АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Паранойяльная психопатия

Для паранойяльной психопатии характерна не параноидность как таковая, а постоянная неадекватно завышенная или заниженная оценка своих свойств, значимости положительных и отрицательных внешних (социальных) факторов, затрагивающих интересы личности, выражен­ная склонность к сверхценным идеям с соответствующим поведением. Критериями диагностики паранойяльной психопатии служат чрезмерная чувствительность к ситуациям, в основном ущемляющим личные инте­ресы, тенденция к извращенному истолкованию действительности, пове­дения и отношения окружающих, преувеличенное самомнение, воинствующее и упорное утверждение собственной правоты и значимости, недостаточность критики к себе. Типичными свойствами лиц с этой формой психопатии являются эгоцентризм, недоверчивость и подозри-

14 8-2360 417

тельность, субъективизм, узость, ограниченность и односторонность интересов и оценок, ригидность мнений и эмоций, стеничность в защите и реализации своих идей, непреклонная уверенность в истинности убеждений, притязаний и прав, тенденциозность и надуманность суж­дений, напряженность доминирующих аффектов. Ко всем несогласным с ними отношение больных обычно открыто неприязненное или враж­дебное (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975).

Таким образом, при паранойяльной психопатии дисгармоничность личности проявляется в незрелости и парадоксальности мышления, избирательном фанатизме, резонерстве, ригидности мышления и эмо­ций, противостоянии всему, что противоречит личным убеждениям и интересам, в жесткости, эгоцентризме (П. Б. Ганнушкин, 1933). Обра­щает на себя внимание способность фиксировать и использовать мелкие факты, обмолвки и неудачные выражения окружающих, извращать их, убеждать других в своей правоте (на короткое время), а также настой­чивость и жестокость в достижении эгоистических (крайне редко — альтруистических) целей, неспособность извлечения опыта из неудачных действий, изобретательность в перекладывании вины на других, пре­следовании и шельмовании несогласных, в преподнесении себя обма­нутыми и гонимыми. Часто это «преследуемые преследователи» с за­пасом лжи и лицемерия, лишь на короткое время испытывающие подобие критической оценки своего характера. Душевная холодность, ограниченность интеллекта и общего кругозора, жестокий рационализм, мстительность, мелочность исключают в конечном счете нормальные взаимоотношения их в микросоциальной среде и в обществе в целом. Н.И.Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют следующие клинические варианты параноических психопатий: 1) с сутяжно-паранояльными идеями; 2) с ипохондрическими идеями (повышенно тре­вожные и мнительные личности, фиксирующие внимание на своем здоровье, со склонностью к образованию сверхценных ипохондрических мыслей, домогающиеся помощи у медицинских специалистов, постоянно неудовлетворенные и недовольные); 3) со сверхценными идеями рев­ности («патологические ревнивцы» — лица повышенно мнительные, недоверчивые, эгоистичные, деспотичные и неуверенные в своей сек­суальной полноценности, ищущие доказательств измены и домогающие­ся признания); 4) с идеями отношения (сочетание сенситивности, мни­тельности и подозрительности со стремлением к признанию; неудачи служат источником сверхценных идей отношения и недоброжелатель­ности).

Кроме того, встречаются «домашние тираны», «деспоты», «пато­логические скупцы» и т. д. Им свойственны крайняя неуступчивостъ, фанатическая убежденность в своей правоте, жестокость и деспотич­ность к зависимым от них людям, патологическая жадность и страсть к накопительству, эмоциональная ригидность. В результате этого жизнь членов семьи или подвластного коллектива превращается в кошмар, они подвергаются изощренным издевательствам, подчас влачат жалкое

существование, обречены на незаслуженные унижения, вынуждены

лицемерить.

Паранойяльные психопаты далеко не всегда внешне ярко проявля­ют свои патохарактерологичеекие особенности. Они нередко втираются в доверие к окружающим, создавая впечатление униженных и обижен­ных, но гонимых за справедливость, добросовестных, честных, бескоры­стных и порядочных людей. На определенное время они «обрастают» сочувствующими, близкими им по духу или чем-то неудовлетворенны­ми людьми, охотно выслушивающими рассуждения о «незаслуженных обидах со стороны подлецов», о несправедливости, безобразиях, чини­мых им членами семьи, соседями, должностными лицами и др. Скрыт­но пускают в ход нечистоплотные намеки, слухи, наговоры, клеветни­ческие сведения, пишут лживые или извращающие факты анонимные письма. Используют всевозможные интриги, чтобы «столкнуть лбами» людей, им неугодных или не поддержавших неуемные притязания сутяги и кверулянта. Паранойяльные психопаты не щадят «друзей» и попутчиков, если они проявили малейшее недоверие или сомнение в правдивости услышанного или отказали им в поддержке.

Образ жизни паранойяльных психопатов нередко суровый, аске­тический, подчиненный осуществлению ведущей идеи. Возникающие в результате этого тягостные условия, лишения близких и самого себя не принимаются в расчет.

По нашим наблюдениям, можно выделить два основных варианта паранойяльной психопатин — экстравертированный и интравертирован- ный. Больные экстравертированной психопатией энергичны, самоуверен- ны, решительны, открыты и демонстративны, хотя не пренебрегают и замаскированными действиями. При столкновении с противодействием их устремлениям поведение больных приобретает активно-наступатель- ный характер, но до определенной меры. В отличие от лиц, страдаю- щих параноидными психозами, они обычно не преступают границы «инстинкта самосохранения», степени осторожности, за чертой которой им грозит серьезная ответственность. Поэтому допускаемые иногда заключения о невменяемости больных паранойяльной психопатией мы считаем не всегда достаточно обоснованными. Больные интравертиро- ванной психопатией не так демонстративны, но не менее настойчивы в достижении своей цели. Внешняя их беззащитность, слабость, наив- ность, добропорядочность обманчивы, что нередко вводит в заблужде­ние окружающих. Скрытое коварство, упорство, лицемерие, ханжество, интриганство не менее опасны, чем воинствующая беспардонность при экстравертированной психопатии. В настоящее время можно говорить о патоморфозе паранойяльной психопатии в направлении именно послед­него варианта внешних проявлений.

Для аутохтонной динамики характерны фазы повышения и спада аффективной напряженности и параноической активности. К внутрен­ним факторам обострения можно отнести ухудшение самочувствия, сезонные колебания настроения, предменструальный период и ряд

14*

других, а к внешним — неудачи в плане параноидных притязаний, конфликтные ситуации в семье, с соседями, на производстве. Декомпен­сация часто сопровождается эпизодами возбуждения, гнева, угроз и агрессии, реже — реакциями истерического типа. С возрастом актив­ность снижается, но нарастание инволюционной ригидности и недобро­желательности ведет к усилению ханжества, поучительства, кверулянт-ской «эпистолярной» деятельности, резонерскому критиканству.

Диагностика психопатии представляется сомнительной, когда перво­начальный сверхценный характер симптоматики временами сменяется паранойяльным бредом или постепенно перерастает в него под влия­нием соматических заболеваний или неблагоприятных жизненных об­стоятельств. В таких случаях следует думать о психических заболе­ваниях — соматогенных, психогенных (у психопатической личности) или шизофрении.

Психопатия аффективного типа

Для лиц, страдающих аффективной психопатией, характерно на­личие либо приподнятого настроения с неиссякаемым оптимизмом, либо пониженного настроения с пессимистической оценкой всего проис­ходящего, либо периодических смен одного состояния другим. Ряд психиатров (П. Б. Ганнушкин, 1933; Е. Kretschmer, 1921, и др.) отно­сили таких больных к циклоидным личностям. П. Б. Ганнушкин выделял конституционально-возбужденный, конституционально-депрессивный, циклотимический и эмотивно-лабильный (реактивно-лабильный) вариан­ты аффективной психопатии, Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) — гипертимический, гипотимический и циклотимический. Пред­ставленное П. Б. Ганнушкиным клиническое описание указанных ва­риантов психопатии до сих пор остается классическим и достаточно

полным.

Лица, страдающие гипертимной аффективной (конституционально-возбужденной) психопатией, отличаются почти постоянно приподнятым настроением, повышенным оптимизмом, предприимчивостью, прожектер­ством, авантюристичностью замыслов и поступков, активностью, общи­тельностью, вплоть до назойливости, многоречивостью, стремлением к лидерству, непостоянством увлечений и легкомысленностью. В детском и подростковом возрасте они бывают инициаторами далеко не невин­ных поступков и шуток по отношению к товарищам и воспитателям, авантюристических и поэтому нередко опасных планов и действий; часто их считают трудными детьми. В зрелом возрасте обращает вни­мание их неистощимая энергия и оптимизм, легковесное отношение к общепринятым нормам отношений, что в конце концов вызывает у окружающих недоумение, настороженность, антипатию.

Интеллектуальный уровень у таких лиц может быть различным — от высокого до низкого. П. Б. Ганнушкин (1933), Е. Kraepelin (1915) и другие психиатры отмечали, что некоторые гипертимические лич-

ности отличаются одаренностью в различных сферах, становятся остро­умными изобретателями, удачливыми в общественных областях деятель­ности, но нечистыми на руку дельцами и аферистами. Однако избыток энергии, авантюризм, хвастовство, непостоянство во всем, дефицит нравственного чувства, пренебрежение требованиями законности и мо­рали, склонность к сексуальным и алкогольным эксцессам в конечном счете создают конфликтные ситуации, из которых такие люди не всегда находят удачный выход, несмотря на их исключительную изво-ротливость. В судебно-психиатрической экспертизе приходится сталки­ваться с подобными психопатами с криминальными наклонностями, длительное, время успешно занимающимися мошенничеством, крупно­масштабными махинациями и обманом, ведущими образ жизни «на широкую, ногу», ловко используя доверчивость окружающих, особенно женщин.

Помимо гипертимно-деятельных натур, П. Б. Ганнушкин выделял «невинных болтунов» со склонностью к хвастовству и лживости, с ги­пертрофированным воображением, а также «псевдокверулянтов». Пер­вые эйфоричны, многоречивы, подвижны, хвастливы, назойливы, но легкомысленны, пусты, малопродуктивны; не вызывают доверия, слу­жат предметом шуток и насмешек, которые они игнорируют. «Псевдо-кверулянты» себялюбивы, раздражительны, всезнайки, нетерпимы к возражениям («несносные спорщики»). Несогласие окружающих может вызвать у них вспышку гнева, раздражение и даже агрессию, послу­жить причиной преследования, но, в отличие от паранойяльных психо­патов, они не так настойчивы, более отходчивы, легко меняют «гнев на милость».

Как отмечает П. Б. Ганнушкин, гипертимики, наряду с авантюриз­мом и азартностью, обладают склонностью к лени и сибаритству. Это часто пикники, подвижные и жизнерадостные, предрасположенные к полноте. Неудачи переживают легко, быстро их забывая и вновь при­нимаясь за старое.

Лицам, страдающим гипотимией, свойствен постоянный пессимизм в оценке действительности, своего настоящего и будущего. С детства они отличаются замкнутостью, капризностью и плаксивостью, но чаще подобные черты ярко проявляются в подростковом возрасте. Притем­ненная окраска восприятия жизни сопровождается либо неправомер­ным осуждением происходящего, поступков людей, событий, либо само­копанием, самобичеванием, поисками собственной вины. Любая работа таким людям представляется неинтересной и утомительной, заранее они видят в ней непреодолимые трудности, от чего впадают в отчаяние. Будучи чувствительными и обидчивыми, больные замыкаются, отгораживаются от окружающих, чувствуют себя более или менее оптимально лишь в узком кругу знакомых и близких, учитывающих особенности их характера. Однако постоянное недовольство всем, брюзжание по любому поводу, мрачность и склонность к осуждению всего, повышен­ная мнительность и ипохондричность вызывают негативную реакцию

у окружающих, что еще более усугубляет общую пессимистическую настроенность больных.

Под влиянием неприятностей, соматических заболеваний и вслед­ствие аутохтонных колебаний настроения у гипотимных психопатов могут возникать субдепрессивные и депрессивные состояния со сверх­ценными образованиями, среди которых представляют опасность идеи о бессмысленности существования с суицидальными тенденциями.

Фазы более выраженного депрессивного состояния напоминают аффективные депрессивные психозы, протекающие в рамках маниа­кально-депрессивного психоза. При постановке диагноза следует пом­нить, что психопатия сопровождается сверхценными идеями, а маниа­кально-депрессивный психоз — бредовыми депрессивными идеями. Основными признаками психопатии являются субдепрессивный фон на­строения как характерная черта личности на протяжении всей жизни, тесная связь ухудшений и улучшений общего состояния с благополу­чием или неблагополучием в личной и производственной сферах, большая доступность разубеждению и критике.

Циклотимическая аффективная психопатия характеризуется сменой несколько повышенного настроения (экзальтации) пониженным, что соответствует гипер- и гипотимическому поведению.

Таким образом, для этого типа психопатии свойственны постоян­ные колебания настроения и продуктивности деятельности, имеющие значительную продолжительность и часто совпадающие с сезонами года (весной и осенью). Гипертимное состояние сопровождается чувством прилива энергии и оптимизма, высокой продуктивностью в работе и в то же время — внутренним напряжением, нетерпимостью к возника­ющим препятствиям, повышенной раздражительностью и гневливостью с соответствующими реакциями, вызывающими протест окружающих. Гипотимное состояние проявляется в снижении настроения и работо­способности, пессимистической оценке жизни и всего происходящего вокруг. В гипотимическом состоянии часто появляются суицидальные мысли — больные «устают» от «маятникообразного» самочувствия и образа жизни, от ожидания упадка настроения.

С возрастом контрастность переживаний может снизиться, но дли­тельность подъемов и спадов настроения увеличивается. У пожилых людей, как правило, преобладающими становятся гипотимные (субдеп­рессивные) состояния. Они либо сживаются с ними, либо превращают­ся в «беспросветных пессимистов» и ворчунов.

П. Б. Ганнушкин (1933) к аффективным относил и эмотивно-ла-бильные состояния, рассматривая их как вариант циклотимности, однако не с фазовыми, а постоянными, хаотическими, непредсказуемы­ми колебаниями настроения на протяжении даже одного дня. По на­шим данным, такие личности встречаются даже чаще, чем с отчетливы­ми фазовыми состояниями. Как указывал П. Б. Ганнушкин, им свой­ственны капризность и изменчивость настроения, зависимость его от малейших ухудшений самочувствия, неудач, замечаний, неосторожно

сказанного слова и т. п. Жизнерадостность у них легко сменяется чув­ством отчаяния. Эмотивно-лабильные психопаты особенно тяжело пере­носят утрату близких людей и другие потрясения, при этом у них могут наблюдаться патологические реакции и реактивные психозы. Такие личности — хрупкие, нежные, по-детски наивные, внушаемые и капризные натуры, в жизни и труде полностью зависимые от наст­роения.

Шизоидная психопатия

Для лиц, страдающих шизоидной психопатией, характерны сла­бость привязанностей, социальных контактов, скрытность переживаний, неадекватная сенситивность, сочетающаяся с эмоциональной холод­ностью, необычностью увлечений, поведения, внешности и др. По мне­нию П. Б. Ганнушкина, наиболее типичными признаками у таких лиц являются оторванность от внешнего мира, отсутствие единства и по­следовательности психических процессов, причудливая парадоксаль­ность и неадекватность эмоциональной жизни и поведения.

Такие люди странные, чудаковатые, «не от мира сего», аутистич-ные, с угловатыми манерами, вычурной внешностью и одеждой, отор­ванные от реальной действительности, с необычными увлечениями, идеями и суждениями, эгоцентричными поступками. Своеобразное со­четание психической гиперестезии и чувственной холодности проявля­ется болезненными реакциями на внешние обстоятельства, затрагиваю­щие личные интересы, с погружением в себя и отчуждением, с холод­ным безразличием до бездушия и жестокости к интересам и чувствам окружающих, в том числе близких людей. Несмотря на интеллектуаль­ные способности и даже одаренность в каком-то направлении, шизоид­ные психопаты остаются глухими к критике и попыткам коррекции их неправильного поведения, не реагируют на них или с презрением их, отвергают.

Окружающее шизоидные психопаты воспринимают избирательно и искаженно, при этом из фактических данных делают неожиданные, па- радоксальные умозаключения и выводы с тенденцией к символике и резонерству. У них отмечаются склонность к теоретизированию, пас- сивность к насущным потребностям, хотя по отношению к интересую- щим их задачам они могут проявлять активность и настойчивость.

Н. И, Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют сенситивный, с преобладанием замкнутости, с преобладанием эмоциональной холод­ности и со сверхценными образованиями варианты шизоидной психо­патии; И. В. Шахматова (1972)—стенический и астенический, которые весьма близки к понятиям «экстравертированный» и «интравертирован-ный».

Сенситивному варианту свойственны повышенная ранимость и чув-ствительиость, мнительность, подозрительность, робость, замкнутость и отгороженность, мечтательность, склонность к уходу от реальности в мир фантазий, абстрактных построений. При шизоидной психопатии

с преобладанием замкнутости на первый план выступают отгорожен­ность, нелюдимость, чопорность и сухость, отсутствие аффективного резонанса. Шизоидная психопатия с преобладанием эмоциональной хо­лодности характеризуется недостаточностью чувства долга, симпатии и уважения к окружающим, холодностью, бесцеремонностью, жесто­костью, неспособностью считаться с другими, отсутствием укоров со­вести и стыдливости. Для шизоидов со склонностью к сверхценным образованиям свойственна тенденция к аутистичным, абстрактным сверхценным идеям со стремлением к деятельности в плоскости их со­держания, вопреки интересам окружающих и общества.

Стабилизация и компенсация симптоматики шизоидной психопатии обычно совпадают с личным и ситуационным благополучием, особенно в зрелом возрасте. Возможны, аутохтонные ухудшения, но они возни­кают, как правило, в результате конфликтов или соматических заболе­ваний. Декомпенсация может проявляться сверхценными образования­ми экстра- или интравертированного типа с соответствующим пове­дением. Диагностику психотических паранойяльных и параноидных состояний в рамках декомпенсации шизоидной психопатии, как и па­ранойяльной, мы считаем необоснованной. Поскольку это качественно новые психопатологические явления психогенной и другой природы, то их надо рассматривать как соответствующие заболевания у психопа­тических личностей.

Психопатия возбудимого типа

Основным признаком психопатии возбудимого (эксплозивного) типа является постоянно присущая склонность к неадекватным без­удержным, неконтролируемым вспышкам гнева, ненависти и агрессии по незначительному поводу, к дистимическим и дисфорическим реакци­ям. Характерны аффективная возбудимость, обидчивость, придирчи­вость, подозрительность, эгоистичность, неадекватная требовательность, неспособность считаться с мнением других.

Выделяют следующие варианты психопатии возбудимого типа: с эксплозивностью, вязкостью и с отдельными истерическими призна­ками (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1975). Первому варианту при­суща резкая возбудимость со склонностью к разрушительным действи­ям и самоповреждениям на фоне аффективно суженного сознания; второму — возбудимость по дисфорическому типу с застреванием аффекта на фоне таких характерологических особенностей, как мелоч­ность, педантичность, вязкость, эмоциональная ригидность и жесто­кость (эпилептоидная психопатия); третьему — возбудимость с черта­ми демонстративности, театральности и утрированности во время аф­фекта (на границе с психопатией истерического типа).

У лиц, страдающих психопатией возбудимого типа, отмечается высокая склонность к алкогольным и другим эксцессам, нередко они вступают в конфликты, приводящие к хулиганским действиям. Для

периода декомпенсации характерна безудержность поведения, враждеб­ность и агрессивность, возбудимость по малейшему поводу, склонность к сверхценной негативной трактовке отношения окружающих, некри­тичность к своим поступкам. Спокойное поведение и решительные меры окружающих обычно оказывают успокаивающее действие на психопатов.

Психастеническая психопатия (расстройства личности ананкастического типа)

Для лиц, страдающих психастенической психопатией, характерны отсутствие уверенности в себе, робость, застенчивость, мнительность, нерешительность, тревожность, обостренная до абсурда щепетильность, осторожность, ригидность, чувство незавершенности действий, склон­ность к сомнениям, педантизму, самопроверке, самоанализу, навязчи­вым мыслям, бесплодному навязчивому мудрствованию.

Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют несколько вариантов психастенической психопатии. Отличительными особенностя­ми первого варианта (тормозимого), кроме перечисленных, авторы считают пониженную активность, сомнения с длительной борьбой мо­тивов и невозможностью принятия решений, боязливость, пугливость, тревожность, из-за чего практически не испытывают чувства оптимизма и радости. При другом варианте преобладает бесплодное мудрствова­ние, недостаточно развиты потребности, влечения, чувство реальности и яркость переживаний. В то же время доминирует абстрагированная от жизни рассудочная деятельность с беспочвенными сомнениями, не­уверенностью в себе и «умственной жвачкой». При преобладании тре­вожной мнительности на первый план выступают постоянные сомнения в правильности прошлых, настоящих и будущих поступков, в отноше­нии состояния своего здоровья и положения, тревожность, страх пред­полагаемых неблагоприятных последствий, повышенная ранимость и чувствительность к явным и воображаемым порицаниям. При психо­патии с преобладанием навязчивостей наблюдается склонность к на­вязчивым мыслям и представлениям, фобиям и моторным действиям (ритуалам, движениям и тикам).

Психастеническую психопатию можно подразделить еще на экстра-и интравертированный варианты. В первом случае психастенические особенности как бы компенсируются активной обращаемостью за сове­тами, достигающей степени назойливости, но обычно не приносящей облегчения и пользы, во втором случае — пассивной подчиняемостью обстоятельствам с замкнутостью, чувством беспомощности или погру­жением в бесплодные и беспочвенные ипохондрические переживания.

Истерическая психопатия (расстройства личности истерического типа)

Истерическая психопатия проявляется психической и физической инфантильностью, эгоистичностью, лживостью, жаждой признания и привлечения к себе внимания, театральностью, демонстративностью, броской выразительностью поведения, повышенной возбудимостью, яр­костью и поверхностностью эмоциональных реакций, внушаемостью и еамовнушаемостью, склонностью к гиперболизации, фантазированию с псевдологией и аффективным мышлением, к истерическим реакциям. Для приспособления, достижения желаемой цели такие люди исполь­зуют вычурность поведения и одежды, ложь, лесть, шантаж и «бегство в болезнь», рассчитанные на внешний эффект.

П. Г. Ганнушкин (1933) главными признаками истерической пси­хопатии считал стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих и отсутствие объективной правды как по отно­шению к другим, так и к самому себе (искажение реальных отноше­ний). Это проявляется в капризной неустойчивости эмоциональных реакций, поведения и отношений с другими людьми, в повышенной аффективной зависимости от ситуации, эгоистичности, лживости, хвас­товстве, истолковании происходящего в выгодном для себя свете, в общей психической незрелости, неразборчивости в средствах дости­жения своей цели, вплоть до скандалов, кляуз, ложных обвинений и т. п. Сюда относятся и так называемые патологические лгуны, афе­ристы и мошенники.

Н. И. Фелинская и Ю. К. Чибисов (1975) выделяют следующие варианты истерической психопатии: 1) со склонностью к элементарным истерическим проявлениям (возникновению различных примитивных соматоневрологических реакций в виде истерических «моносимпто­мов» — судорожных и обморочных припадков, параличей и парезов, заикания, расстройства походки, астазии-абазии, анестезин и гипере­стезии, одышки, приступов сердцебиения, неукротимой рвоты и т. д.); при этом, по нашим наблюдениям, в последние годы у женщин вновь участились случаи сложных истерических припадков со «страстными позами» и астазии-абазии; 2) с преобладанием эмоциональной дисгар­монии (утрированностью, гиперболичностью внешних проявлений пере­живаний в виде возбуждения с рыданиями, угрозами и шантажной аутоагрессией, или наигранного безразличия, разочарования и опусто­шенности, или депрессивной отрешенности). Интересы и занятия таких лиц поверхностны и неустойчивы, рассчитаны па привлечение внима­ния; 3) с преобладанием волевых нарушений в виде гипербулии (по­вышенной, но не длительной настойчивости в достижении определенной цели), гипобулии (беспомощности в преодолении даже малейшего пре­пятствия, безволия, внушаемости и подчиняемости) или хаотического чередования этих состояний; 4) с преобладанием фантазирования (склонности к вымыслам, с игрой в необыкновенного человека);

'
5) с чертами псевдологии (с аффективной, «кривой» логикой, с иска-­ женным восприятием и истолкованием реальной действительности, выраженным субъективизмом в подборе и отрицании фактов, лживос­тью, изворотливостью, голословной противоречивостью в отношении общепринятых мнений); 6) с преобладанием психического инфантилиз­ма (сочетанием «жажды признания» с интеллектуальной незрелостью, поверхностностью эмоциональных реакций и волевых побуждений, что проявляется наивностью, детскостью суждений, преобладанием образ­ного мышления над абстрактно-логическим, живостью воображения, повышенной внушаемостью, детским упрямством).

В целом истерическая психопатия характеризуется экстраверти-рованностью проявлений, но возможны и интравертированные вариан­ты, что подтверждается и данными наших исследований. Так, наблю­даются случаи, когда на первом плане стоит не демонстративная экстравагантность, напористость и активность, а демонстративная уни­женность и беспомощность, не менее эгоцентричная и эффективная в достижении жизненной цели, подчас более изматывающая окружаю­щих. Представители первой группы чаще подвергаются судебно-психи-атрической и военно-врачебной экспертизе в связи с неподчинением, злостным нарушением общественного порядка, оскорблениями, угро­зами, шантажным поведением, физическим насилием. Представители второй группы («слабые», «беззащитные») выступают в роли вымога­телей и деспотов в семье и в рабочем коллективе, эксплуатируя уступ­чивость и доброту окружающих. Истерические психопаты в кризисных ситуациях, особенно при угрозе ответственности, часто прибегают к суицидальным действиям — угрозам и демонстративным попыткам, что может завершиться фатально при подталкивании их к этому другими участникам конфликтной ситуации.

Астеническая психопатия (расстройства личности астенического типа)

Наиболее характерными признаками астенической психопатии являются невыносливость больными повседневных физических и пси­хических нагрузок, их повышенная истощаемость и ранимость, беспо­мощность перед трудностями, неуверенность в своих силах, тревож­ность, робость, застенчивость, обидчивость, пониженная самооценка, слабость побуждений, склонность к навязчивостям и сверхценным образованиям ипохондрического содержания. Психопатологической симптоматике сопутствуют явления вегетативно-сосудистой дистонии, жалобы на утомляемость, устойчиво плохое самочувствие. В качестве компенсации у астенических психопатов нередко выступает утрирован­ный педантизм, консерватизм, стремление к сохранению привычного уклада жизни.

Расстройства личности типа эмоционально тупых (гебоидная психопатия, эмоционально тупая личность)

Психопатия этого типа характеризуется ущербностью у больных высших эмоций (чувства долга, совестливости, стыдливости, чести, со­чувствия), их эгоистичностью, жестокостью, холодностью, равнодуши­ем, безразличием к общепринятым моральным нормам, склонностью к извращенной чувственности, несмотря на проистекающие из этого страдания других, в том числе близких людей. Формы удовлетворения влечений и потребностей часто поражают своей бессмысленной жесто-костью и садизмом. Это одна из наиболее неблагоприятных форм пси- хопатии. Даже в состоянии компенсации больные являют собой образ­цы расчетливого бездушного деспотизма, карьеризма, тирании, бесце­ремонности в путях и средствах достижения цели.

Психопатия неустойчивого типа

Больные психопатией неустойчивого типа описаны также под на­званием «безудержные» (Е. Kraepelin, 1915) и «безвольные» (К. Schnei­der, 1959; N. Petrilovitsch, I960). Для них характерно непостоянство в побуждениях и стремлениях в сочетании с неспособностью к целе­устремленной деятельности. С детского возраста они игнорируют за­преты, порядок и требования дисциплины, отличаются несерьезностью и ненадежностью в учебе и выполнении поручений, внушаемостью, по­датливостью дурному влиянию и отвлекаемостью. Будучи взрослыми, часто ведут легкомысленный образ жизни, вступают в беспорядочные половые связи, легко вовлекаются в пьянство, употребляют наркотики. Это слабовольные, ненадежные и безответственные субъекты.

Психопатии полиморфные (мозаичные), типы парциального дисгар­моничного психического инфантилизма и другие — это смешанные ва­рианты расстройства личности, не поддающиеся четкой квалификации. В диагностической практике часто наблюдаются такие психопатии с оформленной типичностью проявлений, с преобладанием возбудимости или тормозимости. Наличие большого числа случаев полиморфных пси­хопатий можно, по-видимому, в какой-то мере объяснить развитием биогенного и преимущественно социогенного патоморфоза клинической картины типичных вариантов психопатий.

Ранее большое внимание уделяли таким аномалиям поведения, как суицидомания, дромомания (бродяжничество), пиромания (импульсив­ное влечение к поджогам) и клептомания (импульсивное воровство), считая их самостоятельными психопатологическими феноменами. Одна­ко в действительности они вряд ли существуют в таком понимании. По нашим наблюдениям, уходы из дома, бродяжничество, поджоги, кражи, суицидальные и другие аномальные поступки имеют вполне реальную мотивацию, конкретную ситуационную или психопатологи-

ческую обусловленность и входят в индивидуальную структуру психо­логической или различной по генезу психопатологической характеристи­ки личности. Они наблюдаются у психически здоровых и психически больных лиц, у страдающих олигофренией, психопатией, а также при приобретенном органическом и моральном дефекте, алкогольном опья­нении и т. д., то есть совершаются в результате разных мотивов и механизмов. Поэтому представляется необоснованной и неоправданной психиатрическая диагностика этих «маний» и «перверзий» как само­стоятельных психопатологических проявлений. В абсолютном большин­стве случаев они представляются как частные поведенческие характе­ристики в рамках нозологической диагностики. Соответственно нака­зуемость и ответственность в таких случаях должны определяться нозологическим диагнозом.

Следует отметить, что в этом плане не являются исключением и половые извращения. Как психопатологические феномены они обычно наблюдаются при психозах и психопатологических состояниях, но час­то имеют вторичный, ситуационный генез. Истинные, первичные сек­суальные извращения, когда нормальное половое влечение отсутству­ет, по-видимому, бывают очень редко. В большинстве случаев их сле­дует рассматривать как симптоматическое проявление — как один из признаков моральной неустойчивости и незрелости, дисгармоничности личности или ее расстройства в сексуальной сфере.

В МКБ 9-го пересмотра к половым извращениям и нарушениям отнесены такие формы сексуального поведения, которые не отвечают принятым биологическим и социальным целям, направлены на лиц своего же пола или осуществляются противоестественным способом в условиях, не препятствующих нормальному удовлетворению сексуаль­ной потребности. Классифицировать их рекомендовано по основной психической болезни, но предусмотрено и выделение в качестве от­дельных диагностических форм для дифференцированного учета. В большинстве таких случаев сексуальное извращение наблюдается на фоне психопатической структуры или задержки умственного развития. Полное подчинение поведения извращенному сексуальному инстинкту отмечается лишь в случаях отсутствия или извращения дифференциров-ки сексуального чувства и влечения в сочетании с интеллектуальным недоразвитием и отсутствием критики.

В соответствии с официальными классификациями и описаниями к половым нарушениям и извращениям относят онанизм, гомосексуа­лизм (лесбианство и педерастию), скотоложство (содомию), педофи­лию, эксгибиционизм, трансвестизм, транссексуализм, фетишизм, мазо­хизм, садизм и др. Описание упомянутых, наиболее часто встречающих­ся форм извращений свидетельствует о том, что в большинстве своем они бывают приобретенными — ситуационными, вторичными, то есть, по существу, отражают искажение социально-психологической характе­ристики личности (преимущественно в сексуально-поведенческом пла­не), и лишь небольшое количество их (транссексуализм, трансвестизм

и некоторые случаи гомосексуализма) обусловлено врожденными био­логическими факторами — задержкой соматопсихической половой диф­ференциации. В отношении последней группы допустимо применение ранее употреблявшегося термина «сексуальная психопатия», или «пер-верзная психопатия». Распространение остальных сексуальных извра­щений в значительной степени определяется мерой социальной терпи­мости и наказуемости, особенно если это касается здоровых лиц и психопатических субъектов.

Клинику психопатий принято рассматривать с позиций ее статики и динамики. П. Г. Ганнушкин (1933, 1964) обращал внимание на воз­можность изменения (утяжеления) клинической симптоматики психо­патий в период возрастных кризов (подростково-юношеского и климак­терического), под влиянием других конституциональных факторов (спонтанных, аутохтонных фаз и эпизодов), соматических заболеваний (соматогенных реакций) и психических воздействий (психогенных реакций — шока, собственно реакций и развития). Конституциональные, соматогенные и психогенные факторы, так же, как фазы и реакции, автор рассматривал в их единстве.

В настоящее время доказано, что у психопатической личности могут быть состояния компенсации и декомпенсации в виде психопа­тических реакций различной продолжительности (аутохтонных, сома­тогенных и психогенных обострений психопатической симптоматики), ситуационные и невротические реакции, реактивные и другие психозы, Так, симптоматика истинных психопатических реакций отражает основ­ные психопатические черты, свойственные данному типу, затем — чер­ты, свойственные всем или большинству психопатических личностей, что зависит от степени декомпенсации.

Таким образом, в клинической картине психопатических реакций могут наблюдаться специфические и неспецифические (присущие всем типам психопатии) симптомы в различных сочетаниях. Кроме того, в ней обычно находит отражение декомпенсирующий фактор (психи­ческая травма, соматическое заболевание и др.) в виде психогенных наслоений, ситуационной оппозиционности, симптомов соматогенной

астении и т. п.

Психогенную непсихотическую декомпенсацию психопатии обычно обозначают как ситуационную или невротическую реакцию (в зависи­мости от особенностей симптоматики). Эти реакции у психопатичес­ких личностей проявляются сочетанием обострения психопатических черт с ситуационно обусловленным поведением или невротическими симпто­мами. В таких случаях диагноз, например психопатии истерического типа с ситуационной или невротической реакцией либо ситуационной или невротической реакции у психопатической личности, зависит обыч­но от преобладания тех или иных симптомов. Однако следует учиты­вать, что в длительной психотравмирующей ситуации такие реакции могут приобретать устойчивый характер, становиться неотъемлемой составной частью всей клинической картины психопатии, придавая ей

новые признаки или внешнюю форму другого типа психопатии (чаще возбудимого или паранойяльного).

Вызывает сомнение целесообразность выделения психотического варианта декомпенсации психопатии (П. Б. Ганнушкин, 1933; Н. И. Фе-линская, Ю. К. Чибисов, 1975; А. Б. Смулевич, 1983). При этом авторы имеют в виду психогенную, соматогенную, экзогенную и эндогенную декомпенсацию. Однако если речь идет о психозах, возникающих в результате воздействия упомянутых факторов, то и трактовать их сле­дует в соответствующем нозологическом ключе (как психогенные, со­матогенные и другие психозы).

Выделение психотической декомпенсации психопатии нецелесооб­разно не только из теоретических, но и из практических соображений, особенно когда оно касается судебно-психиатрической экспертизы, так как в этом случае происходит как бы поглощение психопатией многих психических заболеваний и создаются предпосылки для размывания критериев вменяемости при психопатии. Нечеткость определения таких психопатических состояний, как «патологическая психопатическая ре­акция», «глубокая личностная патология психопатической личности», «выраженное нарушение социальной адаптации», с утверждением при этом невменяемости фактически ведет к снижению социальной требо­вательности к поведению психопатических лиц, к формированию у них безответственности. Реакции и состояния типа невротических и психотических, развивающиеся в результате различных внутренних и внешних воздействий, вряд ли следует относить к динамике психопа­тий, поскольку для них есть своя самостоятельная диагностика в гра­ницах определенных нозологических групп (острые реакции на стресс, адаптационные реакции, неврозы, реактивные и соматогенные психозы, шизофрения и др.), тем более что важнейшим условием их возникно­вения является наличие врожденной или приобретенной предрасполо­женности, в том числе психопатического развития личности. Факти­чески даже реакции на ситуацию, например в условиях повседневной жизни, наблюдаются лишь у ослабленных, предрасположенных к этому лиц, то есть имеющих функциональную или органическую неполноцен­ность центральной нервной системы, психопатические особенности лич­ности и т. п. Не случайно некоторые зарубежные исследователи под­вергают сомнению существование «чистых» неврозов, а именно: невро­зов без предшествующей психопатической и другой основы — и не усматривают четкой границы между неврозами и психопатиями. Соот-. ветственно диагноз психопатии или какого-либо болезненного состоя­ния у психопатической личности нередко является диагнозом выбора, и в этом мы не видим противоречия, так как это есть отражение тес­ного взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов в указанных видах психической патологии. Психопатия как показатель неполноцен­ности развития мозга и личности часто выступает в качестве фактора риска, облегчающего возникновение различных вариантов психопато­логических состояний, в том числе и психотических.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1250 | Нарушение авторских прав