АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения и летальность после резекций печени

Снижение объемов интраоперационной кровопотери, возможность выполнения резекций без пережатия гепатодуоденальной связки и устранение, таким образом, фактора ишемического повреждения печени, использование прецизионной техники при разделении паренхимы имело следствием значительное улучшение непосредственных результатов ОРП.

Так, летальность после обширных резекций в последние годы у больных без цирроза печени, по данным зарубежных статистик снизилась до 2 - 6% (Belghiti J. et al., 2002; Bismuth H. et al., 1995), а по данным отечественных авторов до - 4,1-9,5 % (Вишневский В.А и соавт., 2003; Готье C.В., 1998; Патютко Ю.И. и соавт., 2001).

В тоже время, послеоперационная летальность при выполнении ОРП по поводу рака на фоне цирроза остается на высоких цифрах и вариирует от 14 до 32% (Belghiti J. et al., 2002; Bismuth H. et al., 1986).

Острая послеоперационная печеночная недостаточность – одно из наиболее тяжелых осложнений обширных резекций печени, основные причины развития которого состоят в низком дооперационном функциональном резерве печени или недостаточном объеме оставшейся после резекции паренхимы. Способствовать его развитию могут массивная интраоперационная кровопотеря, длительный период тепловой ишемии печени, а также длительный период артериальной гипотензии.

При развитии прогрессирующей печеночной недостаточности должны быть исключены такие причины ее возникновения, как тромбоз печеночной артерии или воротной вены, тромбоз печеночных вен или билиарная обструкция.

Такие осложнения, как послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, желчеистечения и формирование наружных желчных свищей, правосторонних поддиафрагмальных абсцессов, реактивный правосторонний плеврит, как правило, являются следствием неполного гемо- и холестаза.

Развитие острых стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки с массивными кровотечениями – одно из нередких осложнений, возникающих после ОРП. Как правило, это осложнение развивается после тяжелого течения операционного периода с массивной интраоперационной кровопотерей или длительной ишемией печени, нередко – на фоне развития острой послеоперационной печеночной недостаточности, которая в свою очередь после кровопотери усугубляется.

Таким образом, в неосложненных ситуациях – у больных без цирроза печени, с достаточным объемом паренхимы остающейся после резекции доли, благоприятной анатомической ситуацией (свободных глиссоновых и кавальных воротах печени) ОРП в настоящее время сопровождаются незначительным числом послеоперационных осложнений и низкой летальностью.

У больных же с циррозом и выраженными дистрофическими изменениями паренхимы, при недостаточном объеме остающейся после резекции доли, наличии серьезных сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания проблема профилактики развития острой пострезекционной печеночной недостаточности сохраняет свою актуальность.

В тоже время отбор больных для выполнения оперативного вмешательства на основе тщательной оценки степени риска развития печеночной недостаточности, дифференцированный подход к выбору объема резекции печени, внедрение в клиническую практику и применение по показаниям метода портальной венозной эмболизации позволили снизить за последние годы частоту развития тяжелых форм послеоперационной печеночно-почечной недостаточности и улучшить непосредственные результаты ОРП.

Заключение

Рост заболеваемости населения очаговыми образованиями печени, наблюдаемый в последние годы, диктует необходимость совершенствования методов их диагностики и хирургического лечения. Несмотря на улучшение качества инструментальной диагностики, злокачественные опухоли печени выявляются, как правило, в поздних стадиях, что определяет неудовлетворенность отдаленными результатами лечения.

Тактика хирургического лечения доброкачественных новообразований печени несколько изменилась за последнее время. Так, ограничены показания к хирургическому лечению гемангиом печени, которое в настоящее время выполняется лишь при гемангиомах, превышающих 10 см в диаметре, при их быстром росте, наличии отчетливой клинической симптоматики, а также при невозможноcти достоверно исключить до операции злокачественный процесс.

В случаях точно установленного диагноза ФНГ ввиду доброкачественности процесса возможен отказ от операции и наблюдение за пациентом и лишь при невозможности исключить злокачественное поражение, а также при больших размерах образования показано хирургическое лечение.

В тоже время при аденомах печени ввиду их склонности к разрыву и озлокачествлению сохраняет актуальность активная хирургическая тактика.

При малых и средних размерах доброкачественных опухолей показано выполнение экономных резекций, при больших и гигантских – обширных анатомических резекций печени.

Основным методом радикального хирургического лечения первичного рака печени, ввиду поздней диагностики и в соответствии с онкологическими принципами, является выполнение обширной анатомической резекции печени – гемигепатэктомии и расширенной гемигепатэктомии. Лишь у больных с циррозом печени или выраженными дистрофическими изменениями паренхимы при небольших размерах новообразования объем операции может быть ограничен сегмент- или бисегментэктомией.

При метастатическом поражении печени оперативное лечение выполняется, главным образом, при метастазах колоректального рака, нейроэндокринных опухолей, рака почки, надпочечника, так как при этом отмечается наиболее благоприятная отдаленная выживаемость. Значительно реже удается выполнить резекции печени при метастазах в печень рака других локализаций – желудка, поджелудочной железы, молочной железы, матки и др.

В последние годы отмечается тенденция к одномоментному выполнению операций на печени и толстой кишке при синхронных метастазах колоректального рака, вне зависимости от объема резекции печени.

Послеоперационная химиотерапия при лечении метастатического поражения печени позволяет значительно повысить отдаленную выживаемость по сравнению с результатами чисто хирургического лечения.

Все пациенты, перенесшие резекции печени по поводу злокачественных новообразований печени, подлежат тщательному наблюдению с контрольным обследованием каждые 3-6 мес., так как раннее выявление рецидива позволяет принять своевременное решение о возможности выполнения ререзекции печени или использовании одного из методов локальной деструкции опухоли.

Квалифицированная хирургическая помощь в полном объеме может быть оказана больным с очаговыми образованиями печени только в специализированных хирургических стационарах гепатологического профиля, обладающих необходимым диагностическим и хирургическим оснащением, а также располагающих кадрами хирургов и анестезиологов необходимого уровня квалификации.

Литература

1. Абрикосов А.И. Многотомное руководство по патологической анатомии. М. 1957, т.4, кн.2, 216-383.

2. Альперович Б.И., Вишневский В.А., Шабунин А.В. Доброкачественные опухоли печени. Томск, 1998, 306 с.

3. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени. – М.: “Миклош”, 2003. - 156 с.

4. Гальперин Э.И., Мочалов А.М. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени// Хирургия.- 1986.- N 7. - С.3-9.

5. Готье C.В. Хирургическая гепатология: трансплантация печени, обширные резекции// Хирургия.- 1998.- N 6. - С. 33-37.

6. Гранов А.М., Полысалов В.Н. Гемангиомы печени. Санкт-Петербург, “Гиппократ”, 1999, 176 с.

7. Гранов А.М., Таразов П.Г., Д.А.Гранов и др. Современные тенденции в комбинированном хирургическом лечении первичного и метастатического рака печени. Анналы хирургической гепатологии. 2002, т.7, N2, стр. 9-17.

8. Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. Киров: Издательство Саратовского Университета, 1986.- 214 с.

9. Журавлев В.А. Анатомическая резекция печени – операция выбора// Анналы хирургической гепатологии.- 2003.- Т.8, N2.- С.43- 47.

10. Колосов А.Е., Журавлев В.А. Рак печени и прогноз для больных. Санкт-Петербург – Киров, 2002, 144 стр.

11. Патютко Ю.И., Подлужный Д.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с метастазами неколоректального рака в печень// Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени. Материалы III Российско-Германского симпозиума. Тез. докл.- М., 2001.- С.126-128.

12. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени.- М.: Практическая медицина, 2005.- 312 с.

13. Федоров В.Д., Брусиловский М.И., Гофман А.М., Одарюк Т.С. О целесообразности комбинированных операций при метастазах рака прямой кишки в печень. Вопросы онкологии 1980, N4, с. 84-88.

14. Федоров В.Д. Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений печени. 50 лекций по хирургии (под редакцией академика Савельева В.С.), 2003, с.194-198.

15. Чикотеев С.П., Усов С.А. Хирургия гемангиом печени. Новосибирск: Наука, 1999, 152 с.

16. Шапкин В.С. Резекция печени. М.: Медицина, 1967 - 299 с.

17. Шапкин В.С. Опухоли, непаразитарные кисты и специфические гранулемы печени. Владивосток, 1970, 197 с.

18. Adam R., Avisar E., Ariche A. et al. Five-Year Survival Following Hepatic Resection after Neoadjuvant Therapy for Nonresectable Colorectal (Liver) Metastases. Ann. Surg. Oncol. 2001, 8, 4:347-353.

19. Belghiti J., Regimbeau J.M., Durand F. et al. Resection of hepatocellular carcinoma: a European experience on 328 cases// Hepato-Gastroenterology.- 2002.- Vol. 49.- P.41 – 46.

20. Bismuth H., Houssin D., Ornowski J., Merrigi F. Liver resections in cirrhotic patients: a Western experience// World J.Surg. - 1986. - Vol. 10. - P.311-317.

21. Bismuth H., Castaing D., Garden O.J. Major hepatic resection under total vascular exclusion// Ann.Surg. – 1989. - Vol. 210. - P.13-19.

22. Bismuth H., Chiche L., Castaing D. Surgical Treatment of Hepatocellular Carcinoma in Noncirrhotic Liver: Experience with 68 Liver Resections// World.J.Surg.- 1995.- Vol.19.- P. 35-41.

23. Couinaud C. Etudes Anatomiques et Chirurgicales. Paris: Masson. - 1957.

24. Farmer D.G., Rosove M.H., Shaket A., Busuttil R.W. Current treatment modalities for hepatocellular carcinoma// Ann.Surg. - 1994. - Vol. 219.- P. 236-247.

25. Delva E., Camus Y., Nordlinger B., Hannoun L., Parc R., Derias H., Lienhart A., Huguet C. Vascular occlusions for liver resections. Operative management and tolerance to hepatic ischemia: 142 cases// Ann.Surg. - 1989. -Vol. 209. - P. 211-218.

26. Gennari L., Doci R., Bozzetti F., Veronesi U. Proposal for a clinical classification of liver metastases. Tumori 1982, 68, 443-449.

27. Goh D.W., Gornall P., Roberts K.D. Hepatic tumor resection with profound hypothermia and circulatory arrest// Br.J.Surg.- 1989.-Vol.- 76.- P. 548-549.

28. Goldsmith N.A., Woodburne R.T. The surgical anatomy pertaining to liver resection// Surg. Gynecol. Obstet.-1957. - Vol.105. - P. 310-318.

29. Gozzetti G., Mazziotti A., Cavallari A. et al. Clinical experience with hepatic resections for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis// Surg.Gynecol.Obstet. -1989.- Vol. 166.- P.503-510.

30. Huguet С., Gavelli A., Bona S. Hepatic resection with ischemia of the liver exceeding one hour// J.Amer.Coll.Surg. – 1994. - Vol. 178. - P. 454-457.

31. Huguet С. Total Hepatic Vascular Occlusion for Liver Resection. J. Hep.Bil.Pancr.Surg – 2002. -Vol. 9. - P. 33.

32. Hamilton S.R., Aaltonen L.A. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the digestive system. Lyon: IARC Press, 2000

33. Elias D., Desruennes E., Lasser P. Prolonged intermittent clamping of the portal triad during hepatectomy// Br.J.Surg.- 1991.- Vol. 78.- P. 42-44.

34. Yamamoto M., Takasaki K., Otsubo T. Hemihepatic Vascular Occlusion During Liver Resection// J. H.B.P.S. – 2002. -Vol. 9. - P. 32.

35. Kumada T, Nakano S, Takeda I. et al. Patterns of recurrence after initial

treatment in patients with small hepatocellular carcinoma// Hepatology.-1997.-

Vol. 25. - P.87-92.

28.Lee K.Ch., Kinoshita H., Hirohashi K., Kubo S., Iwasa R. Extension of

surgical indications for hepatocellular carcinoma by portal vein embolization//

World J.Surg. – 1993- Vol. 17, N 1. - P.109-115.

29. Lee N.E.,.Chau G.Y, Lui W.Y.,King K.L., Tsay S.H., Wu C.W. Surgical treatment

and outcome in patients with hepatocellular carcinoma greater than 10 cm in

diameter// Br.J.Surg.-1998.- N 85 – P. 1654-1657.

36. Liver Cancer Study Group of Japan. Primary liver cancer in Japan// Cancer. -1984.- Vol. 54.- P. 1747-1755.

37. Makuuchi M., Hasegawa H., Yamasaki S. Ultrasonically guided subsegmentectomy// Surg.Gynecol.Obstet. -1985.-Vol.161. - P. 346-350.

38. Makuuchi M., Mori T., Gunven P. et al. Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver// Surg.Gynecol. Obstet. – 1987. - Vol. 164. - P.155-158.

39. Makuuchi M., Imamura H., SugawaraY., Takayama T. Progress in surgical treatment of hepatocellular carcinoma// Oncolody.-2002.-Vol.62, Suppl. 1.- P.74-81.

40. Matsuda Y., Toshikazu J., Oguchi Y. et al. Rationale of Surgical Management for Recurrent Hepatocellular Carcinoma. 1992, p. 28-34.

41. Nagasue N., Kohno H., Chang Y.C. et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma: results of 229 consecutive patients during 11 years// Ann.Surg. – 1993. - Vol. 217. - P. 375-384.

42. Nagasue N. Liver resection for hepatocellular carcinoma: Indications, techniques, complications and prognostic factors// J. Hep.Bil.Pancr.Surg. - 1998. - Vol. 5. - P. 7-13.

43. Pichlmayr R, Grosse H., Hauss J. et al. Technique and preliminary results of extracorporeal liver surgery (bench procedure) and Surgery on the in situ perfused liver// Br. J. Surg.- 1990. - Vol.77.- P. 21-26

44. Redaelli C., Wagner M., Krahenbuhl L., Gloor B. et al. Liver Surgery in the Era of Tissue-preserving Resections: Early and Late Outcome in Patients with Primary and Secondary Hepatic Tumors// World J. Surg. - 2002. - N 26 - P. 1126-1132.

45. Takayama T., Makuuchi M. Preoperative portal vein embolization: is it useful? // J.Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 2004. - N 11. – P.17-20.

46. Warnes T.W., Smith A. Tumor markers in diagnosis and management. Clin. Gastroenterol. 1987; 1(suppl 1):63-88.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 2303 | Нарушение авторских прав