ИММУНОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГЕНАМИ (АЛЛЕРГОВАКЦИНАЦИЯ)
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует вместо устаревших терминов специфическая гипосенсибилизация, специфическая иммунотерапия, аллергенспецифическая иммунотерапия для названия метода иммунотерапии аллергических заболеваний использовать термин «иммунотерапия аллергенами» или «специфическая аллерговакци-нация» [Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases/ A WHO position paper, 1998].
Суть иммунотерапии аллергенами состоит во введении пациентам возрастающих доз причинно-значимых аллергенов.
Цель иммунотерапии аллергенами - снижение специфической иммунологической реактивности.
Согласно официальным рекомендациям ВОЗ иммунотерапия аллергенами показана детям старше 5 лет. Эффективность и безопасность ее у детей 3-5 лет на сегодня убедительно не доказана.
Иммунотерапия аллергенами показана при атонических заболеваниях, обусловленных IgE-зависимым типом аллергических реакций.
Иммунотерапия аллергенами проводится в период спонтанной или медикаментозной ремисии бронхиальной астмы. Она назначается тогда, когда медикаментозное лечение не обеспечивает достаточный контроль симптомов болезни, а полного устранения воздействия аллергена добиться невозможно.
Иммунотерапия аллергенами показана при причинно-значимой сенсибилизации аэроаллергенами: вакцинами из микроклеща домашней пыли, пыльцы растений, эпидермальных аллергенов, микрогрибов Cladosporium и Alternaria. Вакцины из бактерий, микрогрибов Candida albicans и Trichophyton species не могут быть рекомендованы для специфической иммунотерапии.
В настоящее время хорошо известно, что в состав домашней пыли входят такие компоненты, как плесневые грибы, бактерии, эпидермис человека и животных, аллергены таракана, не идентифицированные органические элементы. Основной же аллергизирующий фактор, присутствующий в большинстве образцов домашней пыли, - микроклещи. В связи с этим в последние годы к иммунотерапии аллергенами домашней пыли относятся более сдержанно. При выявлении аллергии к домашней пыли необходимо обследование больного на наличие грибковой аллергии, аллергии к микроклещам, тараканам и т. д.
Иммунотерапия аллергенами наиболее эффективна при небольшом количестве причинно-значимых аллергенов (1-3). При широком спектре причинно-значимой сенсибилизации эффективность иммунотерапии снижается.
Показания для иммунотерапии аллергенами:
• невозможность прекращения контакта больного с аллергеном;
• четкое подтверждение роли аллергена (пыльца растений, клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, микрогрибы Cladosporium и Alternaria, яд перепончатокрылых);
• подтверждение IgE-зависимого типа сенсибилизации;
• ограниченный спектр причинно-значимых аллергенов (не более 3-4);
• возраст старше 5 лет.
Существуют противопоказания и ограничения для иммунотерапии аллергенами.
Противопоказания для иммунотерапии аллергенами:
• обострение основного заболевания;
• значительные необратимые изменения в дыхательной системе при бронхиальной астме, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирующий бронхит, бронхоэктазы и др.);
• острое интеркуррентное заболевание;
• хроническое заболевание в стадии обострения;
• сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями;
• ревматологические заболевания;
• хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения);
• активный туберкулезный процесс любой локализации;
• злокачественное заболевание;
• иммунодефицитные состояния. Ограничения для иммунотерапии аллергенами:
• тяжелое течение бронхиальной астмы;
• среднетяжелое течение бронхиальной астмы при наличии в анамнезе повторных курсов кортикостероидной терапии;
• умеренно выраженные необратимые изменения органа-мишени без признаков функциональной недостаточности (ограниченный одним или двумя сегментами пневмосклероз, деформирующий бронхит);
• наличие общих реакций при проведении иммунотерапии в прошлом;
• проведение иммунотерапии бытовыми аллергенами в амбулаторных условиях при невозможности создания условий гипоаллергенного быта;
• эпилепсия и другие органические заболевания ЦНС;
• возраст ребенка до 5 лет.
Аллергенспецифическое снижение иммунного ответа достигается путем введения больному аллергенной вакцины. Аллергенные вакцины (терапевтические вакцины для аллергических заболеваний) представляют собой очищенные водно-солевые экстракты аллергенов или выделенные из них отдельные аллергенные компоненты.
Критерии отбора аллергенной вакцины для иммунотерапии аллергенами:
Очень резко положительная (++++) кожная реакция по немедленному типу.
Резко положительная (+++) реакция по немедленному типу.
Положительная (++) кожная реакция по немедленному типу, сочетающаяся с органной симптоматикой (ринитом, приступообразным кашлем, удушьем, крапивницей и др.).
Всегда необходимо сопоставление результатов кожных проб с данными аллергологического анамнеза и клинической картиной заболевания. Это позволяет отобрать причинно-значимые аллергены.
В редких случаях при поливалентной сенсибилизации и трудностях в идентификации причинно-значимых аллергенов возможно выполнение провокационных проб, что требует специальной подготовки аллерголога.
В зависимости от способа введения аллергенной вакцины выделяют иммунотерапию подкожным методом, а также эндоназалъную, суб-лингвалъную и пероралъную иммунотерапию. Аспект эффективности перорального метода иммунотерапии дискутируется.
В зависимости от продолжительности курсов иммунотерапию аллергенами разделяют на круглогодичную и предсезонную. Выбор метода определяется этиологией аллергического заболевания. При вакцинации клещевыми аллергенами более эффективна круглогодичная иммунотерапия. При поллинозах и аллергических реакциях на укусы насекомых рационально использовать предсезонную иммунотерапию.
Лечение может проводиться курсовым методом, обеспечивающим достижение максимальной или пороговой суммарной дозы аллергена. Возможно сочетание курсового метода с последующей длительной поддерживающей терапией аллергенными вакцинами.
При клещевой аллергии оптимально применять курсовой метод лечения с достижением максимальной и пороговой суммарной дозы аллергена и последующим переходом на длительную поддерживающую терапию в течение 3—5 лет при наличии положительных сдвигов в течении заболевания в первый год иммунотерапии. В течение этого времени возможно повторение курсового метода лечения. При отсутствии возможности для выполнения поддерживающей терапии в амбулаторных условиях или при невозможности создания режима антигенного щажения на период поддерживающей терапии может применяться только курсовой метод (один курс в 6-12 месяцев).
При аллергии к пыльце растений иммунотерапия аллергенами начинается вне сезона поллинации причинно-значимых растений и заканчивается за 3-4 недели до его начала. Рационально как применение курсового метода с достижением максимальной или пороговой дозы аллергена, так и сочетание курсового метода с последующим проведением поддерживающей терапии. Выраженный положительный эффект иммунотерапии пыльцевыми аллергенами наступает при продолжительности лечения 3-5 лет. При отсутствии эффекта иммунотерапии в течения первых трех лет дальнейшее лечение нецелесообразно. Проведение более 5 предсезонных курсов иммунотерапии не имеет смысла.
При аллергии к эпидермальным аллергенам (преимущественно кошки и собаки) иммунотерапия может быть рекомендована при отказе родителей или ребенка удалить животное из жилища и отсутствии медикаментозного контроля за течением болезни. Иммунотерапия аллергенами в таких случаях должна проводиться курсовым методом при условии разобщения ребенка с источником эпидермальных аллергенов.
При сочетании пыльцевой и клещевой или эпидермальной аллергии оптимальны курсовые методы иммунотерапии с разделением их по времени проведения с учетом сезона поллинации причинно-значимых растений. Одновременное проведение иммунотерапии аллергенными вакцинами из клещевых, эпидермальных и пыльцевых аллергенов увеличивает риск побочных эффектов.
Иммунотерапия аллергенными вакцинами эффективна при достижении оптимальной курсовой дозы аллергена. Минимально эффективной является антигенная нагрузка в пределах 4000 у детей и до 20000 PNU - у взрослых. Эффективность специфической аллерговакцинации возрастает после увеличения курсовой дозы аллергена.
Наиболее распространена и эффективна иммунотерапия методом подкожного введения аллергенной вакцины.
Схемы иммунотерапии зависят от вида вакцины. Существуют классические низкодозовые схемы иммунотерапии, при которых, как правило, применяются вакцины на основе водно-солевых экстрактов аллергенов, и высокодозовые схемы иммунотерапии, которые выполняются специальными высокоочищенными вакцинами.
Для успешного проведения иммунотерапии важна тщательная подготовка больных. Необходимо полное аллергологическое обследование, выявление и санация очагов инфекции в полости рта, носоглотке, дегельминтизация при наличии глистной инвазии, достижение стойкой клинико-функциональной ремиссии бронхиальной астмы, отказ от введения препаратов крови на весь период иммунотерапии.
Перед началом курса специфической аллерговакцинащш пациент должен быть осмотрен оториноларингологом. Необходимо выполнить общий анализ крови, анализ мочи, провести гельминтологическое исследование.
На период аллерговакцинации исключаются профилактические прививки. Профилактические прививки выполняются только по эпидемиологическим показаниям и не ранее, чем через 2 недели после введения очередной дозы аллергена. Последующее после прививки продолжение иммунотерапии возможно не ранее, чем через 4 недели.
Важно также создание режима максимального антигенного щажения на весь период иммунотерапии. С этой целью необходимо организовать гипоаллергенный быт и гипоаллергенное питание. При невозможности организации гипоаллергенного быта при бытовой и эпидермальной сенсибилизации иммунотерапию целесообразно проводить курсовым методом в условиях аллергологического отделения или специализированного санатория. При круглогодичной иммунотерапии бытовыми аллергенами в случаях сочетанной бытовой и пыльцевой сенсибилизации необходимо делать перерыв во введении вакцины на период пыле-ния причинно-значимого растения.
Иммунотерапию аллергенами необходимо начинать в период полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания. У больных бронхиальной астмой необходимо, чтобы утренний показатель ПОСВ был не ниже 80% от должных величин или показателей индивидуальной нормы, а суточная вариабельность бронхиальной проходимости не превышала 10%. Лечение может проводиться на фоне базисной терапии. У больных бронхиальной астмой необходим контроль за функцией внешнего дыхания на весь период иммунотерапии. Очередная доза аллергена может вводиться, если показатели ПОСвыд не ниже 80 % от возрастной или индивидуальной нормы.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1011 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|