АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Потенциальные факторы риска бронхиальной астмы
Внутренние факторы:
• генетическая предрасположенность,
• атопия,
• гиперреактивность дыхательных путей,
• пол и расовая/этническая принадлежность. Внешние факторы:
Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей:
домашние аллергены:
• домашняя пыль,
• аллергены животных,
• аллергены тараканов,
• грибы;
внешние аллергены:
• пыльца,
• грибы;
профессиональные сенсибилизаторы: курение (пассивное и активное);
воздушные поллютанты (внешние поллютанты и поллютанты помещений);
респираторные инфекции:
• гигиеническая гипотеза,
• паразитарные инфекции; социально-экономический статус; число членов семьи;
диета и лекарства, ожирение.
Факторы, которые провоцируют обострения БА и/или являются причиной сохранения симптомов:
домашние и внешние аллергены (см. выше),
поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты,
респираторные инфекции,
физическая нагрузка и гипервентиляция,
изменение погодных условий,
двуокись серы,
пища, пищевые добавки, лекарства,
чрезмерные эмоциональные нагрузки,
курение (активное и пассивное),
ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски.
Факторы, предрасполагающие к развитию БА, - это прежде всего наследственно обусловленная атопия и гиперреактивность бронхов.
Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется у 80-90% больных детей. Распространенность БА среди лиц с высоким уровнем IgE значительно выше, чем у лиц, имеющих низкие его значения.
Гиперреактивность бронхов - это состояние, выражающееся в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц. Бронхиальная гиперреактивность является важнейшей характеристикой БА, степень ее коррелирует с тяжестью заболевания. Имеются данные о генетической детерминированности бронхиальной гиперреактивности. В настоящее время основным считают полигенное наследование предрасположенности к астме.
Литературные данные свидетельствуют о том, что уровень специфических IgE, уровень общего IgE и наличие бронхиальной гиперреактивности при БА наследуются независимо друг от друга. Достижения современной генетики свидетельствуют о наличии генов, ответственных за реализацию предрасположения к БА, локализованных в хромо-
сомах 5, 6,11, а также о связи атопического иммунодиатеза с определенными антигенами HLA-системы.
Факторами, способствующими возникновению БА, усугубляющими действие причинно-значимых инициаторов болезни, являются вирусные респираторные инфекции, патологическое течение беременности, недоношенность, нерациональное питание, атопический дерматит, различные поллютанты, табачный дым.
Острые вирусные респираторные инфекции - одни из важнейших факторов, способствующих возникновению БА. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов, тем самым, они повышают гиперреактивность бронхов. У пациентов с БА выявляется более высокая по сравнению со здоровыми сенсибилизация к вирусам гриппа, парагриппа, адено- и рино-син-тициальными (PC) вирусам. Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает степень сенсибилизации в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани. Сенсибилизации способствуют как антигенные свойства самих вирусов, так и индуцируемое ими угнетение выработки ряда интерферонов, что усиливает синтез IgE.
Патологическое течение беременности у матери ребенка, все вредные воздействия на беременную женщину (работа в профессионально вредных условиях, контакт с аллергенами и ксенобиотиками, нерациональное питание, инфекционные заболевания) влияют на внутриутробное развитие ребенка, обуславливая его сенсибилизацию и повышая риск развития БА постнаталыю. Острые респираторные вирусные инфекции, нефропатия у беременной, ведущие к нарушению фетоплацентарного барьера, повышению его проницаемости для аллергенов, существенно усиливают внутриутробную сенсибилизацию плода, особенно в условиях хронической его гипоксии.
Имеются сообщения о склонности недоношенных детей к развитию аллергии. При этом наиболее часто аллергические проявления отмечают у детей, родившихся на 32-36-й неделе беременности, имеющих перинатальное поражение центральной нервной системы и различные инфекционные заболевания. Возникновение БА у недоношенных детей, возможно, связано с уменьшенным калибром бронхов, а также с повышенной восприимчивостью к вирусной и бактериальной инфекции, с нарушением процессов пищеварения.
Нерациональное питание. Питание и БА, особенно у детей, имеют тесную взаимосвязь. Установлено, что употребление в пищу высоко-
аллергенных продуктов женщинами еще во время оеременности нередко приводит к развитию внутризгтробной сенсибилизации плода и возникновению у предрасположенных детей ранних проявлений пищевой аллергии. У детей раннего возраста пищевая аллергия является наиболее частой причиной основных аллергических состояний и играет важную роль в формировании респираторных и кожных проявлений аллергии.
Гипоаллергенные диеты кормящих матерей и детей с пищевой аллергией являются важнейшим мероприятием, позволяющим снизить риск последующего развития многих аллергических заболеваний в целом и БА в частности. Абсолютно доказана нротективная роль грудного вскармливания для развития пищевой аллергии и уменьшения вероятности возникновения БА, раннего ее начала. Атопический дерматит наблюдается у 50-60% детей с атопией. У 30% детей с атоническим дерматитом развивается БА, у 30-40% - аллергический ринит, причем для такого рода ассоциаций характерно упорное течение заболевания.
Поллютанты (загрязнители атмосферного воздуха). БА - экологически зависимое заболевание, так как фенотипическая реализация наследственной предрасположенности к ней всегда осуществляется при воздействии факторов окружающей среды. Отмечаемый за последние годы рост БА связывается в значительной мере с загрязнением окружающей среды ксенобиотиками. Особенно высока распространенность БА у проживающих рядом с промышленными зонами. Способностью к сенсибилизации дыхательных путей обладают индустриальный (двуокись серы в комплексе с твердыми частицами аллергенов) и фотохимический (двуокись азота, озон) смог, промышленные аллергены (формальдегид, ароматические углеводороды, хром, никель и др.). В этом аспекте обсуждаются также аллергены белково-витаминного концентрата, химические вещества, используемые в сельском хозяйстве (пестициды, гербициды), продукты сгорания дизельного топлива, а в последние годы активно говорят о латексной аллергии.
Поллютанты повреждают эпителий дыхательных путей, вызывают неспецифическую гиперреактивность бронхов (при высоких концентрациях - вплоть до развития острой тяжелой обструкции - синдром реактивной дисфункции дыхательных путей), облегчают проникновение вирусов и аллергенов через поврежденную слизистую, а также изменяют структуру и свойства природных аллергенов (пыльца, плесень).
Причинные (сенсибилизирующие) аллергены. Наиболее часто сенсибилизируют дыхательные пути, создавая у предрасположенных лиц условия для развития аллергического воспаления и клинической манифестации БА описанные ниже аллергены.
Бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли), эпи-дермальные аллергены животных, птиц, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльцевые аллергены, пищевые аллергены. Наиболее существенными для развития БА являются ингаляционные аллергены.
Роль различных аллергенов в формировании БА у детей разного возраста неодинакова. Наиболее частой причиной возникновения БА в возрасте до 1 года являются пищевая аллергия и псевдоаллергические реакции. В старшем возрасте развитие БА чаще обусловлено бытовыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами, кроме этого в условиях Беларуси следует отметить роль пыльцевой сенсибилизации. У лиц, проживающих в загрязненных промышленных районах, отмечают сенсибилизацию к химическим веществам. В последнее время при БА в детском возрасте возросла частота поливалентной сенсибилизации.
Бытовые аллергены. Аллергия к домашней пыли распространена наиболее широко. Состав пыли разнообразен и зависит от наличия в доме животных, книг, бытовых клещей. Наибольшую роль играют микроскопических размеров клещи, обитающие в постельных принадлежностях, мягкой мебели, коврах, драпировочных тканях, мягких игрушках, в местах содержания животных и т. д. Клещи особенно жизнеспособны во влажных помещениях в теплое время года. Клещевая БА характеризуется круглогодичным возникновением обострений, с учащением в весенне-осенний период и особенно в ночное время суток, когда наблюдается наибольшая экспозиция клещей домашней ныли.
Эпидермальные аллергены. Все животные увеличивают потенциальный риск развития аллергии. Основные источники эпидермальных аллергенов - шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна разнообразных животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов, птиц, кроликов, лошадей, овец и г. д.), а также насекомых (тараканы). Частым этиологическим фактором БА у детей является сухой корм (дафнии) для аквариумных рыбок. Дети склонны к развитию аллергии на шерсть и перхоть животных чаще, чем взрослые, особенно дети с проявлениями атонического дерматита.
Грибковые аллергены. В отличие от пыльцы плесень не является сезонной проблемой. Наиболее часто плесень появляется в теплых, влажных местах, в сырых подвалах, на старых обоях, сырых простынях и наволочках. Основными «местами обитания» плесневого грибка во дворе (на дачах) являются компостные ямы, закрытые водостоки, све-жескошенная трава и даже кучи песка. Дождливое лето дает огромный урожай плесени. Уборка листьев, садоводство, косьба травы приводят в движение споры плесени. Сжигание листьев осенью тоже может вызвать
приступ. Грибы и дрожжи родственны плесени, поэтому они часто вызывают реакцию у людей, чувствительных к плесени.
Аллергичесую реакцию могут вызвать также продукты питания (сыр, пахта, кефир, хлеб, копченые и соленые продукты, майонез, кетчуп и др.), ферментированные грибками. При аллергии к плесени реакция может быть и к пенициллину. Сенсибилизация к плесневым и дрожжевым грибам в Беларуси является частой причиной развития БА. Обострение болезни при грибковой сенсибилизации наблюдается в осенне-зимний период, а иногда и круглогодрино, при проживании в сырых, плохо проветриваемых помещениях или при посещении их. Для пациентов с грибковой БА характерно тяжелое ее течение с частыми рецидивами и короткими ремиссиями.
Пищевые аллергены. Пищевая аллергия проявляется наиболее рано, может возникнуть уже в первые месяцы жизни ребенка, достигая максимума ко 2-3 году жизни, а затем обычно идет на убыль. К продуктам, вызывающим реакции, относятся коровье молоко, куриные яйца, соя, орехи, рыба, пшеница и др. Во многих случаях аллергенными являются не только сами продукты, но и красящие, вкусовые и консервирующие добавки. Желтый пищевой краситель (тартразин) добавляется в пирожные, пудинги, сиропы и безалкогольные напитки. Как пищевая добавка используется также моноглютамат натрия. В огромном количестве безалкогольных напитков, десертов и других диетических продуктов содержится сахарозаменитель аспартам. У некоторых больных с астмой аллергию вызывают пищевые добавки - сульфиты (бисульфит натрия и кальция, метабисульфит натрия и кальция, двуокись серы, сульфит натрия). Многие продукты питания содержат сульфиты: вяленая рыба, креветки и прочие виды моллюсков, хлеб, сушеные фрукты, булки, пирожные с сухофруктами, сушеный картофель, продукты, содержащие сушеные овощи, свежий виноград, некоторые безалкогольные напитки.
Пыльцевые аллергены. Причиной развития пыльцевой БА могут быть аллергены трех основных групп растений. Это деревья и кустарники: береза, ольха, лещина, или орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз. Злаковые травы: тимофеевка, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, пырей, рожь, гречка, пшеница и сорные травы, такие как лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь, лютик.
В условиях климата Беларуси отмечаются три пика обострений болезни: весенний (апрель-май), обусловленный пыльцой деревьев; летний (июнь-июль), связанный с пыльцой злаковых растений; осенний (август-октябрь), обусловленный пыльцой сорных трав. Пыльцевая БА нередко сочетается с проявлениями поллиноза (аллергическим конъюнктивитом и ринитом).
Лекарственные средства. Лекарственная непереносимость у пациентов с БА может являться причиной обострения заболевания и вызывать такие осложнения, как астматический статус и даже анафилактический шок. Наиболее часто наблюдается непереносимость антибактериальных препаратов, жаропонижающих, витаминных, седативных средств. Причиной тому могут быть также красители, используемые для производства капсул и таблеток. Среди неаллергических лекарственных реакций наиболее часто проявляется удушье в ответ на прием Р-блокаторов (даже селективных), нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин!).
Вирусы. Респираторные инфекции, особенно вирусные, оказывают существенное влияние как на возникновение, так и на течение БА. Это особенно актуально для детей, часто болеющих респираторными заболеваниями и, следовательно, более подверженных развитию астмы. Нередко именно вирусная респираторная инфекция является толчком к клинической манифестации аллергии (бытовой, пыльцевой). Для пациентов с неаллергической формой астмы вирусная респираторная инфекция - основная причина обострения астмы. Поэтому пациенты с БА нуждаются в ограничении контакта с больными острыми инфекциями и в вакцинации против гриппа.
Химические вещества (ксенобиотики). Ряд промышленных химических веществ (с достаточно высокой молекулярной массой) обладают аллергенными свойствами, либо (в случае гаптенов) приобретают такие свойства после адсорбции на белках организма. Под действием техногенного загрязнения атмосферного воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других «натуральных» аллергенов. У работающих в контакте с химическими аллергенами возможно развитие профессиональной БА. Их перечень представлен в табл. 1.
Таблица 1 Основные вещества, вызывающие профессиональную астму
Животные
| Профессия
| Мыши, крысы, морские свинки, кролики, свиньи, крупный рогатый скот, лошади и др.
| работники лабораторий, вивариев, животноводы, звероводы, ветеринары
| Птицы
|
| куры, утки, гуси
| работники птицеферм
| Насекомые
|
| зерновой клеш
| рабочие зерноскладов
|
Окончание таблицы 1
Растения
|
| чай
табак
кофейные бобы
зерно
цветы
древесная пыль (дуб, клен, береза, красное дерево)
| работники пищевой промышленности,
табачных фабрик,
пищевой промышленности,
зернохранилищ,
тепличных хозяйств, сельского,
хозяйства,
деревообработки, мебельного
производства
| Ферменты
|
| Вас. subtilis
трипсин
панкреатин, пепсин, бромелин
папаингрибковая амилаза
| работающие на производстве моющих
средств
полимеров, в фармации лабораторные
работники
пекари
| Морепродукты
| работники пищевой промышленности
| Диизоцианаты
|
| толуилен изоцианат,
дифенилметандиизоцианат,
гексаметилендиизоцианат
| производство и использование полиуретана, пластмасс, клеев, красок, автомобильных красок
| Ангидриды
|
| фталевый ангидрид тримеллитиновый ангидрид малеиновый ангидрид
| производство и использование эпоксидной резины, клеев, пластмассы, красок
| Металлы
|
| платина
никель
хром
| использование и получение металла литье стали, гальваника производство стали, инструментов, цемента, электросварка
| Флюсы
|
| аминоэтилэтаноламин канифоль
| связанные с пайкой алюминия работающие в электронной промышленности
| Лекарства
|
| хлорамин, пиперазин, цефалосиорины, пенициллин, метилдофа, сальбутамол, тетрациклин, ферменты, циметидин
| фармацевты, медработники
| Курение. В настоящее время курение рассматривается как один из основных факторов, влияющих на возникновение и течение БА. Табачный дым содержит около 5000 веществ, среди которых более 30 (полициклические углеводороды, окись углерода, окись азота, аммиак, акро-
леин) оказывают прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку респираторного тракта, увеличивают риск развития астмы. Табачный дым снижает активность факторов местного иммунитета в бропхолегочной системе.
В первую очередь, страдает мукоцилиарный клиренс слизистых оболочек бронхов. В основе этих нарушений лежит паралитическое действие табачного дыма на функциональное состояние ресничек, происходит полная перестройка эпителиального слоя бронхов, мерцательный эпителий гибнет и местами полностью исчезает, цилиндрический эпителий метаплазируется в шгоскоклеточный, увеличивается количество бокаловидных клеток, угнетается синтез сурфактанта и ингибиторов протеаз. Избыточная секреция, застой слизи, снижение бактерицидных свойств и активности лизоцима являются благоприятной средой для развития инфекции.
Пассивное курение у детей способствует повышению бронхиальной гииерреактивности. Особенно неблагоприятно в прогностическом отношении курение матери (активное и/или пассивное) во время беременности. У детей с БА, родившихся от активно и пассивно курящих матерей, имеет место более раннее развитие заболевания (в возрасте до 2-х лет).
Анализ результатов аллергологического обследования у детей, страдающих БА, показал, что у пассивных курильщиков значительно чаще встречается пищевая (85,7% против 35,7%), пыльцевая (45,3% против 26,1%) и эпидермальная (26,2% против 21,4%) сенсибилизация. Тяжелые формы БА у пассивных курильщиков встречаются чаще, приступы удушья более продолжительны и труднее поддаются лечению.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может быть одним из механизмов формирования БА как у детей, так и у взрослых. Она характеризуется частыми ночными симптомами. Частота этой патологии у пациентов с БА, по литературным данным, колеблется от 30 до 65%.
Физическая нагрузка является характерным неспецифическим стимулом, вызывающим приступы удушья у пациентов с БА. В основе развития бронхоспазма при физической нагрузке лежит повышение гиперреактивности бронхов за счет раздражающего воздействия холодного сухого воздуха на легкие вследствие невозможности достаточного согревания и увлажнения его в носовой полости при сопутствующей гипервентиляции.
Для диагностики БА физического усилия достаточно получить сведения о возникновении приступа после нагрузки. Диагноз подтверждается динамическим исследованием функции внешнего дыхания до и после физической нагрузки. Это не означает, что больным астмой не
следует вообще заниматься физкультурой, ибо физические упражнения, выполняемые регулярно, помогают больному развить уверенность в себе, оптимизм и учат преодолевать трудности. При этом необходимо избегать зимних видов спорта, длительных монотонных нагрузок. Предпочтительны игровые виды спорта, танцы, плавание.
Психологические аспекты астмы весьма существенны, и о них следует помнить не только врачам, но и пациентам, их родителям. Многие больные считают, что их психическое состояние влияет на течение БА, а обострение заболевания нередко зависит от эмоционального напряжения. Смех, плач, страх, психологическое давление в семье могут привести к гипервентиляции и бронхоспазму. В случае начала заболевания, беспокойство, депрессия, гнев или стресс могут вызвать приступ БА. Иногда у больных аллергической астмой может появиться одышка уже при виде изображения поля с травой или кошки, что связано с чисто психологической реакцией. Некоторые больные чувствуют усиление одышки при выходе из дома без лекарств. С другой стороны, больные астмой могут иногда «пользоваться» своим заболеванием (агравируют), чтобы облегчить себе жизнь.
Изменение метеоситуации. Неблагоприятные погодные условия, особенно низкие температуры, высокая влажность, падение или повышение атмосферного давления, гроза также могут вызывать приступ Б А.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 944 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|