ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Для оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы применяют три основные группы препаратов: ингаляционные (32-аго-нисты короткого действия (син.: р2-адреномиметики, симпатомимети-
ки) - препараты первого выбора; метилксантины - препараты второго выбора; антихолинергические средства (М-холинолитики) - препараты последнего выбора.
Ингаляционные $2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол) быстро устраняют острый бронхосиазм и сопровождающие его симптомы. Они наиболее эффективны при купировании острого бронхоспазма. Указанные препараты оказывают бронхорасширя-ющий эффект, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, они блокируют высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Расслабление гладкой мускулатуры бронхов происходит из-за активации аденилат-циклазы и повышения продукции в мышечных клетках циклического аденозинмонофосфата.
Предпочтительный путь введения (3,-агонистов быстрого действия -ингаляционный. Начало действия наступает через 1-3 мин, максимум -через 15 мин. Бронхорасширяющий эффект при применении ингаляционных Р2-агонистов быстрого действия превосходит результаты купирования симптомов пероратьными Р2-агонистами короткого действия. Ингаляционный путь введения (32-агонистов позволяет уменьшить риск системных нежелательных эффектов (тахикардии, аритмии, тремора скелетных мышц, гипокалиемии). Из короткодействующих Р2-агонис-тов используются фенотерол (беротек), сальбутамол и комбинированный препарат: фенотерол+ипратропиума бромид (беродуал). Препаратом выбора является сальбутамол (вентолин) - полный агонист Р2-адренорецепторов бронхов. По сравнению с другими препаратами этой группы он оказывает минимальный стимулирующий эффект на Ргадренорецепторы миокарда и обладает менее выраженным положительным хропо- и инотропным действием.
Пероралъные $2-агонисты короткого действия могут быть использованы у больных только при невозможности ингаляционной терапии. Но следует помнить, что при их применении резко возрастает риск системных нежелательных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмии и др.).
Метилксантины короткого действия. По своей бронхолитиче-ской активности уступают (32-агонистам короткого действия. Основные препараты этой группы - метилксантины короткого действия. Показания для их применения при приступе бронхиальной астмы: отсутствие ингаляционных р2-агонистов быстрого действия или средств их доставки для детей раннего возраста, отказ родителей от ингаляционной терапии, тяжелый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии Р2-агонистами. Существенный недостаток метилксантинов - узкое «те-
рапевтическое окно» и потенциальный риск летального исхода при передозировке. Клинические эффекты теофиллина зависят от его концентрации в сыворотке крови (мкг/мл): <5 - отсутствует бронхорасширя-ющийэффект, 10-20 -терапевтический диапазон, 10-12 - оптимальный диапазон, > 20 - тошнота и рвота, >25 - аритмии сердца, >30 - судороги. Максимальные дозы теофиллина, которые допустимы без контроля концентрации его в сыворотке крови: у детей до 12 лет - 20 мг/кг/сут, у подростков 12-16 лет - 18 мг/кг/сут, в возрасте 16 лет и старше - 13 мг/ кг/сут (900 мг/сут). При возникновении симптомов токсического действия теофиллина в указанных дозах (индивидуальная непереносимость!) или необходимости дальнейшего увеличения дозы из-за недостаточного терапевтического эффекта обязателен контроль концентрации теофиллина в плазме крови. Следует помнить, что при концентрации его в крови более 20 мкг/мл значительного усиления терапевтического действия не наблюдается, но существенно возрастает риск побочных и токсических нежелательных эффектов.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы, астматическом состоянии и асфиксическом синдроме эуфиллин (содержание теофиллина около 80%) вводят внутривенно в нагрузочной дозе 5 мг/кг массы тела в течение 20-30 мин. В последующем эуфиллин можно вводить в виде непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 ч.
При одновременном применении теофиллина и симпатомиметиков происходит взаимное усиление их действия. Их побочные реакции также схожи.
Препаратами последнего выбора при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой являются антихолинергиче-ские средства (М-холинолитики). Основной М-холинолитик, применяемый в практике, - ипратропий бромид. Эффект дилатации бронхов менее мощный по сравнению с ингаляционными р\,-агонис-тами быстрого действия. В связи с этим для эффективного купирования бронхоспазма необходимо применение высоких доз антихоли-нергических препаратов. Максимальный эффект М-холинолитиков достигается обычно через 30-60 мин. В некоторых случаях после ингаляции возможны парадоксальная бронхоконстрикция (обусловлена бензалкония хлоридом дозированного аэрозоля, устранен из раствора для небулайзера), сухость во рту. М-холинолитики потенцируют бронхорасширяющий эффект ингаляционных (3,-агонистов и метилксантинов. Препарат комбинированного действия фенотерол/ ипратропиум начинает действовать через 5-15 мин; его бронхолити-ческий эффект продолжается 6-8 ч.
Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. Необходимо учитывать, что ребенок с тяжелым приступом астмы имеет ограниченную способность к ингаляции. Для успешной ингаляционной терапии необходимо использовать спейсеры и небулайзеры. Для детей раннего возраста оптимальными являются спей -серы с маской (Бэбихалер, Эйблспейсер, Аэрочамбер).
Показаниями для госпитализации больных БА служат:
• тяжелое обострение астмы;
• отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 ч;
• наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;
• угроза остановки дыхания;
• неблагоприятные бытовые условия.
Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от астмы. В эту группу входят:
1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни);
2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз);
3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем;
4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;
5. не выполняющие назначения врача;
6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение);
7. допускающие погрешности в приеме кортикостероидов;
8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией;
9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);
10. часто и бесконтрольно принимающие (32-агонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.
При легком приступе бронхиальной астмы обычно эффективна однократная ингаляция Р2-агониста (12 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулай-зер). Обязательно нужно обеспечить доступ свежего воздуха. При отсутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу можно
использовать прием р2-агониста короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозе. В случае необходимости рекомендуется продолжить ингаляции или пероральный прием бронхолитика в течение 1-2 суток с интервалом 3-4 ч.
При приступе средней тяжести оказание помощи начинают с ингаляции р2-агониста: 1 -2 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в возрастной дозе через пебулайзер (до трех раз каждые 20 мин в течение первого часа). Обеспечить доступ свежего воздуха. Менее эффективен прием внутрь р2-агонистов короткого действия. При сохранении персистирующей бронхиальной обструкции необходимо продолжить ингаляции р2-агониста в течение нескольких суток с интервалом 3-4 ч. Если пациент получал базисную противовоспалительную терапию ингаляционными кортикостероидами, суточная доза препарата увеличивается на 25-50% сроком на 7-10 дней.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы проводится оксиге-нотерапия для поддержания адекватного уровня SaO,. Кислород может подаваться при помощи носовых канюль, маски, кислородной палатки.
Медикаментозная терапия включает повторное ингалирование (3,-агониста по 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в высшей возрастной дозе через небулайзер (оптимально в сочетании с М-холинолитиком) трехкратно с интервалом 20 мин в течение первого часа.
При отсутствии эффекта в течение часа с момента начала оказания помощи или усилении обструкции на фоне терапии, а также при указаниях в анамнезе на недавнюю терапию системными глюкокортикостерои-дами вводят внутривенно или дают перорально преднизолон 1-2 мг/кг массы тела (или метилпреднизолон в эквивалентной дозе).
Системные глюкокортикостоиды начинают действовать через 4-6 ч, но они предотвращают ирогрессирование обострения, повышают чувствительность (32-рецепторов к их агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи. Предпочтительная пероральная терапия системными глюкокортикостероидами, так как она не уступает по эффективности внутривенному введению гормонов.
После введения преднизолона ингаляции р2-агониста и М-холино-литика продолжают каждый час или непрерывно путем небулизации в соответствующих дозах до отчетливого клинического улучшения.
Наряду с ингаляциями р,-агониста каждые 4-6 ч вводят глюко-кортикостероид (доза по преднизолону 1-2 мг/кг массы тела). Суточная доза системных глюкокортикостероидов по преднизолону может составлять в тяжелых случаях 8-10 мг/кг массы, при угрозе
остановки дыхания разовая доза может достигать 6-8 мг/кг массы тела.
Дополнительно, при необходимости, вводят эуфиллин в нагрузочной разовой дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно в течение 20 мин с последующим титрованием в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или в эквивалентных дозах каждые 4-6 ч.
При отсутствии эффекта ежечасной ингаляционной терапии (3,-аго-ниста и внутривенного введения эуфиллина на фоне повторного введения глюкокортикостероидов Р2-агонисты (тербуталин, адреналин) вводят парентерально.
При улучшении состояния пациента необходимо продолжить ингаляционную терапию Р2-агонистом (можно в сочетании с М-холинолитиком) каждые 4-6 ч в течение 7-10 дней. Параллельно в течение 3-5 дней продолжают лечение глюкортикостероидами внутрь. При коротком (3-5 дней) курсе терапии системными глюкокортикостероидами не требуется их постепенная отмена.
При ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Показаниями для ИВЛ являются: 1) апноэ на высоте приступа; 2) прогрессирование астматического статуса, несмотря на интенсивную терапию (увеличение раС02, подтвержденное в динамике); 3) нарастание симптомов гипоксического поражения центральной нервной системы, кома; 4) усиливающееся утомление и истощение дыхательной мускулатуры; 5) ирогрессирование гииоксемии (раОа артериальной крови менее 60 мм рт. ст. при максимальной концентрации кислорода во вдыхаемом газе).
При асфиксическом синдроме и тяжелых приступах, купировавшихся высокими дозами преднизолона (8-10 мг/кг/сут), его необходимо назначить коротким курсом внутрь, на последующие 3-10 дней: детям в возрасте до одного года - 1-2 мг/кг/сут, 1-5 лет - 20 мг/сут, старше 5 лет - 20-60 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы и переходом на ингаляционные кортикостероиды.
После купирования тяжелого приступа бронхиальной астмы базисная терапия ингаляционными кортикостероидами, которую получал пациент ранее, усиливается за счет увеличения суточной дозы (на 50%) сроком на 7-10 дней.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы необходима регидра-тационная терапия в режиме гемодилюции под контролем гематокрита вследствие уменьшения приема жидкости больным и увеличения ее потерь в связи с тахигшоэ. В качестве базисных растворов при проведе-
нии инфузионнои терапии можно рекомендовать изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Для детей раннего возраста потребность во вводимой жидкости составляет 10-20 мл/кг массы тела, в среднем 150-200 мл. Скорость иифузии обычно составляет 12-14 кап/мин, а длительность в зависимости от объема вводимой жидкости - 3-6 ч.
В исключительных случаях при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при тяжелом приступе бронхиальной астмы может возникнуть необходимость в поднаркозной бронхоскопии, а также в применении плазмафереза, гемосорбции.
Купирование приступов возможно с применением небулайзерной терапии. Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора небулайзера, состоящего из самого небулайзера (распылителя) и компрессора, создающего поток воздуха не менее 4 л/мин и частицы аэрозоля размером 2-5 мкм.
Для небулайзерной терапии используются специальные растворы препаратов различных групп (табл. 2, 13). Можно сочетать в одной ингаляции бронхолитики и глюкокортикостероиды.
Таблица 13 Тактика небулайзерной терапии в зависимости от тяжести приступа бронхиальной астмы
Тяжесть приступа
| Легкий
| Средней тяжести
| Тяжелый
| Частота ингаляции через небулайзер
| Однократная в возрастной разовой дозе
| Повторные в возрастной разовой дозе каждые 20 мин в течение первого часа
| Повторные в возрастной разовой дозе каждые 20 мин в течение часа или непрерывная небулизация в сочетании с системными кортикостероидами или ингаляционным кортикостероидом через небулайзер
| При недостаточном эффекте
| Повторная ингаляция в возрастной разовой дозе
| Добавить системный стероид или ингаляционный стероид через небулайзер
| Внутривенная инфу-зия эуфиллина
|
Таблица 12
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 831 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|