АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Классификация бронхиальной астмы
Форма болезни:
• аллергическая (обусловлена аллергической гиперчувствительностью),
• неаллергическая (обусловлена неаллергической гиперчувствительностью),
• смешанная. Степень тяжести:
• легкая интермиттирующая,
• легкая персистирующая,
• среднетяжелая персистирующая,
• тяжелая персистирующая. Период течения:
• период обострения (острый приступ, затяжное состояние бронхиальной обструкции),
• период ремиссии (полная, неполная).
Осложнения: ателектаз легких, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце.
В настоящее время чаще всего выделяют аллергическую и неаллергическую БА. Аллергическая астма обусловлена иммунными механизмами. Она подразделяется на IgE-опосредованную (с повышением продукции IgE) и не IgE-опосредованную (с участием Т-лимфоцитов и других иммунных механизмов). Общепризнанно, что основная форма бронхиальной астмы у детей - IgE-опосредованная атопическая.
Неаллергическая астма - более редкая форма болезни, при которой воспаление в слизистой оболочке бронхов стимулируется неиммунными механизмами (например, аспириновая астма). Детализация патогенетического варианта неаллергической формы БА возможна после тщательного обследования больного в специализированном учреждении. В случае неадекватного контроля аллергической астмы частыми осложнениями ее являются зависимость от вирусных инфекций, более тяжелое течение и смазанность аллергологического анамнеза. В таких случаях астму называют смешанной.
С практической точки зрения важно оценивать степень тяжести болезни, так как это определяет современную стратегию ее терапии, реше-
ние основных вопросов лечебной тактики и плана ведения больного в краткосрочных и долгосрочных программах.
Классификация БА по степени тяжести до начала базисной терапии представлена в табл. 2. Основными критериями тяжести астмы являются частота клинических симптомов, потребность в применении (32-агонистов короткого действия, показатели функции внешнего дыхания. Наличие хотя бы одного из критериев позволяет отнести заболевание к определенной степени тяжести. У больных с любой степенью тяжести астмы, даже с легкой интермиттирующей, могут быть тяжелые обострения. Следовательно, тяжесть обострения астмы не является критерием тяжести течения болезни.
Таблица 2 Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам до начала лечения (GINA, 2002)
Степень тяжести болезни
| Щштерий
| Ступень 1: легкая интермиттирующая астма
| Симптомы реже 1 раза в неделю.
Короткие обострения.Ночные симптомы не чаще 2 раз в
месяц.
ОФВ, или IIOCB > 80% от должных значений.
Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ, < 20%
| Ступень 2: легкая персистирующая астма
| Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. ОФВ, или ПОСВ > 80% от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ, в пределах 20-30%
| Ступень 3: среднетяжелая персистирующая астма
| Ежедневные симптомы.
Обострения могут влиять на физическую активность и сон.
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.
Ежедневный прием (3 -агонистов короткого действия.
ОФВ, или ПОСВ от ВО до 80% от должных значений.
Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ,
более 30%
| Ступень 4: тяжелая персистирующая астма
| Ежедневные симптомы.
Частые обострения.
Частые ночные симптомы.
Ограничение физической активности.
ОФВ или ПОСВ < 60% от должных значений.
Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ,
более 30%
| Если пациент уже получает базисное лечение, при оценке степени тяжести астмы необходимо учитывать клинические симптомы и объем
лекарственной терапии, обеспечивающий контроль над ними (табл. 3). Терапия болезни, адекватная степени тяжести болезни, позволяет успешно контролировать ее течение. Такой подход к оценке степени тяжести БА имеет большое практическое значение. Градация степени тяжести меняется в динамике (до лечения, в процессе лечения), что позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Уменьшение степени тяжести болезни свидетельствует об адекватности объема и характера базисного лечения. Сохранение симптомов астмы на фоне лечения требует пересмотра степени тяжести и перехода на более высокую ступень терапии.
Современная стратегия лечения БА предусматривает ступенчатый подход, при котором объем терапии возрастает соответственно тяжести болезни. Оценивать эффективность терапии и анализировать тяжесть течения астмы на ее фоне рекомендуется не ранее чем через 4-6 недель от начала лечения. Поясним сказанное на примере табл. 3. Предположим, пациент с легкой персистирующей астмой получает соответствующее данной степени тяжести базисное лечение (ступень 2). Несмотря на проводимую терапию, сохраняются симптомы болезни. Следовательно, должен быть установлен диагноз персистирующей астмы средней тяжести и назначена адекватная терапия (ступень 3). При сохранении симптомов персистирующей астмы средней тяжести на фоне адекватно проводимого лечения должна быть установлена тяжелая персистирую-щая астма, требующая соответствующего лечения (ступень 4).
Таблица 3 Классификация тяжести бронхиальной астмы в зависимости от объема лекарственной терапии и ответной реакции на нее (GINA, 2002)
Окончание таблицы 3
Ступень 2: легкая персистирующая астма.
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, но реже 1 раза в неделю. Нормальная функция легких между эпизодами болезни
| Легкая персистирующая
| Персистирующая средней тяжести
| Тяжелая персистирующая
| Ступень 3: среднетяжелая персистирующая астма. Ежедневные симптомы. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.
60% < ОФВ < 80% от должного значения или 60% < ПОСВ < 80% от наилучшего индивидуального показателя
| Персистирующая
средней тяжести
| Тяжелая персистирующая
| Тяжелая персистирующая
| Ступень 4: тяжелая персистирующая астма.
Ежедневные симптомы. Регулярные обострения. Регулярные ночные симптомы. ОФВ. < 60% от должного значения или ПОСВ < 60% от наилучшего индивидуального показателя
| Тяжелая персистирующая
| Тяжелая персистирующая
| Тяжелая персистирующая
|
Симптом и функция легких на фоне проводимой терапии
| Текущая ступень лечения
|
ступень 1:
легкая интермиттирующая астма
| ступень 2:
легкая
персисти-
рующая
астма
| ступень 3: среднетя-желая пер-систирую-щая астма
|
оценка тяжести в динамике лечения
| Ступень 1: легкая
интермиттирующая астма.
Симптомы реже 1 раза в неделю.
Короткие обострения.
Ночные симптомы не чаще 2 раз в
месяц.
Нормальная функция легких между
эпизодами болезни
| Легкая интермиттирующая
| Легкая
персистиру-
тощая
| Персисти-рующая средней тяжести
| Тяжесть астмы идентифицируется с учетом анамнестических данных, показателей клинического и функционального обследования до начала или на фоне базисной терапии. При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, нарастании частоты и тяжести приступов, ухудшении параметров ФВД, исходная степень тяжести должна быть пересмотрена в сторону утяжеления.
Если в течение года имеют место снижение частоты и тяжести приступов, улучшение параметров ФВД, исходная степень тяжести Б А должна быть пересмотрена в сторону уменьшения.
В течении БА выделяют период обострения и период ремиссии.
Обострение может протекать в виде острого приступа, которому часто предшествуют предвестники (явления ринита, кашель, беспокойство, потливость, кожный зуд, головная боль и др.), или персистирущей брон-
хиальной обструкции, на фоне которой могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.
Период ремиссии характеризуется отсутствием острых приступов и персистирующей бронхиальной обструкции.
Тяжесть приступа БА и тяжесть ее течения не являются идентичными понятиями. Целесообразно выделять четыре градации степени тяжести обострений (приступов) БА (табл. 4).
Таблица 4 Градации степени тяжести приступов бронхиальной астмы
Параметр
| Тяжесть приступа
|
легкий
| средней тяжести
| тяжелый
| угроза остановки дыхания
| Одышка
| При ходьбе
| При разговоре, плаче (он становится тише и короче), возникает затруднение при кормлении
| В покое,
ребенок
прекращает
принимать
пищу
| В покое
| Положение
| Может лежать
| Предпочитает сидеть
| Сидит,
пактонясь
вперед
|
| Разговор
| Предложениями
| Фразами
| Словами
| Речевой
контакт
отсутствует
| Уровень бодрствования
| Может
быть
возбужден
| Обычно возбужден
| Обычно возбужден
| Заторможен,
спутанность
сознания
| Частота дыхания*
| Увеличена
| Увеличена
| Часто > 30 в 1 мин
| Выраженное тахипное
или уменьшена
| Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, запа-дение надключичных ямок
| Обычно отсутствует
| Как правило, имеется
| Имеется
| Парадоксальное дыхание
| Свистящие хрипы
| Умеренные, часто
только при выдохе
| Громкие, дистанционные
| Обычно громкие, дистанционные
| Отсутствуют, «немое легкое»
| Частота сердечных сокращений в 1 мин**
| Незначительно увеличена
| Увеличена
| Выраженная тахикардия
| Брадикардия
|
Окончание аблицы 4
Парадоксальный пульс
| Отсутствует
| Возможен
| Часто
имеется
| Отсутствует при утомлении дыхательной мускулатуры
| ПСВ после первого введения бронхоли-тика, % от должного или наилучшего индивидуального показателя
| >80
| 60-80
| <60
| <33
| Р О (при дыхании воздухом), мм рт. ст.
| Нормальное, в анализе нет необходимости
| >60
| <60,
возможен
цианоз
| < 60, цианоз
| Р СО„, мм рт. ст.
а 2' г
| <45
| <45
| >45
| >45
| Sat 02, % (при дыхании воздухом)
| >95
| 95-91
| <90
| <90
| Гиперкаяния (гиповентиляция) чаще развивается у детей младшего возраста, чем у подростков и взрослых
| Примечания.
• Частота дыхания у детей в состоянии бодрствования в норме:
< 2 месяцев < 60 в мин
возраст: 2 12 месяцев < 50 в мин
1 -5 лет < 40 в мин
6-8 лет < 30 в мин
** Частота сердечных сокращений в норме:
2-12 месяцев.< 160 в мин
возраст: 1-2 лет < 120 в мин
2-8 лет < 110 в мин
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 951 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|