АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные положения. • Б А - хроническое воспалительное заболевание респираторного трак­та, протекающее с рецидивирующими обострениями

Прочитайте:
  1. I ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ НЕФРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  2. I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
  3. I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
  4. I. Основные методы обследования.
  5. I. ОСНОВНЫЕ неврологические заболевания.
  6. II. Организация хирургической службы в России. Основные виды хирургических учреждений. Принципы организации работы хирургического отделения.
  7. II. Основные задачи
  8. II. Основные правила работы с микроскопом
  9. III. 1. Основные формы работы активной логопсихотерапии
  10. III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Б А - хроническое воспалительное заболевание респираторного трак­та, протекающее с рецидивирующими обострениями.

• Хроническое воспаление дыхательных путей неизменно связано с повреждением и восстановлением бронхиального эпителия, что при­водит к структурным и функциональным изменениям, известным как ремоделирование дыхательных путей.

• В основе рецидивирующих обострений БА лежат воспаление брон­хов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль.

• Основным функциональным нарушением при БА является разви­тие выраженной обструкции бронхов.

• Обструкция бронхов обусловлена нарушением тонуса гладкой мус­кулатуры, а также отеком бронхиальной стенки, эластичностью па­ренхимы и секрецией слизи в просвет бронхов.

• Обострение БА связано с усилением воспаления дыхательных пу­тей и у чувствительных лиц может быть индуцировано респиратор­ной инфекцией, воздействием аллергенов или профессиональных сенсибилизирующих факторов.

• Дыхательная недостаточность при Б А развивается вследствие брон­хиальной обструкции, нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений и истощения дыхательной мускулатуры.

С современных позиций, основой патологических изменений при БА является хронический иммунный воспалительный процесс в брон­хиальной стенке, который вызывает развитие бронхиальной обструк­ции, предрасполагая бронхиальное дерево к сужению в ответ на различ­ные стимулы. Воспалительный процесс затрагивает все структуры бронхов: эпителиальный покров, базальную мембрану, связанные с брон­хом лимфатические узлы, сосуды, гладкие мышцы.

Характерными чертами воспаления являются повышенное количе­ство активированных эозинофилов, тучных клеток и Т-лимфоцитов в слизистой бронхиального дерева и его просвете, а также увеличение тол­щины ретикулярного слоя базальной мембраны (субэпителиальный фиброз). Такого рода изменения в различной степени прослеживаются начиная с ранних сроков болезни, независимо от тяжести течения забо­левания. Следовательно, воспаление при БА имеет постоянный харак-


1.9


тер, причем между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями практически отсутствует корреляция.

Воспаление дыхательных путей - комплексный процесс, который начинается с повреждения эпителия бронхов, расстройства микроцир­куляции и последующего взаимодействия первичных и вторичных эф-фекторных клеток и их медиаторов - медиаторов воспаления. Воспали­тельный процесс при БА реализуется как IgE-зависимыми, так и IgE-независимыми и Т-лимфоцитзависимыми механизмами. В боль­шинстве случаев астма первично является аллергической болезнью, что обусловливает ее развитие и манифестацию преимущественно через IgE-зависимый механизм. Именно этот механизм играет ведущую роль в па­тогенезе бронхиальной астмы у детей.

В результате попадания аллергена в дыхательные пути ребенка на­чинают синтезироваться аллергенспецифические антитела класса IgE. Наличие этих специфических IgE к определенным аллергенам свиде­тельствует о сенсибилизации к ним организма. Еще сравнительно не­давно обнаруживаемая при аллергических заболеваниях, включая БА, гиперпродукция IgE В-лимфоцитами рассматривалась в основном как следствие недостаточности Т-лимфоцитов-супрессоров, а с учетом вре­мени возникновения после контакта с причинно-значимыми аллерге­нами сами аллергические болезни трактовались как проявление аллер­гии немедленного типа. Эти воззрения на атопию и развивающиеся на ее основе аллергические реакции и заболевания за последнее время пре­терпели существенные изменения.

Согласно современным представлениям, ключевую роль в развитии сенсибилизации организма, проявляемой гиперпродукцией общего и специфических IgE, играет ТН2-субнопуляция СД4+Т-лимфоцитов. Активация этого клона клеток под воздействием аллергенных стимулов и секреция ими интерлейкинов (ИЛ) - ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-13 -ведут к повышенному образованию специфических IgE-антител, по­следующей их фиксации на тучных клетках и базофилах. Взаимодей­ствие причинно значимых аллергенов с фиксированными на тучных клетках специфическими IgE приводит к активации тучных клеток и секреции медиаторов и цитокинов, которые в свою очередь способству­ют вовлечению в аллергический процесс других резидентных клеток и клеток крови. Воздействие преформированных медиаторов, прежде все­го гистамина, лежит в основе острой аллергической реакции в бронхах, протекающей по немедленному типу и проявляющейся синдромом брон­хиальной обструкции (ранняя фаза аллергического ответа).

Одновременно идет развитие аллергического воспаления, являюще­гося следствием воздействия генерируемых ТН2-лимфоцитами ряда


цитокинов, таких как ИЛ-3, ИЛ-5, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF). В развитии воспаления слизистой оболочки бронхов у больных БА участвуют фиксированные (резидентные) клетки легких: тучные клетки, макрофаги, лимфоциты, эпителиальные клетки. Через IgE-опосредуемый механизм эти клетки изолированно или в кооперации принимают участие в развитии воспа­ления дыхательных путей.

В зависимости от содержащихся в тучных клетках энзимов выделя­ют две их разновидности. Первый тип тучных тсиеток содержит трипта-зу, находится в слизистой оболочке бронхов. После аллергенной и не­специфической стимуляции указанный тип клеток у больных БА высвобождает гистамин, PGD2, триитазу, которые могут индуцировать развитие гиперреактивности бронхов. Другой тип тучных клеток ха­рактеризуется наличием высокоаффинных рецепторов к IgE. Взаимо­действие между причинно-значимыми аллергенами и специфическими IgE, связанными с рецепторами тучных клеток, вызывает дегрануляцию последних и высвобождение медиаторов и цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ту­мор некротизирующий фактор - TNFa), опосредующих развитие вос­паления дыхательных путей.

Альвеолярные макрофаги, сскретирующие ИЛ-6, TNFa, GM-CSF, имеют существенное значение в инициировании и регулировании вос­палительных реакций. Выделяемые активированными альвеолярными макрофагами лейкотриен В4 (LTB4) и фактор активации тромбоцитов (ФАТ) обладают свойствами хемоаттрактантов для эозинофилов и участвуют в их активации, проявляющейся увеличением синтеза липид-ных медиаторов (LTC4, LTD4, LTE4, ФАТ, тромбоксаны) и цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, TNFa, GM-CSF).

У больных БА отмечается инфильтрация бронхов лимфоцитами, их количество увеличивается и в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, при этом наблюдается изменение соотношения СД4+ и СД8+ Т-лимфо-цитов. СД4+ Т-лимфоциты, как указывалось выше, являются основным продуцентом ряда цитокинов, поддерживающих хроническое аллерги­ческое воспаление.

Возникнув, аллергическое воспаление в значительной мере опреде­ляет рецидивирующее и хроническое течение практически всех аллер­гических болезней: аллергического ринита, атопического дерматита, хронической крапивницы, БА. В последующем воспаление поддержи­вается выработкой цитокинов и другими клетками - фибробластами, эпителиальными и эндотелиальными клетками.

Таким образом, можно сделать вывод, что аллерген изначально «за­пускает» первичные эффекторные клетки (к ним относят тучные клет-


 




ки, макрофаги и эпителиальные клетки бронхов), которые высвобож­дают свои медиаторы воспаления (ранняя фаза). Последние вовлекают в процесс другие классы клеток (вторичные эффекторные), к которым относятся эозинофилы, Т-лимфоциты, нейтрофилы (поздняя фаза). Следовательно, аллергические реакции при бронхиальной астме проте­кают в виде двух фаз - ранней и поздтгей.

Ранняя фаза наступает уже спустя несколько минут после контакта с аллергеном и обуславливает острые клинические симптомы астмы. Главными эффекторными клетками в этом процессе являются тучные и базофилы, а главным медиатором - гистамин, приводящий к первич­ному спазму гладкой мускулатуры бронхов, усилению продукции сли­зи и повышенной сосудистой проницаемости. В процессе дегрануляции тучных клеток, помимо гистамина, синтезируются и другие биологи­чески активные вещества — оксид азота, серотонин, простагландины и лейкотриены, вызывающие бронхоспазм, образование слизистых «про­бок» и хемотоксические факторы, активно привлекающие в ткани брон­хов эозинофилы.

Через 3-4 ч возникает реакция поздней фазы, более сложная, с кото­рой связано формирование хронического аллергического воспаления, прогрессирование симптомов астмы и их длительность. В этой фазе осо­бенно активизируются эозинофилы. Они выделяют высокотоксичный катионный белок, основной эозинофильный нейротоксин и эозинофиль-ную пероксидазу. Эти медиаторы ведут к десквамации эпителия брон­хов, к повреждению более глубоких тканей слизистой и других органов. Указанные изменения лежат в основе не только бронхиальной астмы и бронхиальной гиперреактивности, но и эозинофильной пневмонии.

Итак, высвобождаемые в процессе воспаления медиаторы влияют на тонус бронхов, действуют на афферентные нервные окончания, на проницаемость сосудистой стенки, бронхиальные железы, эпителиаль­ные и эндотелиальные клетки, вызывая бронхоспазм, отек, гиперсекре­цию, выход жидкости за пределы сосудистого русла.

Выброс медиаторов во многом зависит от внутриклеточного обме­на кальция, который усиленно поступает в клетку из-за открытия Са2~ каналов и мобилизуется из внутриклеточных депо. Считается, что ионы Са2+ способствуют выбросу медиаторов из активизированных тучных клеток и участвуют в синтезе этих медиаторов. В результате такого ком­плексного воздействия воспаления на бронхиальное дерево формиру­ются гиперреактивность и бронхиальная обструкция - два основных проявления нарушения легочной функции при астме.

Гиперреактивность бронхиального дерева может вызываться различ­ными механизмами, однако при этом воспаление дыхательных путей


является ключевым фактором. Определенную роль играет и повышен­ная активность парасимпатического звена нервной системы. Система иннервации дыхательных путей весьма сложна и представлена не толь­ко холинергическими и адренергическими механизмами. Обнаружена и распространенная сеть волокон неадренергической нехолинергической (НАНХ) системы, выделяющей нейропептиды как провоспалительно-го (субстанция Р), так и противовоспалительного, бронхолитического характера (вазоактивный интестинальный пептид). Нейропептиды име­ют отношение к развитию большинства характерных признаков обостре­ния Б А, включая гиперсекрецию слизи, сокращение гладких мышц, про-потевание плазмы, активацию воспалительных клеток.

Бронхиальная обструкция обусловлена четырьмя механизмами:

1) острой бронхоконсгрикцией,

2) отеком бронхиальной стенки,

3) формированием вязкого секрета с образованием слизистых пробок,

4) перестройкой бронхиального дерева (необратимая обструкция).



3. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 618 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)