. Kolb, 1968; Т. Lemperiere, A. Feline, 1977), Симптоматику неврозов и реактивных психозов они рассматривают с позиций защитных психологических механизмов личности — как механизмы регресса, идентификации, переноса, вытеснения и т. д.
В работах неофрейдистов (неопсихоаналитиков) за основу принимается не сексуальный инстинкт, а инстинктивное и личное бессознательное в широком понимании. Например, С. Jung (1924) психопатологическую симптоматику неврозов и психозов трактовал как результат нарушения сознания и символическое выявление содержания бессозна-тельных комплексов, в том числе коллективного бессознательного; A. Adler (1926) —как патологическую форму компенсации возникающего в детстве комплекса неполноценности; Е. Fromm (1965), К. Ноr-nеу (1966, 1978)—как форму бессознательного протеста, обеспечении личной безопасности перед враждебным социальным окружением, конфликта между идеальным и реальным Я. В психиатрии экзистенциалистского толка невроз и психоз — это проявление бегства от самореализации в неприемлемых условиях существования, в антипсихиат-рии — это протест личности против социального давления.
Невроз L. S. Kubie (1974) рассматривает как невротический процесс, состоящий из нескольких составных частей, в число которых включены аффективный потенциал, приобретенный, преимущественно в ранние годы жизни, ранее сформированные модели реагирований, различные формы искажения символических функций: искажение символики выражении в вербальных и невербальных проявлениях, процесса символического отображения восприятия внешних воздаствий, образа тела и телесных функций, подсознательного потока мышления в результате нарушения или искажения связи между процессом символизации и этими ее источниками. В результате этого у больного
отмечается потеря или нарушение свободы выбора (сознательного и бессознательного) реакции и поведения. Изложенная концепция имеет чисто психоаналитический характер.
Объясняя механизмы развития неврозов, A.Kepinski (1975) исходил из так называемой теории энергетического и информационного метаболизма. Автор считал, что движущим механизмом является страх, непосредственно связанный с агрессией: страх биологический— при угрозе собственной жизни или жизни вида; страх общественный —при угрозе изоляции ребенка от матери, нарушении материнской среды, угрозе осуждения окружающими; страх моральный — осуждение самого себя с позиций интериоризованных общественных моральных оценок, с участием эмоциональных реакций, приобретенных в раннем детстве по механизму импринтинга — впечатывания. Страх, по мнению А. Кеpinski, лежит в основе симптоматики неврозов, многих психозов, искажения развития личности, вегетативно-соматических заболеваний, актов агрессии, социальной изоляции и др.
В объяснении механизмов развития неврозов и реактивных психо-
зов используют также идеи конституционализма Е.Kretschmer (1927). Неврозы рассматривают как конституциональные реакции, инстинктивную защиту перед угрожающей действительностью («бегство в болезнь»,реакции инстинктивной «двигательной бури» и «мнимой смерти»).В теории бихевиоризма, использующей учение И. П. Павлова об условных рефлексах и понятия экстраверсии — интраверсии, невроз и психоз трактуются как результат неправильного научения, неадекватного внешней ситуации поведения в виде ранее заученных стереотипных реакций.
Таким образом, в зарубежных теориях патогенеза неврозов и реактивных психозов преобладает умозрительность, односторонность, тенденция к психологическому, социологическому или биологическому редукционизму. Конечно, нет достаточных оснований отрицать значение бессознательных, приобретенных в раннем детстве эмоциональных установок и форм поведения, некоторых инфантильных защитных психологических механизмов личности (агрессии, вытеснения и т. п.) в экстремальных условиях, конституциональных и приобретенных особенностей организма и личности, поскольку они реально существуют и поддаются материалистическому объяснению. Однако не следует сводить всю сложность этих заболеваний к выявлению бунта сексуального бессознательного, содержания детских бессознательных комплексов, конфликта между бессознательными тенденциями и сознанием, неправильных форм научения в детстве и др. Такой подход примитивен и идеалистичен, он не ориентирует врача на научно обоснованную терапию.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1216 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 |
|