АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Учитывая воспалительную природу БА, противовоспалительные препараты рассматриваются как базисная терапия.

Препараты первой линии в базисном лечении болезни - ингаляци­онные кортикостероиды и комбинированные препараты на основе ин­галяционных кортикостероидов и пролонгированных р₂-агонистов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Они являются наи­более эффективными препаратами для терапии БА и должны исполь­зоваться как препараты первой линии практически для всех больных астмой, в том числе легкой персистирующей.

Современные ИГКС имеют высокое сродство к глюкокортикосте-роидным рецепторам, выраженную местную противовоспалительную активность, безопасный клинический профиль в сравнении с систем­ными стероидами. Нежелательные эффекты ИГКС можно разделить на местные и системные. Местные побочные эффекты могут быть пред­ставлены дисфонией, орофарингеальными грибковыми инфекциями, кашлем и бронхоконстрикцией при ингаляции. Встречаются они редко.

Системные нежелательные эффекты при лечении низкими и средни­ми дозами ИГКС практически не встречаются. Низкие и средние дозы признаны безопасными для длительной терапии БА у детей. Для профи­лактики нежелательных эффектов ИГКС необходимо назначать препа­раты в минимально эффективной дозе, использовать комбинации инга­ляционных кортикостероидов с (3₂-агонистами длительного действия, сочетать дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсерами, полос­кать полость рта и горло после ингаляции, контролировать рост детей. Рекомендуемые экспертами дозы ингаляционных кортикостероидов для лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых представлены в табл. 8.

Комбинированные препараты на основе ИГКС и $₂-агонистов. Но­вым подходом к лечению БА стало сочетанное применение современ­ных ингаляционных стероидов и пролонгированных (3₂-агонистов по принципу «два препарата в одном ингаляторе». Такое направление ста­новится лидирующим в лечении астмы во всем мире.

Доказано, что совместное применение ИГКС и пролонгированных |3₂-агонистов сопровождается их комплементарным взаимодействием на молекулярном и рецепторном уровнях. Это позволяет повысить эффек­тивность противовоспалительной терапии и достичь оптимального кон­троля БА более низкими дозами ингаляционных стероидов у большин­ства пациентов при одновременном уменьшении вероятности побочных эффектов, а также существенно улучшить качество жизни больных и увеличить комплайнс врачебных назначений. Состав комбинированных препаратов приведен в табл. 9.

Таблица 9 Состав комбинированных препаратов на основе ИГКС и р₂-агониста

В нашей стране зарегистрирован и разрешен к применению серетид, представляющий собой комбинацию длительно действующего р\-аго-ниста сальметерола и ингаляционного кортикостероида флютиказона. Препарат поступает в форме мультидиска и дозированного аэрозоля. Серетид ингалируется 2 раза в сутки и подбирается с учетом необходи­мой дозы стероида.

Системные глюкокортикостероиды (СГКС) не находят широко­го применения в лечении астмы из-за серьезных побочных эффектов. Их назначают коротким курсом при тяжелом обострении болезни или гормонозависимой БА. К нежелательным эффектам СГКС относят: угнетение функции коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, стероидные язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, стеро­идный диабет, артериальную гииертензию, стероидный остеопороз, стероидные миопатии, задержку натрия и воды, гипокалиемию, гипо-кальциемию.

Для профилактики нежелательных эффектов терапии системными глюкокортикостероидами необходимо использовать минимально необ­ходимые поддерживающие дозы СГКС, принимать препараты после еды, использовать прерывистую (альтернирующую терапию), сочетать сис­темные и ингаляционные стероиды, рекомендовать пищу, богатую бел­ками и кальцием, с уменьшенным содержанием углеводов, ограничи­вать соль, обеспечить достаточную двигательную активность (для профилактики остеопороза).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПС). НПС (кромогликат и недокромил натрия), несмотря на их безопасность, в настоящее время рассматриваются лишь как альтернатива ИГКС и по­казаны только при легкой персистирующей астме. Они отличаются низ­кой противовоспалительной активностью и не способны контролиро­вать течение среднетяжелой и тяжелой БА. Нежелательные эффекты кромоиов - кашель, рефлекторный бронхоспазм, головная боль, тош­нота.

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) реко­мендуются как альтернатива ИГКС при легкой персистирующей астме и в качестве усиливающей терапии при недостаточном эффекте инга­ляционных кортикостероидов.

Теофиллины длительного действия используют как в комплексе противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возник­новения приступов БА, особенно ночных. Суточная доза пролонгиро­ванных теофиллинов составляет 12-15 мг/кг массы тела, для боль­ных с тяжелым течением Б А она несколько ниже (11-12 мг/кг массы тела).

Таблица 10 Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей моложе 5 лет

* Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический пре­парат, или короткодействующий пероральный (5,-агонист, или теофиллин с не­медленным высвобождением.

Ингаляционные р₂-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, кленбутерол) обеспечивают бронходилатирующий эф­фект на протяжении 12 ч. Их фармакотерапевтическое действие связа­но со способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усили­вать мукоцилиарный транспорт, ингибировать высвобождение медиаторов ранней фазы аллергического ответа. Пролонгированные р₂-агонисты обычно назначают больным при наличии признаков недоста­точной эффективности проводимой противовоспалительной терапии. Их можно использовать в целях сокращения числа возникающих при­ступов астмы и, в частности, для предупреждения приступов, возника­ющих в вечерние и ночные часы.

В настоящее время используется ступенчатый (в зависимости от степени тяжести заболевания) подход к базисной терапии бронхиаль­ной астмы. При этом предпочтительный путь введения лекарств - ин­галяционный. Задачей медикаментозной терапии является быстрое ус­транение обструкции дыхательных путей и длительное подавление воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхов, поддержива­ющей их гиперреактивность.

Стартовая базисная терапия назначается в соответствии с исход­ной степенью тяжести заболевания на момент осмотра больного, а у де­тей старше 5 лет и у взрослых проводится под контролем функции внеш­него дыхания. В связи с тем, что воспалительный процесс в бронхах имеет место не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, край­не необходимым является длительное применение противовоспалитель­ных препаратов для профилактики обострений бронхиальной астмы.

К средствам базисной терапии относятся ингаляционные кортико-стероиды, системные кортикостероиды, кромогликат и недокромил на­трия, длительнодействующие Р₂-агонисты, медленно высвобождаемые теофиллины, антагонисты лейкотриенов.

Объем базисной терапии бронхиальной астмы в зависимости от сте­пени тяжести и возраста пациента представлен в таблицах 8 и 9. Дети с легкой интермиттирующей астмой, но с тяжелыми обострениями долж­ны получать терапию, как при среднетяжелой персистирующей брон­хиальной астме. При потребности в средствах скорой помощи более 4 раз в сутки базисная терапия должна усиливаться.

В настоящее время применяется тактика деэскалации терапии при бронхиальной астме. Лечение следует начинать с максимальных для данной ступени доз ингаляционных кортикостероидов. При их недоста­точной эффективности показана дополнительная терапия. После достижения контроля астмы и его поддержания в течение не менее 3 ме­сяцев объем терапии и доза препаратов постепенно снижаются до ми-

Таблица 11 Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых

* Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический пре­парат, или короткодействующий пероральный |3₂-агонист, или теофиллин с не­медленным высвобождением.

нимальных, позволяющих контролировать симптомы болезни. Внача­ле рекомендуется уменьшить дозу ингаляционного стероида примерно на 25% каждые 3 месяца до средних доз. Затем при контроле астмы постепенно отменяют дополнительную терапию. При лечении фикси­рованными комбинациями ингаляционного кортикостероида и пролон­гированного р₂-агониста уменьшение объема терапии и подбор мини­мально эффективной дозы препарата производится за счет форм с более низким содержанием кортикостероида. Если при попытке снижения дозы ингаляционного кортикостероида или уменьшения объема тера­пии астма выходит из-под контроля, необходимо вернуться к предыду­щему объему лечения или к прежней дозе препарата.

Представленные схемы терапии корректируются с учетом возраста пациента, индивидуальных особенностей течения болезни, готовности пациентов и родителей детей - подростков выполнять тот или иной объем лечения.

В период острого респираторного заболевания у больного, получа­ющего базисную терапию, в течение 1-2 недель необходимо повысить дозу противовоспалительного препарата на 25-50%, что предотвратит активацию иммунного воспаления и обострения астмы.

Длительность базисной терапии определяется тяжестью течения бронхиальной астмы. Стартовое лечение должно продолжаться не менее 3 месяцев. Существенно уменьшить степень аллергического воспаления в бронхах при тяжелом течении болезни удается не ранее чем через 6 ме­сяцев от начала базисной противовоспалительной терапии. Согласно современной точке зрения базисная терапия астмы должна проводить­ся так долго и такими дозами препаратов, чтобы она обеспечивала кон­троль симптомов болезни при минимуме побочных эффектов. Только пролонгированная терапия позволяет предотвратить ремоделирование (структурную перестройку) стенки бронхов и формирование необрати­мой бронхиальной обструкции при тяжелом течении астмы. Лечить бронхиальную астму противовоспалительными препаратами с гибкой коррекцией доз нужно столько, сколько больной живет с симптомами болезни. Недопустимо быстрое снижение доз противовоспалительных препаратов без достижения контроля болезни или отмена лечения при наличии симптомов. Это неминуемо ведет к обострению астмы.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1428 | Нарушение авторских прав