АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И СТАЦИОНАРА

Прочитайте:
  1. V этап – лечение в реабилитационном кабинете поликлиники.
  2. А) I «Сфера применения и общее положение»
  3. А) Общее замедление тока крови находят при сердечной недостаточности.
  4. Алгоритм обследования противоэпидемического режима стационара
  5. АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕКАЯ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ
  6. Анализ показателей деятельности городской поликлиники для взрослого населения
  7. Анализ регуляции слюноотделения в различных условиях опыта.
  8. Анестезиологическая помощь в военно-полевых условиях
  9. АНЕСТЕЗИЯ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
  10. Анестезия и обезболивание

Общее обезболивание, или наркоз (narke — оцепенение, затмение сознания), состоит в искусственно обусловленном обратном изменении функций ЦНС, сопровождающемся "отключением" сознания, потерей разнообразных видов чувствительности, угнетением рефлекторной активности.

Следует предостеречь врачей от использования неприемлемых словосочета­ний, таких, как "местный наркоз", "общий наркоз". Необходимо использовать термины "общее обезболивание", или "наркоз", "местная анестезия".

Обезболивание органов и тканей организма ребенка достигается путем при­менения компонентов анестезии, обеспечивающих общее и выборочное влияние на системы организма.

Историческая справка. Обезболивающие и снотворные свойства эфира как первого средства для наркоза открыты в XVI ст., хотя эфир как производное спирта под названием "сладкий купорос" был открыт еще раньше. В интересной и длинной истории общего обезболивания стоматология заняла определенное место. Так, впервые в клинике эфир применил врач из штата Джорджия Лонг; в январе 1842 г. он под эфирным наркозом удалил больной зуб, а в марте этого же года — опухоль затылочной области. Поскольку эти данные были опубликованы в 1852 г., то пионером наркоза эфиром считают Мортона, который в сентябре 1846 г. под этим видом обезболивания удалил опухоль подчелюстной области.

Действие закиси азота было открыто в декабре 1844 г., когда американский дантист Риге удалил своему коллеге Уэлсу зуб. В дальнейшем Уэлс широко при­менял в своей лечебной деятельности закись азота как средство для наркоза. Но на одной из демонстраций больной едва не умер. Это поразило Уэлса, он сошел с ума и покончил жизнь самоубийством. История наркоза, как и медицины вооб­ще, насыщена трагическими судьбами. Большой интерес к наркозу проявили многие хирурги. Киевский хирург В.А. Караваев в докладе медицинскому совету писал: "После первого сообщения о счастливом использовании эфира во Фран­ции и Англии во время хирургических операций, прежде чем поступило распоря­жение об исследовании его разностороннего действия, я, после некоторых иссле­дований, проведенных над животными, отважился, с недоверием и осторож­ностью, использовать его во время оперативного вмешательства".

Как видим, введение наркоза в хирургическую практику тесно связано со сто­матологией и историей нашего университета, поскольку В.А. Караваев был осно­вателем Киевской хирургической школы и первым деканом медицинского фа­культета университета.

При проведении ингаляционного наркоза угнетение защитных двигательных реакций и недопущение повышения мышечного тонуса в ответ на болевое разд-


7Q


Раздел 2


Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевои ооласти


 


ражение достигается с помощью средств для наркоза и мышечных релаксантов. В 1869 г. Claude Bernard впервые применил премедикацию, назначив морфина гид­рохлорид перед обезболиванием хлороформом. Dastre и Morat впервые исполь­зовали для премедикации морфина гидрохлорид и атропина сульфат. Примене­ние курареподобных веществ обеспечило расслабление мышц без увеличения доз наркотических анальгетиков пли сильных анестезирующих средств. Использова­ние их в связи с угнетающим действием па дыхание привело к необходимости создания аппаратов для искусственной вентиляции легких.

В 1870 г. Trendelenburg впервые ввел трубку с муфтой в трахеостому во время резекции верхней челюсти, а в 1878 г. Мае l:\ven описал эндотрахеальную инту­бацию. Благодаря Hewitt началось создание первых наркозных аппаратов.

Впервые наркоз через трахеостому в России применил Р.В.Бутс в 1887 г. В дальнейшем эндотрахеальный метод наркоза (очень удобный в челюстно-лице-вой хирургии) совершенствовали Donyen и Kuhn. Последний успешно использо­вал его при 48 операциях в ротовой и носовой полостях. Он в 1902 г. описал ме­тод интубации через нос "вслепую".

В 1909 г. Meltzer и Aker экспериментально разработали метод инсуфляцион-ного эндотрахеального наркоза, то есть вдувания наркотических средств в трахею через тонкую трубочку, подведенную к бифуркации бронхов. Техника интубации стала намного легче после применения на практике ларингоскопа JaKSon'a в 1913 г. Первая работа, посвященная применению эндотрахеального наркоза через интубационную трубку во время вмешательств на.типе и в ротовой полости в России, принадлежит Д. Баталину и опубликована в 1913 г.

Неингаляционный наркоз начали применять в клинической практике значи­тельно позже, чем ингаляционный. Русский фармаколог 11.11. Кравцов в 1902 г. предложил использовать для внутривенного наркоза гедонал. В 1932 г. Beese ис­пользовал с этой целью гексенал, а Ланди в 1936 г. — тиопентал натрия. Первые операции с использованием электронаркоза проведены в 1907-1910 гг.

С 60-х гг. минувшего века диапазон оперативных вмешательств в челюстно-ли-цевой области значительно расширился. Инфильтрационное и проводниковое обезболивание у детей оказалось недостаточным даже при умелом его применении. Внутривенный наркоз (без интубации) не исключает угрозы обтурации трахеи слюной, кровью, заметно тормозит активность дыхательного центра, повышает ге­модинамику. Поэтому при продолжительных травматических операциях со значи­тельной потерей крови возникает необходимость выбора и применения надежного для больного и хирурга, легко управляемого вида наркоза. Таким является эндот­рахеальный наркоз, усовершенствованию которого посвящены работы Э.Н. Ме-шалкина, В.П. Смольникова, И.С. Жорова, Т.Ф. Виноградовой, П.К. Дяченка, И.Н. Муковозова и др. Это не означает, что в стационаре не применяются другие виды общего обезболивания, наоборот, именно в стационаре есть все возможности для выбора наиболее оптимального вида наркоза для конкретного ребенка.

Наиболее распространенная классификация методов общего обезболивания представлена на схеме 2. В большинстве случаев эти методы используются и при хирургических вмешательствах на других участках организма ребенка.

Для хирурга важнейшим является метод общею обезболивания, поскольку от него во многом зависит возможность проведения адекватного вмешательства в


Схема 2. Классификация методов общего обезболивания, применяющихся при операциях у детей с заболеваниями тканей органов полости рта и челюстно-лицевой области

челюстно-лицевои области и ротовой полости. Перед проведением ингаляцион­ного и неингаляционного наркоза назначается премедикация. Это комплекс ме­дикаментозной подготовки, направленной на обеспечение проведения безопасно­го наркоза и операции, предусматривающий седативный, анальгетический эф­фекты и снижение саливации, предотвращение ваго-вагальных рефлексов. Боль­шое значение приобретает введение атропина в схему премедикации, в особен­ности при неингаляционном обезболивании. Это обусловлено фармакологичес­кими свойствами препарата. Он, уменьшая слюноотделение, снижает риск аспи­рации слюны во время хирургического вмешательства.

При ингаляционном наркозе вводят общие анестетики в виде пара или газа в дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Развитие наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от концентрации анестети­ков во вдыхаемой смеси, их растворимости в крови и тканях, состояния дыхания и кровообращения. Ингаляционный наркоз более управляемый, чем неингаляци­онный. К ингаляционным анестетикам относятся диэтиловий эфир, фторотан, этран, наркотан, закись азота, трихлорэтилен. Чаще всего используется закись азота (в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1) в комбинации с другими анестетиками. Для неингаляционного наркоза широко применяются барбитура­ты — гексенал и тиопентал натрия, виадрил, альгезин, стероидные наркотики, а также кетамин, кеталар, кетанест. Последние чаше используются у детей в каче­стве вводного, базисного и мононаркоза. Препараты кетаминового ряда имеют сильный анальгетический эффект, но они являются галлюциногенами. Сознание полностью восстанавливается через 30-40 мин после введения разовой наркоти­ческой дозы. Введение дроперидола и седуксена предотвращает побочные явле­ния п потенцирует анестезию. В последнее время широко применяют препараты ультракороткого действия (мидазолам, пропафол), "выключающие" сознание. Эти лечебные средства имеют преимущества перед другими при использовании их в условиях амбулатории, в особенности в комбинации с местной анестезией. Современная комбинированная общая анестезия предусматривает три обяза-


галдел £.


МеСТНОе И ООЩее OOejUUJIHHdHne IKdHeiT и U|JI dnu» MUJiuum yi\a и -icjirui.inu-yii'it-LCDUi'i иш|аи


 


тельных компонента действия на организм: аналгезию, выключение сознания и релаксацию. При комбинации нескольких средств, предопределяющих общую анестезию, снижается токсичность каждого вещества и происходит не суммация, а потенцирование. Типичным примером для достижения аналгезии и сна может быть комбинированная анестезия наркотаиом и закисью азота с добавлением в ходе операции промедола или фентанила. Третий компонент анестезии - релак­сация — достигается путем применения мышечных релаксантов.

В настоящее время широко применяется нейролептаналгезия (НЛА) - вид комбинированной общей анестезин, при которой используют препараты, вызы­вающие нейролепсию и аналгезию. Метод особенно показан в детской хирургии. Наибольшее распространение приобрели три вида НЛА:

1) с использованием фентанила, дроперидола. закиси азота с кислородом, мнорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких);

2) как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии;

3) в комбинации с местной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.
Относительно новым видом общей анестезии является комбинированная

электроанестезия, при которой используют генераторы импульсного, синусои­дального тока и т.п. Преимущества такой анестезии следующие:

1. Наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбиниро­ванного обезболивания все наркотические средства.

2. Электрический ток не имеет прямого токсического действия и влияет лишь наЦНС.

3. Проведение анестезии отличается простотой, наркотизацию можно прер­вать в любой момент, нет кумуляции, метод взрывобезопасный и экономичный.

Однако независимо от применяемого тока и аппарата метод имеет существен­ный недостаток: ток вызывает боль в месте его прохождения, в связи с чем для введения в электроанестезию необходимо использовать медикаментозные сред­ства. Поэтому он не имеет широкого применения в практической деятельности врача-стоматолога.

При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует учитывать особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличаю­щиеся от таковых у взрослых, анатомо-фнзиологические и психологические ха­рактеристики детей разного возраста, специфику оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и анатомических образований у ребенка значительно меньшие, чем у взрослых, что требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (в особенности младшего возраста) менее чувствительные к боли и психическим травмам, ошибочно. Они требуют адекватного обезболивания.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути легкоранимы и склонны к отеку слизистой оболочки; гипертрофированные нёбные миндалины, пшерглоссня и повышенная секреция слизистых желез — все это увеличивает угрозу нарушения их проходимости. Экс­курсия грудной клетки у маленьких детей уменьшена в результате ограничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребность в потреблении кислорода повышены. В связи с этим дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обес-


печения нормального газообмена значительно напряжена и минимальные нару шения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Накопление секрета: трахеобронхиальном дереве, отёк слизистой оболочки, повышение сопротнвле ния в системе "легкое — наркозный аппарат", болевая гнповентиляция вызываю резкое нарушение дыхания.

У новорожденных вход в трахею между го. юсовыми связками составляет око ло 14 мм, а диаметр трахеи в участке перстневидного хряща — 4 мм. Легкие ма ленького ребенка более полнокровные и менее эластичные, функционирующая альвеолярная поверхность в три раза меньше, чем у взрослых, по отношению \ массе тела. Ребра у грудных детей расположены горизонтально, межреберные i вспомогательные дыхательные мышцы развиты слабо, объем брюшной полост! увеличен, кишки часто содержат много газов, следствием чего является новы щепное впутрибрюшное давление и высокое стояние диафрагмы. Все это опреде ляет функциональные особенности легочной системы маленьких детей, а именж повышенную потребность в кислороде (на 25-30 %) при повышении температу ры тела. Компенсируется это состояние увеличением частоты вдохов, поверх ностыо дыхания, что, в свою очередь, приводит к неправильному соотношении вдоха и выдоха. Последнее обусловлено уменьшением (ниже нормы) напряже ния углекислого газа для стимуляции дыхательного центра из-за гипервентиля цип, связанной с повышенным потреблением кислорода.

У детей дыхательный центр менее чувствителен к кислородному голодании (Miller и соавт., 1954) и на снижение напряжения кислорода реагирует необычш — снижением вентиляции.

Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка, а такж! частота гнперергической реакции в ответ на раздражитель приводят к одному и: наиболее грозных осложнений — быстрому развитию отека. И если у взрослой это вызывает раздражение в горле, то у маленького ребенка — ларингоспазм. Так утолщение слизистой оболочки дыхательных путей у новорожденных на 1 мл уменьшает их просвет на 75 %, а у взрослого — лишь на 19 %. Поэтому любьи факторы, которые могут нарушить дыхание, являются угрожающими в плат возможных серьезных нарушений вентиляции, газообмена и всего гомеостаза ре бенка, в особенности раннего возраста.

Сердечно-сосудистая система ребенка стабильнее, чем дыхательная. Анато мичеекпе особенности обеспечивают ее функциональное равновесие.

Сердечно-сосудистая система ребенка не реагирует так резко на стрессовьи ситуации, как дыхательная. Правда, сердечная мышца больше подвержена ин фекционным заболеваниям, но полное восстановление функции миокарда у де гей наступает чаще и быстрее, чем у взрослых. Преобладание симпатической ин нервации вызывает у детей младшего возраста частый пульс и склонность к тахи кардпп при условии разнообразных влияний. Так, пульс у маленьких детей зна чительно учащается при крике, натуживанпи.

У детей младшего возраста артериальное давление ниже, чем у взрослых. Эт< связано с большим просветом сосудов, эластичностью их стенок и меньше! нагнетательной способностью сердца. Сложная регуляция сосудистого тонус; маленького ребенка связана с недостаточным блокировочным действием блужда ющего нерва. Это в совокупности с характерной для маленьких детей централи


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 983 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)