БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
Учитывая воспалительную природу БА, противовоспалительные препараты рассматриваются как базисная терапия.
Препараты первой линии в базисном лечении болезни - ингаляционные кортикостероиды и комбинированные препараты на основе ингаляционных кортикостероидов и пролонгированных р2-агонистов.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Они являются наиболее эффективными препаратами для терапии БА и должны использоваться как препараты первой линии практически для всех больных астмой, в том числе легкой персистирующей.
Современные ИГКС имеют высокое сродство к глюкокортикосте-роидным рецепторам, выраженную местную противовоспалительную активность, безопасный клинический профиль в сравнении с системными стероидами. Нежелательные эффекты ИГКС можно разделить на местные и системные. Местные побочные эффекты могут быть представлены дисфонией, орофарингеальными грибковыми инфекциями, кашлем и бронхоконстрикцией при ингаляции. Встречаются они редко.
Системные нежелательные эффекты при лечении низкими и средними дозами ИГКС практически не встречаются. Низкие и средние дозы признаны безопасными для длительной терапии БА у детей. Для профилактики нежелательных эффектов ИГКС необходимо назначать препараты в минимально эффективной дозе, использовать комбинации ингаляционных кортикостероидов с (32-агонистами длительного действия, сочетать дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсерами, полоскать полость рта и горло после ингаляции, контролировать рост детей. Рекомендуемые экспертами дозы ингаляционных кортикостероидов для лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых представлены в табл. 8.
Препарат
| Низкая доза
| Средняя доза
| Высокая доза
| Взрослые
| Беклометазона дипропионат
| 200-500
| 500-1000
| >1000
| Будесонид
| 200-400
| 400-800
| >800
| флютиказон
| 100-250
| 250-500
| >500
| Дети
| Беклометазона дипропионат
| 100-400
| 400-800
| >800
| Будесонид
| 100-200
| 200-400
| >400
| Флютиказон
| 100-200
| 200-500
| >500
| Комбинированные препараты на основе ИГКС и $2-агонистов. Новым подходом к лечению БА стало сочетанное применение современных ингаляционных стероидов и пролонгированных (32-агонистов по принципу «два препарата в одном ингаляторе». Такое направление становится лидирующим в лечении астмы во всем мире.
Доказано, что совместное применение ИГКС и пролонгированных |32-агонистов сопровождается их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровнях. Это позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии и достичь оптимального контроля БА более низкими дозами ингаляционных стероидов у большинства пациентов при одновременном уменьшении вероятности побочных эффектов, а также существенно улучшить качество жизни больных и увеличить комплайнс врачебных назначений. Состав комбинированных препаратов приведен в табл. 9.
Таблица 9 Состав комбинированных препаратов на основе ИГКС и р2-агониста
Состав и тип ингалятора
| Серетид
| (3„-Агонист длительного действия
| Сальметерол
| ИГКС
| Флютиказон
| Тип ингалятора (содержание ИГКС/ Р2-агониста длительного действия в разовой дозе, мкг)
| Порошковый ингалятор Мультидиск (50/100, 50/250, 50/500) Дозирующий аэрольный ингалятор (25/50; 25/125, 25/250).
|
В нашей стране зарегистрирован и разрешен к применению серетид, представляющий собой комбинацию длительно действующего р\-аго-ниста сальметерола и ингаляционного кортикостероида флютиказона. Препарат поступает в форме мультидиска и дозированного аэрозоля. Серетид ингалируется 2 раза в сутки и подбирается с учетом необходимой дозы стероида.
Системные глюкокортикостероиды (СГКС) не находят широкого применения в лечении астмы из-за серьезных побочных эффектов. Их назначают коротким курсом при тяжелом обострении болезни или гормонозависимой БА. К нежелательным эффектам СГКС относят: угнетение функции коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, стероидные язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, стероидный диабет, артериальную гииертензию, стероидный остеопороз, стероидные миопатии, задержку натрия и воды, гипокалиемию, гипо-кальциемию.
Для профилактики нежелательных эффектов терапии системными глюкокортикостероидами необходимо использовать минимально необходимые поддерживающие дозы СГКС, принимать препараты после еды, использовать прерывистую (альтернирующую терапию), сочетать системные и ингаляционные стероиды, рекомендовать пищу, богатую белками и кальцием, с уменьшенным содержанием углеводов, ограничивать соль, обеспечить достаточную двигательную активность (для профилактики остеопороза).
Нестероидные противовоспалительные средства (НПС). НПС (кромогликат и недокромил натрия), несмотря на их безопасность, в настоящее время рассматриваются лишь как альтернатива ИГКС и показаны только при легкой персистирующей астме. Они отличаются низкой противовоспалительной активностью и не способны контролировать течение среднетяжелой и тяжелой БА. Нежелательные эффекты кромоиов - кашель, рефлекторный бронхоспазм, головная боль, тошнота.
Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) рекомендуются как альтернатива ИГКС при легкой персистирующей астме и в качестве усиливающей терапии при недостаточном эффекте ингаляционных кортикостероидов.
Теофиллины длительного действия используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов БА, особенно ночных. Суточная доза пролонгированных теофиллинов составляет 12-15 мг/кг массы тела, для больных с тяжелым течением Б А она несколько ниже (11-12 мг/кг массы тела).
Таблица 10 Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей моложе 5 лет
Ступень терапии/
Степень тяжести
болезни
| Базисная терапия
|
Препараты выбора
| Альтернативные препараты
| Ступень 1: легкая интермиттирую-щая бронхиальная астма
| Нет необходимости
| Нет необходимости
| Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма
| Низкие дозы
ингаляционных
кортикостероидов
| Теофиллин с медленным высвобождением Кремоны Антилейкотриеновый препарат
| Ступень 3:
среднетяжелая
персистирующая
бронхиальная
астма
| Средние дозы
ингаляционных
кортикостероидов
| Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный (32-аго-нист (фиксированная комбинация: флютиказон/сальметерол) Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + антилейкотриеновый препарат Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
| Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма
| Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + один или более следующих препаратов при необходимости: ингаляционный пролонгированный (3,-агонист (фиксированная комбинация: флютиказон/ сальметрол), теофиллин с медленным высвобождением, антилейкотрие-новый препарат, системный глкжокортико-стероид
|
| На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться
короткодействующий (32-агонист* по потребности для облегчения симптомов,
но не чаще 3-4 раз в день
| * Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий пероральный (5,-агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением.
Ингаляционные р2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, кленбутерол) обеспечивают бронходилатирующий эффект на протяжении 12 ч. Их фармакотерапевтическое действие связано со способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный транспорт, ингибировать высвобождение медиаторов ранней фазы аллергического ответа. Пролонгированные р2-агонисты обычно назначают больным при наличии признаков недостаточной эффективности проводимой противовоспалительной терапии. Их можно использовать в целях сокращения числа возникающих приступов астмы и, в частности, для предупреждения приступов, возникающих в вечерние и ночные часы.
В настоящее время используется ступенчатый (в зависимости от степени тяжести заболевания) подход к базисной терапии бронхиальной астмы. При этом предпочтительный путь введения лекарств - ингаляционный. Задачей медикаментозной терапии является быстрое устранение обструкции дыхательных путей и длительное подавление воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов, поддерживающей их гиперреактивность.
Стартовая базисная терапия назначается в соответствии с исходной степенью тяжести заболевания на момент осмотра больного, а у детей старше 5 лет и у взрослых проводится под контролем функции внешнего дыхания. В связи с тем, что воспалительный процесс в бронхах имеет место не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, крайне необходимым является длительное применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений бронхиальной астмы.
К средствам базисной терапии относятся ингаляционные кортико-стероиды, системные кортикостероиды, кромогликат и недокромил натрия, длительнодействующие Р2-агонисты, медленно высвобождаемые теофиллины, антагонисты лейкотриенов.
Объем базисной терапии бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести и возраста пациента представлен в таблицах 8 и 9. Дети с легкой интермиттирующей астмой, но с тяжелыми обострениями должны получать терапию, как при среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме. При потребности в средствах скорой помощи более 4 раз в сутки базисная терапия должна усиливаться.
В настоящее время применяется тактика деэскалации терапии при бронхиальной астме. Лечение следует начинать с максимальных для данной ступени доз ингаляционных кортикостероидов. При их недостаточной эффективности показана дополнительная терапия. После достижения контроля астмы и его поддержания в течение не менее 3 месяцев объем терапии и доза препаратов постепенно снижаются до ми-
Таблица 11 Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых
Ступень терапии/
Степень тяжести
болезни
| Базисная терапия
|
Препараты выбора
| Альтернативные препараты
| Ступень 1: легкая интермигшрую-щая бронхиальная астма
| Нет необходимости
| Нет необходимости
| Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма
| Низкие дозы
ингаляционных
кортикостероидов
| Теофиллин с медленным высвобождением Кремоны Антилейкотриеновый препарат
| Ступень 3:
среднетяжелая
персистирующая
бронхиальная
астма
| Низкие/средние дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный р2-аго-нист (фиксированная комбинация: флютиказон/ сальметерол)
| Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением
Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + пер-оральный пролонгированный fL-агонист
Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + анти-лейкотриеновый препарат Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
| Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма
| Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный 3 -агонист (фиксированная комбинация: флютиказон/сальме-терол) + один или более следующих препаратов при необходимости: тео-филлин с медленным высвобождением, антилейко-триеновый препарат, пер-оральный пролонгированный Р9-агонист, системный глюкокортикостеропд
|
| На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться
короткодействующий |3,-агонист* по потребности для облегчения симптомов,
но не чаще 3-4 раз в день
| * Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий пероральный |32-агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением.
нимальных, позволяющих контролировать симптомы болезни. Вначале рекомендуется уменьшить дозу ингаляционного стероида примерно на 25% каждые 3 месяца до средних доз. Затем при контроле астмы постепенно отменяют дополнительную терапию. При лечении фиксированными комбинациями ингаляционного кортикостероида и пролонгированного р2-агониста уменьшение объема терапии и подбор минимально эффективной дозы препарата производится за счет форм с более низким содержанием кортикостероида. Если при попытке снижения дозы ингаляционного кортикостероида или уменьшения объема терапии астма выходит из-под контроля, необходимо вернуться к предыдущему объему лечения или к прежней дозе препарата.
Представленные схемы терапии корректируются с учетом возраста пациента, индивидуальных особенностей течения болезни, готовности пациентов и родителей детей - подростков выполнять тот или иной объем лечения.
В период острого респираторного заболевания у больного, получающего базисную терапию, в течение 1-2 недель необходимо повысить дозу противовоспалительного препарата на 25-50%, что предотвратит активацию иммунного воспаления и обострения астмы.
Длительность базисной терапии определяется тяжестью течения бронхиальной астмы. Стартовое лечение должно продолжаться не менее 3 месяцев. Существенно уменьшить степень аллергического воспаления в бронхах при тяжелом течении болезни удается не ранее чем через 6 месяцев от начала базисной противовоспалительной терапии. Согласно современной точке зрения базисная терапия астмы должна проводиться так долго и такими дозами препаратов, чтобы она обеспечивала контроль симптомов болезни при минимуме побочных эффектов. Только пролонгированная терапия позволяет предотвратить ремоделирование (структурную перестройку) стенки бронхов и формирование необратимой бронхиальной обструкции при тяжелом течении астмы. Лечить бронхиальную астму противовоспалительными препаратами с гибкой коррекцией доз нужно столько, сколько больной живет с симптомами болезни. Недопустимо быстрое снижение доз противовоспалительных препаратов без достижения контроля болезни или отмена лечения при наличии симптомов. Это неминуемо ведет к обострению астмы.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1483 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|