АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Прочитайте:
  1. I. Первый (и главным) принцип оказания первой помощи при ранениях является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  2. I. Первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях верхней конечности является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  3. I. Первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях нижней конечности является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  4. I. Поэтому первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  5. II. Оказание лечебной и профилактической помощи на 1 этапе в ЛПУ
  6. II. Первичный осмотр пострадавшего и оказание первой помощи при состояниях,
  7. III. Вызов скорой медицинской помощи (если Вы не выполнили этого ранее).
  8. III. Медицинская психология; лечение психических расстройств; организация психиатрической помощи.
  9. III. После этого раненую конечность лучше всего зафиксировать, например, подвесив на косынке или при помощи шин, что является третьим принципом оказания помощи при ранениях.
  10. V Оказание экстренной и скорой неотложной помощи на догоспитальном этапе в акушерстве и гинекологии врачом общей практики

Для оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной аст­мы применяют три основные группы препаратов: ингаляционные (32-аго-нисты короткого действия (син.: р2-адреномиметики, симпатомимети-


ки) - препараты первого выбора; метилксантины - препараты второго выбора; антихолинергические средства (М-холинолитики) - препара­ты последнего выбора.

Ингаляционные $2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол) быстро устраняют острый бронхосиазм и сопровождаю­щие его симптомы. Они наиболее эффективны при купировании ост­рого бронхоспазма. Указанные препараты оказывают бронхорасширя-ющий эффект, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, они блокируют высво­бождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Расслабление гладкой мускулатуры бронхов происходит из-за активации аденилат-циклазы и повышения продукции в мышечных клетках циклического аденозинмонофосфата.

Предпочтительный путь введения (3,-агонистов быстрого действия -ингаляционный. Начало действия наступает через 1-3 мин, максимум -через 15 мин. Бронхорасширяющий эффект при применении ингаля­ционных Р2-агонистов быстрого действия превосходит результаты ку­пирования симптомов пероратьными Р2-агонистами короткого действия. Ингаляционный путь введения (32-агонистов позволяет уменьшить риск системных нежелательных эффектов (тахикардии, аритмии, тремора скелетных мышц, гипокалиемии). Из короткодействующих Р2-агонис-тов используются фенотерол (беротек), сальбутамол и комбинирован­ный препарат: фенотерол+ипратропиума бромид (беродуал). Препара­том выбора является сальбутамол (вентолин) - полный агонист Р2-адренорецепторов бронхов. По сравнению с другими препаратами этой группы он оказывает минимальный стимулирующий эффект на Ргадренорецепторы миокарда и обладает менее выраженным положи­тельным хропо- и инотропным действием.

Пероралъные $2-агонисты короткого действия могут быть исполь­зованы у больных только при невозможности ингаляционной терапии. Но следует помнить, что при их применении резко возрастает риск сис­темных нежелательных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосу­дистой системы (тахикардия, аритмии и др.).

Метилксантины короткого действия. По своей бронхолитиче-ской активности уступают (32-агонистам короткого действия. Основные препараты этой группы - метилксантины короткого действия. Показа­ния для их применения при приступе бронхиальной астмы: отсутствие ингаляционных р2-агонистов быстрого действия или средств их достав­ки для детей раннего возраста, отказ родителей от ингаляционной тера­пии, тяжелый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии Р2-агонистами. Существенный недостаток метилксантинов - узкое «те-


 




рапевтическое окно» и потенциальный риск летального исхода при пе­редозировке. Клинические эффекты теофиллина зависят от его концен­трации в сыворотке крови (мкг/мл): <5 - отсутствует бронхорасширя-ющийэффект, 10-20 -терапевтический диапазон, 10-12 - оптимальный диапазон, > 20 - тошнота и рвота, >25 - аритмии сердца, >30 - судороги. Максимальные дозы теофиллина, которые допустимы без контроля кон­центрации его в сыворотке крови: у детей до 12 лет - 20 мг/кг/сут, у подростков 12-16 лет - 18 мг/кг/сут, в возрасте 16 лет и старше - 13 мг/ кг/сут (900 мг/сут). При возникновении симптомов токсического действия теофиллина в указанных дозах (индивидуальная непереноси­мость!) или необходимости дальнейшего увеличения дозы из-за недостаточного терапевтического эффекта обязателен контроль концен­трации теофиллина в плазме крови. Следует помнить, что при концент­рации его в крови более 20 мкг/мл значительного усиления терапевти­ческого действия не наблюдается, но существенно возрастает риск побочных и токсических нежелательных эффектов.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы, астматическом состо­янии и асфиксическом синдроме эуфиллин (содержание теофиллина около 80%) вводят внутривенно в нагрузочной дозе 5 мг/кг массы тела в течение 20-30 мин. В последующем эуфиллин можно вводить в виде непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или дробно в соответствую­щих дозах каждые 4-5 ч.

При одновременном применении теофиллина и симпатомиметиков происходит взаимное усиление их действия. Их побочные реакции так­же схожи.

Препаратами последнего выбора при оказании неотложной по­мощи больным бронхиальной астмой являются антихолинергиче-ские средства (М-холинолитики). Основной М-холинолитик, при­меняемый в практике, - ипратропий бромид. Эффект дилатации бронхов менее мощный по сравнению с ингаляционными р\,-агонис-тами быстрого действия. В связи с этим для эффективного купиро­вания бронхоспазма необходимо применение высоких доз антихоли-нергических препаратов. Максимальный эффект М-холинолитиков достигается обычно через 30-60 мин. В некоторых случаях после ингаляции возможны парадоксальная бронхоконстрикция (обуслов­лена бензалкония хлоридом дозированного аэрозоля, устранен из раствора для небулайзера), сухость во рту. М-холинолитики потен­цируют бронхорасширяющий эффект ингаляционных (3,-агонистов и метилксантинов. Препарат комбинированного действия фенотерол/ ипратропиум начинает действовать через 5-15 мин; его бронхолити-ческий эффект продолжается 6-8 ч.


Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести приступа брон­хиальной астмы. Необходимо учитывать, что ребенок с тяжелым при­ступом астмы имеет ограниченную способность к ингаляции. Для ус­пешной ингаляционной терапии необходимо использовать спейсеры и небулайзеры. Для детей раннего возраста оптимальными являются спей -серы с маской (Бэбихалер, Эйблспейсер, Аэрочамбер).

Показаниями для госпитализации больных БА служат:

• тяжелое обострение астмы;

• отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 ч;

• наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;

• угроза остановки дыхания;

• неблагоприятные бытовые условия.

Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от аст­мы. В эту группу входят:

1. принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение болезни);

2. лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последне­го года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз);

3. больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем;

4. подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа;

5. не выполняющие назначения врача;

6. постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу аст­мы (тяжелое течение);

7. допускающие погрешности в приеме кортикостероидов;

8. сочетание астмы с диабетом, эпилепсией;

9. больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа);

10. часто и бесконтрольно принимающие (32-агонисты (более одной упа­ковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.

При легком приступе бронхиальной астмы обычно эффективна однократная ингаляция Р2-агониста (12 ингаляционных дозы из дози­рующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулай-зер). Обязательно нужно обеспечить доступ свежего воздуха. При от­сутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу можно


 




использовать прием р2-агониста короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозе. В случае необходимости рекомендуется про­должить ингаляции или пероральный прием бронхолитика в течение 1-2 суток с интервалом 3-4 ч.

При приступе средней тяжести оказание помощи начинают с ингаляции р2-агониста: 1 -2 дозы из дозирующего аэрозольного ингаля­тора или в возрастной дозе через пебулайзер (до трех раз каждые 20 мин в течение первого часа). Обеспечить доступ свежего воздуха. Менее эффективен прием внутрь р2-агонистов короткого действия. При сохра­нении персистирующей бронхиальной обструкции необходимо продол­жить ингаляции р2-агониста в течение нескольких суток с интервалом 3-4 ч. Если пациент получал базисную противовоспалительную тера­пию ингаляционными кортикостероидами, суточная доза препарата увеличивается на 25-50% сроком на 7-10 дней.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы проводится оксиге-нотерапия для поддержания адекватного уровня SaO,. Кислород может подаваться при помощи носовых канюль, маски, кислородной палатки.

Медикаментозная терапия включает повторное ингалирование (3,-агониста по 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ин­галятора или в высшей возрастной дозе через небулайзер (оптимально в сочетании с М-холинолитиком) трехкратно с интервалом 20 мин в течение первого часа.

При отсутствии эффекта в течение часа с момента начала оказания помощи или усилении обструкции на фоне терапии, а также при указани­ях в анамнезе на недавнюю терапию системными глюкокортикостерои-дами вводят внутривенно или дают перорально преднизолон 1-2 мг/кг массы тела (или метилпреднизолон в эквивалентной дозе).

Системные глюкокортикостоиды начинают действовать через 4-6 ч, но они предотвращают ирогрессирование обострения, повыша­ют чувствительность (32-рецепторов к их агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи. Предпочтитель­ная пероральная терапия системными глюкокортикостероидами, так как она не уступает по эффективности внутривенному введению гор­монов.

После введения преднизолона ингаляции р2-агониста и М-холино-литика продолжают каждый час или непрерывно путем небулизации в соответствующих дозах до отчетливого клинического улучшения.

Наряду с ингаляциями р,-агониста каждые 4-6 ч вводят глюко-кортикостероид (доза по преднизолону 1-2 мг/кг массы тела). Су­точная доза системных глюкокортикостероидов по преднизолону мо­жет составлять в тяжелых случаях 8-10 мг/кг массы, при угрозе


остановки дыхания разовая доза может достигать 6-8 мг/кг массы тела.

Дополнительно, при необходимости, вводят эуфиллин в нагрузоч­ной разовой дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно в течение 20 мин с последующим титрованием в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или в эквивалентных дозах каждые 4-6 ч.

При отсутствии эффекта ежечасной ингаляционной терапии (3,-аго-ниста и внутривенного введения эуфиллина на фоне повторного введе­ния глюкокортикостероидов Р2-агонисты (тербуталин, адреналин) вво­дят парентерально.

При улучшении состояния пациента необходимо продолжить инга­ляционную терапию Р2-агонистом (можно в сочетании с М-холино­литиком) каждые 4-6 ч в течение 7-10 дней. Параллельно в течение 3-5 дней продолжают лечение глюкортикостероидами внутрь. При ко­ротком (3-5 дней) курсе терапии системными глюкокортикостероида­ми не требуется их постепенная отмена.

При ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и перевод паци­ента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Показаниями для ИВЛ являются: 1) апноэ на высоте приступа; 2) прогрессирование астматического статуса, несмотря на интенсивную терапию (увеличение раС02, подтвержденное в динамике); 3) нараста­ние симптомов гипоксического поражения центральной нервной сис­темы, кома; 4) усиливающееся утомление и истощение дыхательной мускулатуры; 5) ирогрессирование гииоксемии (раОа артериальной кро­ви менее 60 мм рт. ст. при максимальной концентрации кислорода во вдыхаемом газе).

При асфиксическом синдроме и тяжелых приступах, купировавших­ся высокими дозами преднизолона (8-10 мг/кг/сут), его необходимо назначить коротким курсом внутрь, на последующие 3-10 дней: детям в возрасте до одного года - 1-2 мг/кг/сут, 1-5 лет - 20 мг/сут, старше 5 лет - 20-60 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы и переходом на ингаляционные кортикостероиды.

После купирования тяжелого приступа бронхиальной астмы базис­ная терапия ингаляционными кортикостероидами, которую получал пациент ранее, усиливается за счет увеличения суточной дозы (на 50%) сроком на 7-10 дней.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы необходима регидра-тационная терапия в режиме гемодилюции под контролем гематокрита вследствие уменьшения приема жидкости больным и увеличения ее потерь в связи с тахигшоэ. В качестве базисных растворов при проведе-


 




нии инфузионнои терапии можно рекомендовать изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Для детей раннего возраста потребность во вводимой жидкости составляет 10-20 мл/кг массы тела, в среднем 150-200 мл. Скорость иифузии обычно составляет 12-14 кап/мин, а длительность в зависимости от объема вво­димой жидкости - 3-6 ч.

В исключительных случаях при отсутствии эффекта от медикамен­тозной терапии при тяжелом приступе бронхиальной астмы может воз­никнуть необходимость в поднаркозной бронхоскопии, а также в при­менении плазмафереза, гемосорбции.

Купирование приступов возможно с применением небулайзерной терапии. Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора небулайзера, состоящего из самого небулайзера (распылите­ля) и компрессора, создающего поток воздуха не менее 4 л/мин и части­цы аэрозоля размером 2-5 мкм.

Для небулайзерной терапии используются специальные растворы препаратов различных групп (табл. 2, 13). Можно сочетать в одной ин­галяции бронхолитики и глюкокортикостероиды.


Таблица 13 Тактика небулайзерной терапии в зависимости от тяжести приступа бронхиальной астмы

 

Тяжесть приступа Легкий Средней тяжести Тяжелый
Частота инга­ляции через небулайзер Однократная в возрастной разовой дозе Повторные в возрастной разо­вой дозе каждые 20 мин в течение первого часа Повторные в возраст­ной разовой дозе каж­дые 20 мин в течение часа или непрерывная небулизация в сочета­нии с системными кортикостероидами или ингаляционным кортикостероидом через небулайзер
При недостато­чном эффекте Повторная инга­ляция в возраст­ной разовой дозе Добавить систем­ный стероид или ингаляционный стероид через не­булайзер Внутривенная инфу-зия эуфиллина

 


Таблица 12


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 836 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.012 сек.)