Хирургическое лечение метастатического поражения печени

5 – летняя выживаемость после резекции печени в пределах видимо непораженных тканей при

колоректальных метастазах вариирует от 33 до 51 %, а при операциях по поводу метастазов нейроэндокринных опухолей достигает 74%.

При множественных метастазах, расположенных в одной доле печени, гигантских метастазах, а также образованиях, имеющих центральную локализацию или расположенных вблизи магистральных сосудистых структур печени показано выполнение обширных анатомических резекций печени – гемигепатэктомий и расширенных гемигепатэктомий.

Выполнение сегментарных резекций возможно при интрапаренхиматозно расположенных опухолях, занимающих от 1 до 2-х смежных сегментов. Мелкие метастазы, особенно локализующиеся на поверхности печени, могут быть удалены путем клиновидного иссечения, отступя 1-2 см. от края опухоли.

При множественных метастазах колоректального рака с билобарной локализацией целесообразным является выполнение обширных резекций в сочетании с атипичными резекциями противоположной доли, полисегментарных резекций, а также выполнение циторедуктивных паллиативных резекций при дополнении их криодеструкцией или термоабляцией остаточных очагов.

При синхронных метастазах общепринятой является тактика одномоментного удаления мелких метастазов, локализующихся на поверхности печени или более крупных, расположенных в левой доле. При больших размерах метастазов, или же метастазах, локализующихся в задних сегментах, когда требуется выполнение обширной анатомической резекции печени, целесообразно для снижения cтепени операционного риска резекцию печени выполнять вторым этапом (В.Д.Федоров, 2003). В тоже время, отдельные авторы сообщают о возможности успешного выполнения одноэтапных операций, даже при удалении большого объема паренхимы печени.

Летальность ближайшего послеоперационного периода после резекций печени по поводу метастатического поражения составляет 2-4%.

Прогностическое значение в отношении отдаленной выживаемости имеют локализация первичной опухоли, ее стадия, размеры и число метастазов в печени.

Существует мнение, что 4 и более метастаза в печень являются противопоказанием для резекции печени. Однако в последнее время все больше авторов считают, что число метастазов колоректального рака не лимитирует возможности резекции печени при использовании новых технологий.

Выживаемость больных, перенесших резекции печени по поводу неколоректальных метастазов, существенно хуже. В течение 5 лет после резекций печени по поводу метастазов рака молочной железы живут 20% больных; метастазов рака желудка, желчного пузыря, меланомы – менее 20%; при резекциях по поводу метастазов гинекологических опухолей – более 20% больных.

По материалам ОНЦ РАМН резекция печени показана сразу же при выявлении метастазов злокачественных опухолей почки, надпочечника, метастазах карциноида, опухоли желудка, гепатоцеллюлярного рака, рака желчного пузыря; в аспекте комбинированного лечения, когда исчерпаны возможности химиотерапии - при метастазах рака молочной железы, яичника, яичка. Нецелесообразным считается выполнение резекций печени при метастазах рака поджелудочной железы, фатерова сосочка, легкого, метастазах меланомы.

Предоперационная химиотерапия как системная, так и регионарная возможна при наличии нерезектабельных колоректальных метастазов в печень с целью попытки перевода опухоли в резектабельное состояние. По данным Adam A. et al. (2001) у 13,5% больных с нерезектабельными метастазами колоректального рака удалось добиться уменьшения размеров опухоли и выполнить радикальную операцию.

Также целесообразным и показанным признается применение послеоперационной химиотерапии после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака, что позволяет повысить 5-летнюю выживаемость c 29,5% при чисто хирургическом лечении до 50,0% (Патютко Ю.И. 2005).

Рецидив заболевания после резекции печени по поводу метастазов колоректального возникает у 65-85% больных, причем у 1/3 из них с локализацией только в печени. В таких случаях, при изолированном внутрипеченочном рецидиве возможно выполнение повторной резекции печени, даже после ранее перенесенной гемигепатэктомии. Трех- и пятилетняя выживаемость при выполнении ререзекций печени при колоректальных метастазах составляет 45-60% и 32-41% соответственно и сопоставима с продолжительностью жизни больных, перенесших первичные резекции печени.

При невозможности выполнения повторной резекции печени для лечения рецидива показано использование одного из методов локальной деструкции опухоли (предпочтительно РЧА) в сочетании с регионарной или системной химиотерапией.

Таким образом, лечение злокачественных новообразований печени в настоящее время представляет собой комплекс методов хирургического, химиотерапевтического и локального воздействия на опухоль. Безусловно, ведущая роль принадлежит резекционным вмешательствам на печени, как при наличии первичной опухоли, так и при развитии местного рецидива. В тоже время, использование по показаниям адьювантной и неоадьювантной химиотерапии, методов локальной деструкции опухоли позволяют повысить резектабельность и значительно продлить жизнь больным. Динамическое наблюдение за больными, перенесшими резекцию печени, с целью выявления раннего рецидива позволяет принять своевременное решение о целесообразности того или иного метода лечения.

Следует подчеркнуть, что ограничиваться назначением одной системной химиотерапии следует только тогда, когда исчерпаны все методы локального воздействия на опухоль.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 592 | Нарушение авторских прав