АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Восприятия и их патология
Определение ощущений и восприятий имеет как психологический, так и философский смысл.
Ощущение и восприятие — это первый этап познания человеком окружающей среды и самого себя, этап чувственного познания, предшествующий абстрактному мышлению. Представители идеалистической философии выдвигали положение, согласно которому. Органы чувств отражают не реально существующие явления, а идеальные образы, возникающие в субъекте под влиянием душевных сил. Однако материалистическая философия, опираясь на достижения современного естествознания, доказала, что органы чувств отражают объективно существующую действительность, не зависящую от сознания. Поскольку ощущения и восприятия как психические процессы принадлежат конкретному человеку, они имеют субъективный оттенок, обусловленный индивидуальными свойствами органов чувств, жизненным опытом, зна-
ниями и т. д. Субъективизм в данном случае касается лишь степени полноты и глубины отражения и понимания, а не реальности объективного существования воспринимаемого. Реальная действительность благодаря этому воспринимается в таком виде, в каком она существует, но с различной степенью полноты и понимания ее значения.
Выделяют ощущения (процесс отражения отдельных свойств предметов и явлений) и восприятия (процесс отражения предметов и явлений в совокупности их свойств), а также непосредственно связанные с ними представления, то есть воспроизводимые (произвольно или непроизвольно) следы ранее воспринятых образов. Ощущения, восприятия и представления подразделяют по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, кожной чувствительности (температурные, тактильные и др.), интеро - и проприорецептивные. Наибольшую дискриминационную способность имеют экстероцепторы, наименьшую—интеро- и проприорецепторы. Соответственно и представлен-ность в сознании поступающей в головной мозг информации из внутренней среды организма значительно меньше, что обеспечивает возможность более интенсивного сознательного анализа поступающих из внешней среды сигналов.
Ощущения и восприятия являются психическим актом, поскольку они находят свое отражение в сознании человека, в его сознательной оценке происходящего. Они обладают целым рядом свойств: чувственной живостью (чувством реальности образов воспринимаемого), экстрапроекцией (проекцией образов на место нахождения воспринимаемого явления) и отсутствием произвольной изменяемости образов (образ воспринимаемого остается таким, каким он есть). Их яркость, быстрота и полнота зависят от возраста, пола, состояния здоровья, индивидуальных особенностей личности, жизненного опыта, направленности внимания, степени сохранности и тренированности функций определенного анализатора. Поэтому в норме отмечается большое разнообразие индивидуальных свойств ощущений и восприятий, включающее разную чувствительность отдельных анализаторов в неодинаковую скорость «схватывания» ситуации не только у одного и того же человека, но и у разных людей.
Сущность ощущений и восприятий заключается не в простом фотографическом отображении какого-либо объекта, а в отражении его в динамике, во времени и пространстве, в смысловом значении и отношении к субъекту восприятия (положительном или отрицательном, привлекающем или отталкивающем, вызывающем чувство удовлетворения или страха). Одновременно это источник и основа накапливаемых знаний, запасов памяти, жизненного опыта. В норме снижение или, наоборот, усиление чувственного фона ощущений и восприятий вызывает у человека беспокойство, опасения за свое здоровье. Это объясняется сложностью структуры анатомо-физиологической основы перцепции— участием в ней корковых ядер анализаторов (первичных, вторичных и третичных зон модальностно-специфических отделов коры боль-
2 8-2360
шого мозга), ассоциативных межанализаторных и других отделов коры, нижележащих подкорковых и стволовых отделов мозга, в совокупности обеспечивающих обработку информации, оценку ее индивидуальной биологической и социальной значимости или же участвующих в энергетическом обеспечении систем перцепции. Соответственно недоразвитие или снижение функции какого-либо звена, а также нарушение межполушарного функционального взаимодействия находят свое отражение в степени полноценности ощущений, восприятий и представлений. Теории целостного функционирования головного мозга (И. П. Павлов, 1951; А. Р. Лурия, 1962; Н. Ю. Беленков, 1980; К. Прибрам, 1975, и др.) позволяют с физиологических позиций понять зависимость степени выражения и психологической сложности ощущений, восприятий и представлений от других психических функций (внимания, памяти, мышления, эмоционального состояния, сознания).
Разграничение нормальных и патологических ощущений и восприятий весьма затруднительно, особенно в области телесной рецепции, поскольку здесь проверка истинности воспринимаемого особенно сложна. Научные данные показывают, что в повседневной жизни здорового человека, в зависимости от его психического и физиологического состояния, могут быть довольно существенные изменения этой сферы. Наряду с произвольной и непроизвольной избирательностью восприятия, повышением или снижением его яркости и пластичности нередко наблюдаются иллюзорные явления, эйдетизм (способность длительного сохранения яркого чувственного образа воспринятого), чувственно-образное фантазирование, явления уже виденного, слышанного или пережитого и наоборот, оклики и ряд других феноменов, которые нередко отмечают при психической патологии. Кроме того, у здоровых лиц часто бывают сновидения в виде зрительных, слуховых, тактильных и других феноменов, которые по своей сущности приближаются к галлюцинаторным явлениям и нередко в инициальный период служат их предшественниками, предопределяющими структуру я форму галлюцинаторных образов. Эпизодичность, единичность и изолированность этих явлений позволяют обычно исключить их болезненное происхождение, хотя они указывают на наличие повышенной чувствительности или ослабление контролирующих функций мозговых систем.
По-видимому, появление, особенно повторное и частое, крайних вариантов феноменов восприятий и представлений, упомянутых выше, необходимо рассматривать в медицинском, а не в повседневно-психологическом плане, ибо оно, как правило, свидетельствует об акцентуации каких-то переживаний или функциональных мозговых систем и при возникновении болезненного состояния в первую очередь (по сравнению с другими болезненными переживаниями) находит отражение в его клинической картине.
Это подтверждается клинической практикой, то есть выявлением в анамнезе подобных явлений.
По степени сложности, клиническим проявлениям и механизмам возникновения расстройства восприятий и представлений (сенсопатии) подразделяют на отдельные виды.
Классификация расстройств восприятий и представлений
1. Гипестезии, анестезии органов чувств и агнозии,
2. Гиперестезии органов чувств.
3. Психосенсорные расстройства: а) метаморфопсин (микро-, макро- и дисморфопсии); б) соматопсихические (нарушения схемы тела); в) психические (деперсонализация и дереализация).
4. Иллюзии: экстрацептивные (по анализаторам), тактильные и другие кожные (парестезии, дизестезии), интра- и проприорецептивные (как разновидность психосенсорных расстройств), по типу ложного узнавания (симптома Капгра — положительного и отрицательного двойника), феноменов «уже виденного», «никогда не виденного», «уже слы шанного» и «никогда не слышанного» и др.
5. Галлюцинации: а) по полноте развития — так называемые функциональные, а также истинные и псевдогаллюцинации; б) по органам чувств — зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и осязательные (в том числе галлюцинации Экбома), соматические и висцеральные (сенестопатии); в) по локализации — экстракампинные и др.; г) по сложности — элементарные, сложные, типа Шарля Боннэ (при слепоте или глухоте); д.) по времени возникновения — дневные, ночные, гипнагогические и гипнопомпическне; е) по отношению к личности больного — нейтральные, комментирующие, императивные.
В приведенной схеме отражены в основном нарушения, имеющие психопатологическое значение. Не указаны такие защитные сенсорные явления, как боль, чувство пульсации крупных сосудов, усиленной перистальтики кишок, сердцебиение, одышка и др., которые являются сигналами повреждения, реально существующего неблагополучия и угрозы организму. Эти явления могут сопровождаться и быть источником переживаний и психосоматических расстройств, часто встречаются при различных видах психической патологии, особенно возникающей на почве соматических и неврологических заболеваний.
Гипестезии и анестезии в неврологическом смысле — это проявления анатомического или функционального повреждения анализаторов, начиная с рецепторного отдела и кончая корковым ядром. Клинически это выражается в потере или снижении чувствительности кожи, слепоте, глухоте. Сложные варианты этих расстройств приобретают психопатологическое значение. К ним можно отнести в первую очередь агнозии, возникающие при поражении корковых отделов анализаторов: зрительную агнозию, или «душевную слепоту» (неузнавание зрительных образов, букв, слов), слуховую агнозию, или душевную глухоту (неузнавание звуков, знакомых мелодий, непонимание слов — одно из проявлений сенсорной афазии), тактильную агнозию (неузнавание предмета при его осязании), аутотопоагнозию (неузнавание частей своего тела), анозогнозию (непризнание паралича конечности), агнозию лица.
2*
34 35
С. Ф. Семенов (1965) при травматических поражениях головного мозга наблюдал феномены лабильности зрительных ощущений («мерцательную слепоту»), монокулярную диплопию (двоение, если смотреть одним глазом), дисхроматопсию (нарушение восприятия цвета), агнозию глубины (расстройства восприятия глубины), одностороннюю апрактоагнозию (агнозию пространства, соответствующего левой или (реже) правой половине тела), тактильную агнозию, агнозию пространственно-временных отношений, агнозию Шарко (нарушение способности воспроизведения оптических представлений и узнавания индивидуальных особенностей объектов, мимических и изобразительных движений, эмоциональных реакций, лиц), синдром аутоагнозии (нарушение узнавания собственной личности, своего лица).
Агнозии М. О. Гуревич (1949) относил к обманам чувств, при которых наблюдается не полное выпадение функций, а патологическое изменение, ведущее к извращению чувственного опыта. С. Ф. Семенов, отмечая более частое наличие агнозий при поражении правого полушария (теменной и затылочной долей), указывал на участие в возникновении различных их видов расстройств как специфических, так и неспецифических структур мозга, нарушений на уровне формирования соответствующего образа и отражения его в сознании. В настоящее время некоторые авторы рассматривают их как нарушения схемы тела.
К проявлениям сложных видов анестезии на психическом уровне можно отнести отсутствие или значительное понижение эмоциональной окраски (чувства приятного или неприятного) различных восприятий («психическая анестезия», гипопатия, по Н. Н. Тимофееву). Фактически речь идет об угнетении чувственной, аффективной живости ощущений и восприятий
Гиперестезия. Частным ее признаком является повышенная чувствительность, возбудимость анализатора. У больных наблюдаются непереносимость световых, звуковых и других раздражителей, восприятие их с гиперпатическим оттенком, ощущение деятельности отдельных внутренних органов (сердцебиения, пульсации сосудов, перистальтики кишок и др.— снижение порога их восприятия), иррадиация возбуждения с одного анализатора на другой. Эти явления обычно сопровождаются повышенной раздражимостью и возбудимостью других психических функций, особенно эмоциональной сферы, о чем свидетельствует аффективная несдержанность, раздражительность, склонность к навязчивым и сверхценным образованиям. Гиперестезия органов чувств наблюдается при органических поражениях головного мозга, астенических состояниях без органической неврологической симптоматики.
К этим явлениям, вероятно, можно отчасти отнести фантомную боль (боль в отсутствующей конечности), синестезии (иррадиацию возбуждения с одного анализатора на другой с соответствующим сопутствующим ощущением), визуализацию зрительных и других представлений, парестезии (чувство жара, ползание мурашек по коже), некоторые иллюзорные явления и психосенсорные расстройства, хотя их
36 выделяют в особую группу расстройств восприятия (неврологические иллюзии — М. И. Рыбальский, 1983).
Психосенсорные расстройства — большая группа своеобразных нарушений «восприятий более высокого порядка», возникающих в результате нарушения сенсорного синтеза внешнего мира и собственного тела, идущих от различных органов чувств (М. О. Гуревич, 1949). По степени сложности выделяют три основных вида психосенсорных расстройств: 1) метаморфопсии (микро-, макро- и дисморфопсии); 2) соматопсихические расстройства, или соматическую деперсонализацию (нарушения схемы тела или аутометаморфопсии); 3) деперсонализацию и дереализацию. М. О. Гуревич (1949), В. А. Гиляровский (1954), И. Ф. Случевский (1957), А. А. Портнов, Д. Д. Федотов (1971) относили эти нарушения к расстройствам восприятий. Однако А. В. Снежневский (1968, 1983), А. С. Тиганов (1974), В. Ю. Воробьев (1977), В. М. Морозов (1977) деперсонализацию и дереализацию рассматривают как одну из форм нарушения сознания. Мы считаем, что в этих различиях оценки нет существенных противоречий. По мнению I. Nuttin (1971), в процессе формирования структуры личности создается чувство единства «Я— мир», обеспечивающее ощущение взаимосвязи и взаимодействия с окружающей средой. Поэтому следует согласиться с А. А. Меграбяном (1962), что в чувстве отчуждения личности и внешнего мира, наблюдаемом при деперсонализации и дереализации, принимают участие нарушения восприятия, единства и содержания Я и ясности сознания. Это указывает на сложность генеза и взаимосвязь всех психических переживаний человека. Все же более обоснованным является отнесение указанных психопатологических феноменов к расстройствам восприятий, так как именно они составляют их сущность. При этом, как правило, не отмечается грубого нарушения осознания болезненности и неадекватности соответствующих переживаний, осознания себя и окружающего. Высказанное соображение будет более ясным при анализе указанных феноменов.
Метаморфопсии — искаженное по внешнему виду (в отличие от извращенного по существу при иллюзиях) зрительное восприятие величины (микропсия — в уменьшенном, макропсия — в увеличенном виде), формы (дисморфопсия — с искривленными формами) и пространственного расположения реально существующих предметов. Как правило, метаморфопсии возникают пароксизмально, сознание и критическая оценка сохраняются. Относятся к наиболее простым психосенсорным нарушениям, встречаются при раздражении периферической части анализатора и органических (чаще интоксикационных и инфекционных) поражениях головного мозга, нередко сопровождающихся парезом или параличом аккомодации.
Соматопсихические расстройства, или соматическая деперсонализация (изменение восприятия собственного тела, нарушения схемы тела, тотальная и парциальная аутометаморфопсия, соматопсихическая дереализация), включают разнообразные ощущения изменения формы,
величины, консистенции, количества, пространственного расположения конечностей и отдельных частей тела, то есть нарушения соматопсихи-ческой ориентировки. При нарушении схемы тела больные могут испытывать чувство увеличения, раздвоения конечностей и тела (симптом двойника, по В. А. Гиляровскому), разделения тела на части, отчуждения конечностей и т. д.
С. В. Бабенкова (1971) к нарушениям схемы тела относила варианты анозогнозии (отрицание паралича конечностей, дефекта с конфабуляциями и псевдореминисценциями, с бредовой трактовкой и галлюцинациями), недооценку дефекта, аутотопоагнозию (неузнавание отдельных частей тела), нарушения право-левой ориентировки, псевдополимелию (ощущение ложных конечностей — разновидность телесных галлюцинаций), ощущение отсутствия и отчуждения конечностей, увеличения или уменьшения частей тела и др. Автор обратила внимание, что указанные феномены встречаются преимущественно при очаговых поражениях правого полушария большого мозга и нередко сочетаются с корсаковоподобным амнестическим синдромом, протекающим с псевдореминисценциями и конфабуляциями.
Деперсонализация на уровне психических функций (аутопсихичес-кая деперсонализация — по А. А. Меграбяну, 1962; аутопсихическая дереализация — по L. Korzeniowski, S. Puzynski, 1978) имеет исключительно многообразные проявления. Однако М. О. Гуревич (1949), В. А. Гиляровский (1954), А. А. Портнов и Д. Д. Федотов (1971) относили деперсонализацию к расстройствам сферы восприятий, но с нарушением сознания (самосознания). Характерным для аутопсихической деперсонализации считают чувство измененности Я, изменения, отчуждения и утраты чувств, мыслительных процессов, воспоминаний, эмоциональных и других переживаний при сохранении критической оценки, а не утрату чувства Я (А. А. Меграбян, 1962). А. А. Меграбян отмечал, что G. Clerambault деперсонализацию рассматривал с точки зрения психического автоматизма (сенсорного, моторного и идеаторного) — потери естественного чувства собственной принадлежности, свободы осуществления, произвольной целенаправленности и натуральности чувств, движений и мыслей, чувства их измененности, автоматической независимости и отчуждения от личности. Это может служить основой для возникновения бредовых идеи воздействия.
К деперсонализационным М. О. Гуревич (1949), В. А. Гиляровский (1954), А. А. Меграбян (1962) относят следующие нарушения: 1) в области зрительных ощущений, восприятий и представлений свое видение воспринимается и окружающее видится как странно измененное, окружающее воспринимается туманным, неопределенным, изменчивым, лишенным телесной живости, с чувством нереальности, сноподобности и чуждости; 2) люди кажутся неживыми, куклами, автоматами, предметы как будто насильно лезут в поле зрения, свое лицо воспринимается как измененное, чужое и т. п.; 3) слуховое восприятие — собственный голос слышится не своим, а чужим, исходящим извне, внеш-
ние звуки и речь других людей кажутся глухими, отдаленными, нереальными, неопределенными и непонятными; 4) изменяется осязание, вкус и обоняние —при ощупывании себя тело больному кажется нереальным, чужим; 5) иногда больной испытывает мучительное чувство исчезновения своего тела и своей личности (аперсонализация), растворения в окружающем пространстве.
Таким образом, чувство измененности может касаться чувственного тона самих ощущений и восприятий, восприятия собственного тела и предметного мира, эти изменения могут появляться отдельно и в сочетании друг с другом, создавая так называемый деперсоналнзационно-дереализационный синдром.
При деперсонализации больные часто жалуются на затруднение или полную потерю воспроизведения представлений, на их неяркость и чувство нереальности, чуждости, на бессодержательность или чуждость представлений словесных образов и в то же время па появление при закрытых глазах и перед сном ярких зрительных образов, калейдоскопически меняющихся помимо воли; предъявляют жалобы на чувство пустоты в голове, невозможность что-то вспомнить, свободно мыслить или же на непроизвольность воспоминаний и мыслей, их странность и чуждость.
Нередким признаком деперсонализации является чувство неполноценности и потери чувств, а также связанные с этим тревога и страх. Получается переживание двойственности: с одной стороны, больной жалуется на отчуждение или исчезновение чувств, с другой — он полон отчаяния от этого чувства.
В клинической практике можно также встретить больных, жалующихся на появление контрастных, несвойственных личности, мучительно переживаемых чуждых влечений и желаний, на чувство независимой самостоятельности, чуждости, непроизвольности отдельных поступков, приобретающих импульсивный, автоматизированный характер. Временами больные испытывают чувство потери воли, обезличивание своей личности.
Французский психиатр P. Janet (1903) описал у больных психастенией с синдромом деперсонализации чувство неполноты, затрудненности, неспособности, неопределенности, стеснения, автоматизации (овладения, отчуждения), неудовлетворенности, беспокойства, сопротивления физическим усилиям и действиям, интеллектуальным операциям, а также чувство безразличия, беспокойства, разные восприятия своей личности (измененности, раздвоения, исчезновения и гибели).
Таким образом, деперсонализация — сложный психопатологический феномен, включающий нарушения не только сферы восприятия самого себя и окружающего мира, но и других психических сфер, в том числе сознания и личности в целом. Некоторые авторы к синдрому деперсонализации относят и нарушения схемы тела.
Следует согласиться с А. А. Меграбяном, что в возникновении деперсонализации основную роль играет механизм отчуждения. Дей-
38 39
ствительно, естественное в норме чувство органической личной принадлежности, свободы и произвольной направленности восприятий и других психических процессов при деперсонализации исчезает. Происходит как бы раздвоение единой личности на уровнях единства Я и Я — мир. Это раздвоение наиболее ощутимо в основном канале информации о самом себе и предметном мире — в сфере восприятий.
В. Ю. Воробьев (1977), исходя из теории отчуждения, выделял три типа деперсонализации: 1) отчуждение касается наиболее чувственной сферы самосознания (самочувствия, по И. М. Сеченову) — больные воспринимают, главным образом, утрату чувства активности (все действия; поступки, движения и речь совершаются как бы автоматически, помимо воли), возникают ощущение раздвоения душевных процессов, чувство утраты реальности своего существования; 2) отчуждение распространяется на «познавательные» (по И. М. Сеченову) сферы самосознания — больные испытывают чувство собственной измененноети, интеллектуального и другого оскудения, затруднения контакта с людьми, чувство утраты способностей и даже собственного Я; 3) отчуждение «высших эмоций» (по М. И. Аствацатурову) — больные испытывают чувство психической анестезии, утраты чувств к людям. Разделение деперсонализационных явлений на непсихотические и психотические предполагает наличие критической оценки у больного и стремления к преодолению болезненных переживаний или отсутствие критики и бредовое истолкование болезненных явлений (А. А. Меграбян, 1962).
Дереализация (аллопсихическая деперсонализация) —искаженное восприятие объективной действительности или отдельных образов, предметов, явлений окружающего мира во времени, пространстве, по форме, величине, окраске, взаимному расположению и т. п. (В. С. Гуськов-, 1965). В. М. Морозов (1977) определял дереализацию как расстройство психической деятельности, заключающееся в чувстве нереальности и чуждости окружающего мира, как форму нарушения самосознания. Окружающее кажется больному неестественным, нереальным, чуждым, тусклым, безжизненным или неестественно ярким, имеющим особый смысл, измененным по расположению в пространстве. Течение времени кажется ускоренным или замедленным, остановившимся. Пространственные соотношения предметов и само пространство кажутся изменившимися. Иногда наблюдаются явления дезориентировки в пространстве и пространственной агнозии. К дереализационным расстройствам относятся явления «уже виденного», когда незнакомая ситуация воспринимается как уже виденная; «никогда не виденного», когда знакомая ситуация воспринимается как незнакомая; «уже слышанного» и «никогда не слышанного», «уже пережитого» и «никогда не переживаемого» (по аналогии с первыми двумя симптомами); ложного узнавания окружающих лиц, или симптом Капгра (симптом положительного двойника — незнакомый человек воспринимается как знакомый; симптом отрицательного двойника — знакомый человек воспринимается
как незнакомый; М. Capgras, 1923), другие аналогичные нарушения, которые являются психическими иллюзиями.
Дереализационныс расстройства, как правило, сопровождаются растерянностью, удивлением, недоумением, состоянием беспомощности, тревоги и страха. В целом же сохраняются правильная оценка окружающего, критическое отношение к болезненной измененности восприятия, ее осознание. Больной стремится избавиться от этого состояния, преодолеть его. С нарастанием интенсивности указанных расстройств и аффективного напряжения критическая оценка может нарушаться, может появиться бредовое истолкование окружающей ситуации. Наблюдаются переход непсихотической формы дереализации в психотическую. Эпизодические дереализационные явления (типа ложного узнавания в незнакомом человеке знакомого) могут быть у вполне здоровых людей. Такие единичные явления не имеют диагностического значения. Рассмотренные психопатологические состояния выявляют при различных психических заболеваниях — экзогенно-органических поражениях головного мозга, шизофрении, депрессиях.
Е. П. Кок (1967) на основании изучения зрительного гнозиса и зрительных агнозий пришел к заключению, что «чистые» агностические синдромы встречаются редко, но можно говорить о преимущественном поражении той или иной области. При правосторонних поражениях синдромы зрительной агнозии чаще оказываются смешанными, наблюдаются замедленность и фрагментарность восприятия, избыточность обобщенного восприятия предмета, нарушение зрительного опознавания знакомого объекта, ошибки узнавания отдельных объектов, включенных в общую ситуацию. Височно-затылочный синдром характеризуется расстройством узнавания лиц и иногда цветов, а теменной и теменно-затылочный синдромы — симультанной агнозией, то есть неспособностью оценивать смысл сюжетной картины из-за фрагментарности восприятия пространственной ситуации при сохранном узнавании отдельных объектов, нарушением зрительного контроля и отсутствием охвата пространственных взаимоотношений деталей в целом, часто игнорированием левой стороны в зрительном поле, оптической атаксией, нарушением опознавания знакомой пространственной ситуации и способности представить ее по памяти.
При левостороннем поражении (левого доминантного полушария) задневисочный синдром включает амнестическую афазию в сочетании с замедленностью восприятия предметных изображений, дефект узнавания предметных изображений в пробах «выделения фигуры из фона», нарушение обобщенности восприятия предметов в сочетании с забыванием названий и отчуждением смысла названий предметов. При височно-затылочном синдроме присоединяются дефект обобщенного восприятия и называния букв (нарушение чтения — оптическая алексия), иногда — нарушение абстрактности (обобщенности восприятия) по отношению к цвету и цветовая амнестическая афазия, снижение скорости восприятия букв. Для нижнетеменного или теменно-затылоч-
40 41
ного синдрома характерно наличие ошибок в пробах, требующих схематического представления о пространственных соотношениях, снижения обобщенности восприятия объектов в пространстве, уменьшения нарушений называния и понимания слов, обозначающих пространственные соотношения, аграмматизма (расстройство зрительного гнозиса высшего уровня, граничащего с мышлением и речью и указывающего на связь зрительного гнозиса с речью).
Е. П. Кок подтвердил и углубил ряд положений, высказанных В. М. Бехтеревым (1907) и др. Он подчеркнул, что при левосторонних поражениях снижается способность к обобщенному, абстрактному восприятию и называнию зрительного признака, нарушаются осмысливание пространственных отношений, их словесное обозначение, высшие формы гнозиса и называние предметов, но остаются сохранными наглядное, конкретное восприятие и зрительное запоминание образа, наглядная ориентировка и узнавание конкретной пространственной ситуации. При правосторонних (субдоминантных) поражениях задних отделов головного мозга наблюдаются недостаточность наглядных, непосредственных сторон зрительного восприятия, распад зрительного образа, нарушение зрительного запоминания и опознавания конкретного знакомого объекта со всеми индивидуальными признаками (дефектность «конкретного отношения»); нарушение наглядной ориентировки и узнавания конкретной пространственной ситуации, цельности образа в восприятии и представлении. Однако способность логически осмысливать, расчленять образ, выделять существенное и общее, словесно обозначать обобщенно воспринятый образ не только сохраняется, но и патологически подчеркивается в виде склонности к избыточно обобщенному восприятию образа и его логической обработке без наглядного контроля.
В этом случае в основе дефекта лежит расстройство акта зрительного гнозиса, его наглядных сторон, слабо связанных с логической обработкой и речью. Это особенно ярко проявляется при синдроме агнозии на лица. При раздражении правой височной доли окружающее может восприниматься как уже виденное, могут быть оформленные зрительные галлюцинации.
Н. Н. Брагина и Т. А. Доброхотова (1981) также отметили, что при поражении правого полушария у правшей наблюдаются ощущения пространственной и временной неопределенности, односторонняя пространственная агнозия (неузнавание предметов слева и даже левой половины своего тела), явления деперсонализации и дереализации, сопровождающиеся неприятным эмоциональным чувством, в том числе симптомы уже «виденного» или «никогда не виденного» и др., которые при поражении левого полушария не встречаются или встречаются редко.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что чем более сложные системы анализаторных функций мозга вовлекаются в патологический процесс, тем более выраженный характер приобретают расстрой-
42 ства ощущений и восприятий. С позиций церебральной локализации психических функций могут быть понятны и такие психопатологические феномены, как чувство измененности и отчуждения не только восприя-, тия окружающего мира, но и своих мыслей и чувств, явления психического автоматизма и др. Если на уровне поражения периферических отделов больной не чувствует свою парализованную конечность или чувствует ее как будто чужую, то при поражении на уровне высших церебральных функций он может не испытывать единства собственного соматического и психического Я, единства Я с окружающим миром, принадлежности Я различных психических функций и переживаний. Это имеет значение для диагностики локализации поражения и направления терапевтического воздействия (например, использование унилатеральной ЭСТ). Однако необходима исключительная осторожность в практическом использовании имеющихся данных по функциональной асимметрии и приуроченности различных видов психопатологической симптоматики к определенным полушариям головного мозга.
В данной области многое остается непознанным, и пока нет достоверных сведений о четкой локализации таких сложных психических процессов, как восприятие, память, мышление, органически связанных между собой. Тем более сложен вопрос о локализации расстройств, так как получены лишь предварительные данные о предпочтительности возникновения той или другой симптоматики при поражениях определенного полушария, но в каком отделе, за счет какого механизма (разрыва связей, выключения, раздражения, стимуляции и т. д.) — остается невыясненным.
Иллюзии. Иллюзорное восприятие можно отнести к обманам восприятия, стоящим на границе с галлюцинациями, хотя некоторые его виды встречаются и у психически здоровых лиц. Иллюзии — это искаженные по внешнему виду или по смысловому содержанию восприятия реально существующих предметов и явлений. По механизму возникновения принято выделять физические, физиологические и психические иллюзии, по анализаторам—зрительные, слуховые, обонятельные и др.
Физическая иллюзия — искаженное восприятие реально существующего предмета или явления с полным, как правило, осознанием этого искажения. Возникает преимущественно за счет разной светопроницаемости сред, в которых находится воспринимаемый объект (воздух, вода и др.), разной удаленности частей наблюдаемого объекта, различий в окраске, освещении, расположении среди других предметов и т. д. (например, два одинаковых по величине круга кажутся разными, если один из них окружен маленькими кругами, а другой — большими).
Физиологическая иллюзия — искаженное восприятие реального объекта или явления в результате особого состояния анализатора или системы комплексного восприятия (изменения условий восприятия), Примером может служить ощущение продолжающегося дви-
жения после остановки транспорта, покачивания почвы под ногами после длительного пребывания на корабле.
Психическая и л л юз и я — искаженное восприятие реально существующего объекта с неадекватным, не отвечающим действительности пониманием его истинной сущности. В основе ее возникновения лежат, главным образом, изменения (нарушения) сенсорного анализа и синтеза на уровне целостной оценки, понимания и осознавания, хотя и детали, из которых складывается целостный образ, оцениваются недостаточно четко или в искаженном виде. В качестве основных предрасполагающих факторов могут выступать аффективное напряжение, аффективное сужение сознания и аффективная установка («аффективные иллюзии», «иллюзии установки» — М. Jarosz, 1975). При этом, по-видимому, решающее значение имеют подсознательные опасения, ожидания, предвосхищающие событие установки и проявление их в образе представления, а не образ самого реального объекта. Последний является побуждающим восприятие фактором, но в окончательно формирующемся образе он определяет лишь некоторые внешние характеристики. Смысловое содержание в этом искаженном образе определяется представлением.
Психически здоровый человек в состоянии аффективного напряжения, утомления или снижения уровня бодрствования (при засыпании, пробуждении) может иллюзорно воспринимать зрительные, слуховые, обонятельные и другие раздражители. Но такие явления эпизодичны, кратковременны и тут же оцениваются критически. Наличие критической оценки считают наиболее важным критерием отграничения не-болезненных иллюзий, встречающихся у здоровых лиц, от болезненных. Напротив, болезненные иллюзии обычно массивны, часто повторяются, множественны и сопровождаются убеждением в истинности именно такого Образа воспринятого. Они могут быть настолько яркими и определенными, что иногда возникают большие трудности в отграничении от галлюцинаций, особенно от так называемых функциональных галлюцинаций. Например, непоколебимая убежденность больного В том, что он видел именно этого человека, слышал именно это.
Легче других дифференцируются зрительные и слуховые иллюзии. Они более определенно (по внешним признакам) связаны с реальными раздражителями, хотя в них и более ярко выступает роль болезненного воображения. Примером могут служить парейдолии—зрительные иллюзорные восприятия с фантастическим оформлением. Больные четко указывают на определенный объект, служащий источником иллюзорного восприятия. Сложнее обстоит вопрос о выделении осязательных, тактильных, внутрителесных и висцеральных иллюзий. К ним, в первую очередь, можно отнести парестезии—чувство покалывания в коже, ползания мурашек, зуда, прикосновения к коже чего-то неприятного. Часто наблюдаются при неврозах и неврозоподобных состояниях, после соприкосновения с чем-то, вызывающим отвращение (при прикосновении одежды к коже, колебании волосков, изменении кровенаполнения
капилляров). Некоторые такие мнимые кожные ощущения скорее можно отнести к «последовательному образу» или к тактильному эйдетизму (в данном случае яркое образное представление ранее перенесенных ощущений—зуда, ползания насекомого по коже).
Наиболее трудна дифференциация ощущений, в том числе патологических, в области проприо- и интероцепции. Однако болезненные, тягостные, своеобразные, неприятные телесные ощущения, возникающие в результате реально существующего соматического заболевания, которые оцениваются больным не как реальные, а «как будто реальные» («как будто» что-то переливается, стягивает, стреляет, переворачивается), можно отнести к иллюзорным соматопсихическим переживаниям («иллюзорные сенестопатии», по М. И. Рыбальскому, 1983). Они воспринимаются как необычные (странные) или утрированные, неправильно словесно обозначенные ощущения; часто сопровождаются опасениями неблагоприятного исхода болезни, доминирующими и сверхценными ипохондрическими идеями и действительно могут быть сигналами опасности для здоровья и жизни.
Фактически к иллюзорным следует отнести и такие обманы восприятия, как ложное узнавание, или симптом Капгра (симптом положительного двойника — узнавание в чужом человеке знакомого; симптом отрицательного двойника — неузнавание близкого человека), симптомы «уже виденного» и «никогда не виденного», «уже слышанного» и «никогда не слышанного» и т. п. В развитии этих психопатологических феноменов участвуют нарушения мышления и памяти, но. в случаях, не осложненных бредовыми идеями, основу составляют расстройства процесса восприятия (сличения реального образа с представлением). Как иллюзии можно трактовать также синестезии (иррадиация возбуждения с одного анализатора на другой — цветной звук и т. п.), парестезии, дизестезии (изменения ощущения массы и объема предметов), метаморфопсии, нарушения схемы тела (аутометаморфо-псии).
Галлюцинации (вид сенсопатии — обмана органов чувств) относятся к тяжелым и сложным расстройствам ощущений и восприятий. Учение о галлюцинациях связано с именами выдающихся психиатров прошлого—I. Ejsquirol, I. Baillarges, G. Clerambault, В. X. Кандинского. Исключительная заслуга в разработке учения о псевдогаллюцинациях принадлежит В. X. Кандинскому. Большое значение имели работы Е. А. Попова (1941), В. А. Гиляровского (1949), С. Ф. Семенова (1965), В. Милева (1979).
I. Esquirol (1817) первый дал определение галлюцинаций. Он предлагал считать галлюцинантом человека, неспособного понять, что у него в данный момент существует чувственное ощущение, а внешний предмет не возбуждает ощущения. В. X. Кандинский в 1886 г. предложил определение галлюцинаций, не потерявшее значения и в настоящее время. Он писал: «Под именем галлюцинация я разумею непосредственно от внешних впечатлений независящее возбуждение
44 45
центральных чувствующих областей, причем результатом такого возбуждения является чувственный образ, представляющийся в восприемлющем сознании с таким же самым характером объективности и действительности, который при обыкновенных условиях принадлежит лишь чувственным образам, получающимся при непосредственном восприятии реальных впечатлений». Современные авторы определяют галлюцинации как мнимые, ложные восприятия без реально существующего объекта, возникающие на болезненной основе и имеющие для больного характер действительного сенсорного отражения объективной реальности. Систематизация галлюцинаторных переживаний представлена в следующей классификации.
Классификация галлюцинаций
1. По анализаторам: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства, или телесные,— сенестопатии, моторные (кинестетические), вестибулярные, проприоцептивные и энтероцептивные (висцеральные).
2. По полноте развития: функциональные, рефлекторные, галлюци- ноиды, истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации (в том числе истинные галлюцинозы и псевдогаллюцинозы).
3. По сложности: простые и сложные, ассоциированные, синестезические, сценоподобные, статические, «кинематографические».
4. По сенсорному компоненту: отчетливые, бледные (неясные), тихие, громкие, знакомые, незнакомые, полифонические, бесцветные, теневые, одно- и многоцветные.
5. По отношению к личности: нейтральные, угрожающие, осуждаю щие, комментирующие, императивные, пророческие (апокалипсические),
6. По направленности: одно- и двусторонние, сверху, снизу, вблизи, издалека, вне поля зрения (экстракампинные).
7. По времени возникновения: гипнагогические, гипнопомпические.
8. По причинам развития: «экзогенные» и «эндогенные», внушенные (гипнотические), психогенные, ситуационные, аффективные, идеогенные, неврологические (гемианопсические, педункулярные, типа Шарля Боннэ).
Функциональные галлюцинации впервые описал К. L. Kahlbaum (1866). Они относятся к редким психопатологическим феноменам (В. А. Гиляровский, 1949). Проявляются в виде слуховых, реже зрительных обманов — двойственного (реального и галлюцинаторного) восприятия какого-то раздражителя одним и тем же анализатором. Например, в шуме воды или ветра, в пении птиц больной одновременно слышит человеческую речь, а с прекращением действия реального раздражителя исчезает и галлюцинация. Г. К. Ушаков (1976) считал, что по механизму возникновения функциональные галлюцинации отличаются от иллюзий и истинных галлюцинаций, занимают как бы промежуточное положение между ними. По нашему мнению, это истинные галлюцинации, поскольку, в отличие от иллюзий и парейдолий, при них воспринимается не иллюзорно искаженный образ реального раздражителя, а на его фоне возникает несуществующее явление, то есть галлюцинаторный образ.
Рефлекторные галлюцинации считают разновидностью функциональ-
ных галлюцинаций: при раздражении, например, слухового анализатора (звук камертона) появляется зрительная галлюцинация. Образ возникает в другом, а не в раздражаемом анализаторе по механизму индуцирования возбуждения в анализаторе, предрасположенном к галлюцинаторному функционированию.
К галлюциноидам Г. К. Ушаков (1969, 1976) относил рудиментарные зрительные галлюцинации с фрагментарностью и экстрапроекцией образа, но при нейтральном, созерцательном отношении к нему. Это как бы промежуточные феномены — между представлением или образом воспоминания и истинной галлюцинацией. Е. А. Попов (1941) рассматривал их как стадию возникновения или исчезновения истинной галлюцинации.
Истинные галлюцинации характеризуются наличием чувственной живости (телесности), экстрапроекции и независимостью от воли. Критическая оценка при этом, как правило, отсутствует.
Псевдогаллюцинации наиболее полно описал В. X. Кандинский (1952). Сущность псевдогаллюцинаций он представил так: «В результатевозбуждения известных (кортикальных) сенсориальных областей головного мозга в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (то есть конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются, для самого восприемлющего сознания, от истинногаллюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако, вместе с тем, как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии». Это патологическая разновидность образов воспоминания и фантазии, «воспроизведенные чувственные представления, но только до крайности отчетливые и, в большинстве случаев, чрезвычайно интенсивные». Псевдогаллюцинации не обладают присущей галлюцинациям «объективностью», бывают зрительными и слуховыми. В сфере других чувств отграничить их от истинных галлюцинаций трудно. Больные относятся к ним как к искусственным явлениям, вызванным каким-то таинственным воздействием.
Характерными признаками псевдогаллюцинаций В. X. Кандинский считал чувственную живость, законченность, стойкость и непрерывность образа, относительно малую зависимость от мышления и воли; спонтанность; отсутствие рецептивности, чувства внутренней активности; наличие переживания навязанности, сделанности. Образ человек видит «внутренним оком», слышит «внутренним ухом», воспринимает в «субъективном пространстве».
Псевдогаллюцинации отличаются от истинных галлюцинаций недостаточной устойчивостью, объемностью и чувственной живостью образа, отсутствием свойства объективности, телесности и экстрапроекции, чувством субъективности, насильственности (психического автоматизма), отчуждения от личности; критическое отношение обычно отсутствует, хотя галлюцинант, как правило, отличает галлюцинаторное от реальных
46
образов (В. Милев, 1979). Псевдогаллюцинации больше напоминают представления. Истинным галлюцинациям и псевдогаллюцинациям в абсолютном большинстве случаев сопутствуют бредовые идеи и аффективные реакции. При хронических заболеваниях галлюцинаторные переживания становятся систематизированными, устойчивыми и длительными (галлюциноз и псевдогаллюциноз).
Как отмечал В. X. Кандинский, к галлюцинациям и псевдогаллюцинациям не следует относить эйдетизм (чувственно яркое представление непосредственно предшествовавшего ощущения — зрительного, тактильного), так называемые галлюцинации памяти (ошибочные яркие воспоминания). По мнению Г. К. Ушакова (1976), спорно отнесение к ним и чувственно ярких, отчетливых фантастических грез наяву —так называемых фантазмов, описанных Т. Zilien (1906). По-видимому, фантазмы близко стоят к онейроидным переживаниям, когда они приобретают спонтанный характер. Их можно рассматривать как сложные промежуточные состояния между эйдетизмом и галлюцинаторными переживаниями.
Чаще всего встречаются слуховые истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. Они возникают при отсутствии грубого нарушения сознания и при хронификации болезни. Наряду с простыми (акоазмы — шум, треск, стук, выстрелы, шаги), наблюдаются сложные вербальные галлюцинаторные переживания: «голоса» знакомых и незнакомых людей из окружающего пространства задают вопросы, комментируют и обсуждают поведение, угрожают, дают советы, указания, приказы и т. п. «Голоса» могут восприниматься с близкого и далекого расстояния (в представлении больного, например, с самолета или из космического пространства), быть одно- и многоголосыми, говорящими на родном и иностранном языке, приятными и неприятными. Описаны такие галлюцинаторные явления, как «эхо мысли» («голос» повторяет мысль), «эхо чтения» («голос» читает вслед за больным). В вербальных слуховых галлюцинациях могут наблюдаться эхолалии, персеверации, чувство отнятия «галлюцинаторных мыслей».
Характер и содержание вербальных галлюцинаций тесно связаны с аффективным состоянием больного: при хорошем настроении «голоса» благожелательные, дружелюбные, советующие, при плохом — враждебные, гневные, насмешливые. При обратном развитии вначале галлюцинации становятся менее обильными, затем утрачивается их чувственная живость, экстрапроекция и определенность локализации, их слышат только в тишине, в вечернее время и при прислушивании.
Близко к слуховым стоят так называемые речедвигательные галлюцинации, которые часто относят к псевдогаллюцинациям и психическому автоматизму. Их описали французский психиатр J. Seglas (1888) и В. X. Кандинский (1890). Выделяют три формы: 1) моторные, двигательные галлюцинации—переживание насильственного движения речедвигателыюго аппарата (В. X. Кандинский не относил этот феномен к псевдогаллюцинациям, считая его выражением возбуждения
кортикального центра речи и насильственной иннервации речевой мускулатуры); 2) вербально-моторные галлюцинации и псевдогаллюцинации— переживание чужих мыслей, слышание слов, которые произносятся больным непроизвольно; 3) речевые галлюцинации при отсутствии говорения («внутреннее говорение»)—переживание независимо от воли ложного движения языка и губ, слышание произносимых слов при отсутствии говорения («внутреннее говорение»)—переживание независимо от воли ложного движения языка и губ, слышание произносимых слов при отсутствии звуковой речи.
Мы наблюдали все три варианта, первый — в виде кинестезической галлюцинации насильственного движения мускулатуры гортани, языка и губ, но без произнесения слов.
Речедвнгательные галлюцинации принято относить к кинестезиче-скому автоматизму, а слуховые вербальные — к идеаторному (ассоциативному), то есть к синдрому Кандинского—Клерамбо. Феномен «звучании собственных мыслей» Н: Шипковенский (1956), К. Чолаков и соавторы (1961) обоснованно отнесли к слуховым вербальным псевдогаллюцинациям.
Остается недостаточно ясным положение так называемых психических галлюцинаций, описанных J. Baillarger (1844). В. X. Кандинский (1952) показал, что при этом галлюцинировании больной не чувствует сенсорного (слухового) компонента, воспринимает мысль «собеседника» беззвучно, «посредством индукции мысли», «мысленного внушения» и четко отличает подобное явление от «внутреннего слышания»; то,есть от слуховой псевдогаллюцинации. Автор подчеркивал интеллектуальный, а не сенсорный характер феномена. В. Милев отмечает, что звучность вербальных галлюцинаций может настолько снижаться, что временами воспринимается уже не голос, а мысль («чужие мысли в голове»), иногда с чувством насильственности (психический псевдогаллюциноз). По мнению В. Милева, психические галлюцинации Байярже, а также апперцептивные галлюцинации Кальбаума (чувство внедрения чужих мыслей, подмены мыслей чужими, «кража» мыслей, их изъятие, «вытягивание» наружу, насильственная остановка, переживание чтения и раскрытости мыслей) и псевдогаллюцинации Кандинского относятся к психопатологическим явлениям одного порядка, отличаясь лишь отсутствием или наличием сенсорного компонента.
Вербальный галлюциноз и псевдогаллюциноз относятся к довольно частым клиническим проявлениям хронических психических заболеваний, но наблюдаются и при острых психотических состояниях (алкогольном галлюцинозе). Истинный вербальный галлюциноз (острый и хронический) характеризуется обильными слуховыми галлюцинациями в виде монолога или диалога, комментирования прошлых и настоящих поступков, осуждения, прямого или косвенного обращения с какими-то требованиями и т. п. Помрачения сознания не отмечается, возможна частичная критика. Однако при остром галлюцинозе и обострении хронического процесса осознание окружающего может нарушаться,
критика отсутствует, отмечаются страх, бредовые идеи отношения, преследования.
При хроническом галлюцинозе, особенно резидуальном, возможна критическая оценка переживаемого. По нашим наблюдениям, при длительном течении или остаточном галлюцинозе больные способны понимать его как болезненное явление. Для псевдогаллюциноза более типичны бредовые идеи воздействия. Некоторые больные утверждают, что иногда одновременно слышат «голоса» извне и внутри головы или попеременно те и другие, чаще — внутри головы. В. X. Кандинский отрицал превращение псевдогаллюцинаций в галлюцинации и наоборот, хотя некоторые исследователи допускали эту возможность.
Зрительные галлюцинации чаще встречаются при острых экзогенных психозах и при нарушенном сознании. Возможно перерастание иллюзий в истинные галлюцинации. Галлюцинаторные образы бывают бледными, теневыми и ярко-красочными, с измененными размерами (макро- и микропсические, лилипутные) и формами, в различных частях поля зрения и вне его (экстракампинные), простыми (фотопсии — искры, вспышки света, цветные полосы), сложными (сценоподобными), нейтральными и угрожающими. Если присоединяются вестибулярные расстройства, больной может видеть падающий потолок, движущиеся стены, проваливающийся пол и т. п.
В. Милев сообщает, что о зрительных псевдогаллюцинациях больные редко говорят врачу, так как отличают их от реальных образов. При этом всегда присутствует чувство насильственности, сделанности, несмотря на то что они всегда проецируются в «субъективное пространство».
Выделяют следующие разновидности галлюцинаций: педункулярные, гипнагогические, Шарля Боннэ. В. Милев считает более правильным относить их к псевдогаллюцинациям.
Педункулярные галлюцинации (I. Lhermitte, 1920) возникают при различного генеза очаговом органическом поражении ножек мозга или функциональных нарушениях в мезэнцефальной области («мезэнце-фальный галлюциноз», по Э. М. Залкинду, 1937). Это яркие, цветные, подвижные, калейдоскопические зрительные галлюцинации, возникающие вечером и при засыпании, при закрытых глазах. Характерно созерцательное, чаще спокойное и критичное отношение больного к ним. Иногда могут присоединяться тактильные или слуховые галлюцинации. Близко к ним стоят гипнагогические галлюцинации, возникающие при переходе от бодрствования ко сну, при закрытых глазах. Они носят панорамный характер, похожи на ночные кошмары. Галлюцинация типа Шарля Боннэ — зрительный галлюциноз созерцательного типа. Больные видят пластичные образы зверей, ландшафт и т. п. Возникают у пожилых людей при сосудистой и сенильной патологии.
Мы наблюдали пожилого охотника-тигролова, страдавшего церебральным атеросклерозом и начинающимся помутнением хрусталиков, который днем видел сцены игры таежных животных — белочек, бурун-
дуков и др., охотно ими любовался, хотя отдавал себе отчет, что это галлюцинации.
Экстракампинные галлюцинации (Е. Bleuler, 1903) заключаются в том, что больному кажется, будто образ находится, как бы показывается вне поля зрения (сбоку, сзади). Но это не ощущение присутствия кого-то за спиной (по-видимому, это явление следует относить к галлюцинациям общего чувства).
К другим видам зрительных галлюцинаций относят гемианопсиче-ские —видения в слепой части поля зрения (С. Ф. Семенов, 1965; A. Hauptmann, 1931); аутоскопические, или дейтероскопические, — видение себя двойником; аутовисцероскопические — видение своих внутренних органов.
Вкусовые галлюцинации наблюдаются сравнительно редко. Больные испытывают неприятные ощущения (вкус падали, керосина, химиката и т. п.), вследствие чего избегают принимать пищу. Вкусовые галлюцинации сочетаются с обонятельными. При вкусовых псевдогаллюцинациях присутствует чувство сделанности, насильственности.
Обонятельные галлюцинации сопровождаются объективными признаками галлюцинирования. Больные затыкают нос, стремятся не дышать носом, защищаются маской. Иногда больной постоянно испытывает запах гнили, разложения и другие запахи, исходящие не только из окружающего пространства, но и от своего тела, изо рта и носа. Обонятельные псевдогаллюцинации отличаются чувством сделанности. Это создает предпосылки для появления бредовых идей преследования, воздействия, отравления и дисморфоманического бреда (от больного якобы исходят неприятные запахи, окружающие его сторонятся, смотрят на него с презрением). В случаях «кожного» галлюцинирования больной испытывает ложные восприятия, подчас с исключительной яркостью. Это может быть ощущение поглаживания, прикосновения, ползания по коже или под кожей (змей, насекомых), жжения, растягивания, стягивания, прокалывания, обливания жидкостью, пропускания электрического тока и т. п.
Среди «тактильных» галлюцинаций выделяют дерматозойные галлюцинации Экбома (ощущение наличия на коже или под кожей паразитов) и гигрические (чувство влажности тела, растекания по нему жидкости), описанные Я. П. Фрумкиным (1939). К этой же группе можно отнести рото-глоточные галлюцинации (ощущение инородного тела во рту и горле).
Галлюцинации общего чувства (телесные) и висцеральные (органные) относят к сложным, трудно дифференцируемым галлюцинаторным явлениям, что определило отсутствие их общепризнанной классификации. Это разнообразные галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные переживания, касающиеся сферы проприо- и интероцепции.
Наиболее общим, но редким вариантом подобной галлюцинации является ощущение телесных изменений. Так, одна наша пациентка испытывала невыносимое чувство обрастания шерстью, роста зубов,
50 51
изменения формы тела — как бы превращение в какое-то животное. Можно наблюдать также больных, испытывающих чувство удлинения, укорочения или искривления конечности — вплоть до требований хирургического исправления «дефекта». Чаще отмечаются галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные переживания в виде ощущения утраты функции сфинктеров, щелканья в голове, стягивания мышц, движения конечностей, тяжести в позвоночнике, перемещения мозга и других органов, втягивания или вытягивания языка, внутреннего зуда, раздражения гениталий и др. Телесные обманы подразделяют на кинестетические галлюцинации, сенестопатии, телесные и висцеральные галлюцинации, однако четких границ между ними, а также между иллюзиями, истинными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями установить не удастся.
При кинестезических галлюцинациях больные испытывают чувство отсутствия конечности или наличия лишних конечностей, спонтанного или насильственного их движения, вызванного кем-то (при псевдогаллюцинациях). Некоторые авторы к ним относят и речедвигательные галлюцинации Сегла.
По нашему мнению, кинестезические галлюцинации и псевдогаллюцинации являются разновидностью телесных (соматических) галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. К последним следует отнести ощущения искривления, изменения формы, окаменения, растяжения костей и мышц, носа, лица, головы, конечностей и позвоночника, ощущения в них посторонних предметов, жидкости, воздуха, раздражения гениталий с переживанием насильственного полового акта. Одни из них можно отнести к истинным телесным галлюцинациям, другие — к псевдогаллюцинациям.
Висцеральные галлюцинации касаются непосредственно внутренних органов. В одних случаях они имеют образный характер по типу истинной галлюцинации (например, животное в животе), в других— менее образны, с чувством сделанности, то есть псевдогаллюцинаторного типа.
Телесные и висцеральные галлюцинации Е. Dupre, P. Camus (1907) описали как сенестопатии, однако последние до сих пор трактуют неоднозначно. В. С. Гуськов (1965), А. В. Снежневский (1983), В. Д. Москаленко (1985) к сенестопатиям, не называя их галлюцинациями, относят тягостные, мучительные ощущения (стягивание, жжение, давление, переливание, переворачивание), исходящие из различных частей тела и внутренних органов и не имеющие доказуемых современными методами объективных соматоневрологических изменений в организме. Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич (1983) телесные ощущения в моторной сфере (чувство неожиданной физической слабости, покачивания и неуверенности при ходьбе, движения, тяжести, легкости, пустоты внутри тела) назвали сенестезиями, не уточняя их принадлежности к определенным психопатологическим феноменам. Т. Lcmperiere, A, Feline (1977) к сенестопатиям относят галлюцина-
торные переживания общей метаморфозы тела (перевоплощения), телесные и висцеральные галлюцинации, И. Р. Эглитис (1977), М. И. Ры-бальский (1983)—реальные болезненные ощущения, вызываемые соматическими заболеваниями (простые, или симптоматические, сенестопа-тии), и галлюцинаторные явления (нелепые, вычурные ощущения — «истинные» сенестопатии). Как уже отмечалось, М. И. Рыбальский выделяет и иллюзорные сенестопатии. Однако отнесение к сенестопатиям обычных болезненных ощущений, возникающих вследствие соматоневрологических заболеваний, по нашему мнению, неоправданно.
Выделяют также психогенные галлюцинации (аффекто- и идеоген-ные— зрительные и слуховые), гипнотические и индуцированные, ситуационные (спровоцированные ситуацией; по Г. К. Ушакову,— это вариант функциональных галлюцинаций), гипнагогические, гипнопомпические и др.
Многие исследователи галлюцинации считали результатом расстройства сферы «восприятия — представления» (В. X. Кандинский, 1890; С. С. Корсаков, 1893; Е. А. Попов, 1941; В. А. Гиляровский, 1949; Г. К. Ушаков, 1969; В. Милев, 1979), другие относили их к расстройствам сферы мышления, к проявлениям сенсоризации бредовых идей, особенно вербальпые галлюцинации (I. P. Falret, H. Ey, P. Janet, P. Krafft-Ebing). В возникновении галлюцинаций определенную роль играют состояние сознания, эффективность, направленность внимания и других психических функций. Предполагают, что в галлюцинациях находят отражение неосознаваемые желания, опасения и отдельные мысли, индивидуальный опыт и образ мышления больного (Е. А. Попов, 1941; В. А. Гиляровский, 1949, и др.). Представители психоаналитического направления (L. Kolb, 1968; М. Drellich, 1974) иллюзий и галлюцинации трактуют как образное проецирование бессознательных «ущемленных» комплексов, инстинктивных тенденций личности, поэтому нередко отождествляют их со сновидениями и образным фантазированием.
Не исключена возможность возникновения галлюцинаций при раздражении периферических рецепторов, например слуховых при заболеваниях уха (В. М. Бехтерев, 1954), или корковой части анализатора (С. Ф. Семенов, 1965), что может быть использовано в выявлении очага поражения. Однако в том и другом случае предполагается наличие особого функционального состояния корковой зоны одного или нескольких анализаторов. Доказательством этого являются достижения учения о функциональных системах. В частности, Д. М. Менде-левич (1980), проводя ЭЭГ-исследования у больных с вербальным галлюцинозом, показал, что в патогенетический механизм вовлечены не только локальный патологический очаг в отдельных областях полушарий большого мозга, но и нижележащие структуры соответствующей функциональной системы. По нашим данным (исследования Ю. А. Елизарова, 1973), при галлюцинациях грубо нарушены адаптационные способности как данного, так и других анализаторов.
52 53
К предрасполагающим, провоцирующим и определяющим появление и существование галлюцинаторных переживаний факторам относится сенсорная депривация и так называемый сенсорный вакуум, сопровождающиеся тревожными опасениями и ожиданием угрозы (О. Н. Кузнецов, В. И. Лебедев, 1972). В галлюциногенезе имеет значение общая установка и направленность внимания, что доказал В. Милев (1979) с помощью ассоциативно-галлюцинаторного эксперимента.
В последнее время отмечен ряд особенностей галлюцинаторной симптоматики в зависимости от локализации поражения. Так, Н. Н. Бра-гина, Т. А. Доброхотова (1981) и В. Я. Смирнов (1976) указывают, что лишь при поражении правого полушария наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации. Предпочтительнее зрительные и невербальные слуховые обманы. Они нечетки, смазаны, лишены пространственной и временной определенности, проецируются в темное поле зрения закрытых глаз, их видят во внешнем пространстве, но «внутренним оком» или во внутреннем поле зрения, нередко затушевывают реальные предметы (С. Ф. Семенов, 1965). При поражениях левого полушария преобладают вербальные слуховые галлюцинации, а зрительные наделены конкретной пространственной и временной ориентацией (экстрапроекцией).
Е. А. Попов (1941) разрабатывал теорию происхождения галлюцинаций с позиций физиологического учения И. П. Павлова, объясняя феномен наличием в коре парадоксальной фазы и инертного возбуждения. Однако в целом патофизиологические механизмы галлюцинаций остаются недостаточно изученными.
Расстройства памяти
Память — психический процесс, выполняющий функцию накопления, сохранения и воспроизведения опыта (представлений) чувственного и рационального познания человеком окружающей среды и самого себя, что обеспечивает дифференцированное его приспособление. Основными функциями памяти являются запоминание (запечатление), сохранение (объем памяти), воспроизведение и забывание. По характеру преобладающей активности память делят на образную (зрительную, слуховую, вкусовую, обонятельную и осязательную), двигательную (моторную), эмоциональную и логически-смысловую (словесно-логическую); по характеру целей деятельности — на непроизвольную и произвольную; по продолжительности закрепления и сохранения материала — на кратковременную и долговременную (П. И. Зинченко, Г. К. Середа, 1977).
При запоминании происходит фиксация, закрепление нового путем связывания, консолидации его с ранее приобретенным. Сохранение впамяти ранее воспринятых образов в значительной степени зависит от значения этого материала для личности и участия его в деятельности. В процессе воспроизведения происходит актуализация материа-
ла долговременной памяти и перевод его в оперативную память. При этом существенную роль играет узнавание, то есть воспроизведение чего-то в условиях повторного восприятия. Воспроизведение (репродукция) тесно связано с процессами сохранения материала в памяти и забывания. Последнее больше затрагивает давно воспринятый и не вовлекаемый в активную психическую деятельность материал, однако установлено, что он «не стирается» полностью, а переходит из актуаль
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 979 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 |
|