ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ
Для закрытия дефектов тканей лица у детей чаще всего используется тканевой лоскут на ножке из окружающих или отдаленных участков.
inn
Раздел 11
Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области
Метод не имеет возрастных противопоказаний и часто применяется как в грудном возрасте, так и у подростков.
Более интенсивные кровоснабжение и обменные процессы в тканях челюст-но-лицевой области у детей позволяют выкраивать лоскут на ножке в соотношении 1:3 (ширина ножки к его длине). При этом желательно, чтобы ножка лоскута включала магистральный сосуд.
Различают такие виды лоскутов на ножке:
1. В зависимости от тканей, из которой они формируются, — кожные, кожно-подкожные, мышечные, слизистые, слизисто-надкостничные, рубцовые из всех названных тканей.
2. От способа перемещения — ротационные, опрокидываемые.
3. От количества ножек лоскута — на одной, двух ("забральные" лоскуты).
4. От кровоснабжения ножки — на сосудистой ножке с включением одного крупного магистрального сосуда, без включения крупного сосуда.
Вид лоскута и способ его перемещения избирается в зависимости от площади, формы, объема дефекта, его кровоснабжения. При дефектах кожных лоскутов, образовавшихся после хирургических вмешательств, травм, опухолевидных процессов, а также врожденном отсутствии органа применяют кожный, кожно-под-кожный лоскут на одной или на двух ножках с ротацией их (рис. 361-364).
Хирургическое вмешательство тщательным образом планируют: измеряют разметры участка дефекта или деформации, избирают место, откуда будут брать лоскут, оценивают состояние тургора будущего лоскута по месторасположению его, определяют ширину ножки соответственно ее длине, угол поворота лоскута (от 60"-70" до 180"). Чем больше угол поворота (свыше 60"), тем значительнее будет выражен "стоячий" кожный конус и тем большие проблемы могут возникнуть в кровоснабжении лоскута.
Важным моментом является и подготовка тканей в зоне перемещения лоскута. Для этого проводят медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, улучшающее кровоток, размягчающее рубцы (особенно келлоидные послеожоговые). С этой целью применяют электрофорез лидазы, фонофорез гидрокортизона и коптрактубекса, гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.
После проведения этих этапов подготовки выполняют непосредственно закрытие дефекта кожным лоскутом на ножке: готовят участок для лоскута — края дефекта тщательным образом освежают и иссекают рубцовоизмененные ткани. Лоскут на ножке размещают на раневой поверхности так, чтобы он свободно, желательно без натяжения, закрывал всю ее поверхность, поскольку со временем лоскут сокращается (рис. 365, 366). Если площадь дефекта значительная, то лоскут дополнительно фиксируют 1-2 подлежащими кетгутовыми швами. Края раны на коже сшивают, сверху накладывают асептическую, с умеренным давлением на подлежащие ткани, повязку. В первые 3 сут после операции на лоскуте применяют гипотермию, на вторые сутки (для профилактики возникновения гематом) — трудотерапию, 5 % раствор ДМСО с прозерином в виде аппликаций. Параллельно проводится медикаментозное противовоспалительное лечение.
После снятия швов назначают эластопротекторы (контрактубекс, цепан, во-рен), а затем — физпроцедуры (гелий-неоновое облучение, магнитотерапию и т. п.).
Лоскут на одной или двух сосудистых ножках ("артериализированный" лос-
Рис. 362.Тот же ребенок на этапе формирования носа лоскутом на ножке из тканей лба (индийский метод)
| Рис. 361. Девочка, родившаяся с отсутствием тканей носа и атрезией носовых ходов. В сформированные носовые ходы введены полые пластмассовые вкладыши
Рис. 364.Тот же ребенок после формирования носа и приживления пересаженного со лба кожно-подкожного лоскута
| Рис. 363. Тот же ребенок на этапе формирования носа — раневая поверхность на лбу за-крыта свободным кожно-подкожным лоскутом
кут, то есть на "биологической" ножке) может включать как один слой мягких тканей, так и несколько. Такой блок тканей называют ангиосомом. Ангиосомы (их на теле ребенка около 40) с успехом могут быть использованы для проведения пластических операций. В зависимости от поставленных задач ангиосомы можно сформировать как отдельные кожно-фасциальные или кожно-мышечные, так и многокомпонентные, состоящие из кожи, мышц, нервов, костей, питающиеся одной артерио-венозной системой.
/1ПЧ
Раздел 11
Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области
Рис. 365. Ребенок с волосистым невусом Рис. 366. Тот же ребенок после частичного
правой подглазничной, щечной областей удаления невуса и замещения образован-
ного дефекта кожным лоскутом на ножке
При проведении оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области у детей старшего возраста чаще применяют аутотрансплантацию торакодорсально-го, височного, поперечного шейного ангиосома, дельтопекторального и лоскута с предплечья.
Лоскуты на сосудистых ножках чаще используют:
1) для пластики губ — лоскут во всю толщу тканей на ножке, включающей губные артерию и вену, с нижней губы перемещают в дефект верхней;
2) для восстановления брови (на скрытой сосудистой ножке) — это вмешательство заключается в перенесении из височно-теменной области волосистой части кожи на сосудистой ножке через подкожный тоннель в участок отсутствующей брови;
3) для ликвидации дефектов тканей лобно-височной области — лоскут из теменной области на двух ножках, включающих париетальные ветви поверхностной височной артерии, так называемый забраловидный, или мостовидный, лоскут переносят на участок дефекта.
Лоскут на одной или двух ножках в границах слизистой оболочки или слизисто-надкостничный лоскут широко применяют для ликвидации остаточных дефектов на нёбе при формировании преддверия, закрытия костной раневой поверхности на нёбе после ураностафилопластики. Последовательность хирургических действий в этих случаях такая: края дефекта освежают, затем на стороне, где тканей больше, выкраивают языкообразный слизисто-надкостничный лоскут или лоскут на двух ножках (мостовидный), который отсепаровывают от кости и перемещают к противоположному краю дефекта, где фиксируют в новом положении. Существует еще один прием ликвидации остаточного дефекта нёба — деэпи-телизованным лоскутом на ножке с опрокидыванием его на 180° и ушиванием в созданную на противоположной стороне дефекта нишу. С целью ликвидации значительных дефектов твердого нёба после операций по поводу врожденных
Рис. 367. Вид дефекта переднего и среднего отделов твердого неба до его ликвидации
Рис. 368. Дистальная ножка лоскута с языка вшита в передний край дефекта твердого нёба
Рис. 369. Вид твердого нёба после ликвидации того же дефекта лоскутом с языка
несращений его при недостаточном количестве местных тканей (либо они рубцовоизмененные, либо проводившиеся ранее операции были неэффективными), а также при велофаринге-альной недостаточности используют лоскуты на питающей ножке с основанием в области языка. Такое вмешательство осуществляют у детей старшего возраста (10-14 лет), поскольку больной должен длительное время поддерживать гигиену ротовой полости, придерживаться механически щадящей диеты, щадящего речевого (молчание) режима, ограничивать движения нижней челюсти после первого этапа операции в течение 7-9 сут. Последовательность выполнения хирургических вмешательств на первом этапе операции такая: под интубационным наркозом освежают дистальные или медиальные края дефекта твердого нёба (в зависимости от места формирования питающей ножки лоскута с языка); после этого на языке выкраивают лоскут, по размеру соответствующий дефекту нёба, с ножкой, обращенной к корню или кончику языка и толщиной 3-4 мм, то есть она доходит до мышечного слоя. Рану на языке ушивают, особенно тщательно возле основания ножки лоскута. К предварительно освеженным краям дефекта перемещают часть лоскута с языка таким образом, чтобы раневая поверхность была обращена к дефекту (рис. 367, 368). В таком положении лоскут фиксируют швами (рис. 369). Для обеспечения покоя лоскута фронтальные зубы связывают лигатурой на 2-3 дня. Пища в этот период должна быть жидкой. Особое внимание следует уделять гигиене полости рта — орошениям, полосканиям, чистке зубов. Не ранее чем через 7-9 сут проводится второй этап операции — миграция ножки лоскута в передний или задний отдел дефекта.
лпч
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1325 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 |
|