АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Резекция печени в сочетании с локальным воздействием на опухоль

При наличии билобарного поражения показано выполнение гемигепатэктомии на стороне, имеющей больший объем поражения, в сочетании с иссечением единичных мелких метастазов в противоположной доле или с использованием одного из методов локальной деструкции опухоли. Важным условием для использования методов локальной деструкции опухоли является наличие небольших размеров очагов и ограниченное их число с тем, чтобы деструкция опухоли не вызывала значительных нарушений функции оставшейся после резекции доли печени. Локальные воздействия на опухоль выполняются или во время основного оперативного вмешательства или в раннем послеоперационном периоде, после стабилизации состояния больного.

Среди всех способов локальной деструкции опухоли в настоящее время можно выделить 3 основных:

1. Внутриопухолевое введение этанола. Манипуляция впервые предложена Sigiura N. et al. в 1983 г. Процедура заключается в чрескожном внутриопухолевом введении 99,5% спирта под УЗ – контролем или непосредственно во время операции на печени. Введение спирта в опухоль вызывает гибель опухолевых клеток вследствие клеточной дегидратации, развития микрососудистых тромбозов и коагуляционных некрозов с формированием последующего фиброза. Противопоказанием для данного метода является наличие опухоли более 5 см. в диаметре и наличие более 3-х опухолевых узлов. Такие осложнения, как разрыв опухоли, желчный перитонит, кровотечение, диссеминация опухоли по ходу пункционного канала являются крайне редкими. В тоже время отмечается достаточно низкая эффективность метода, в связи с чем в последние годы предпочтение отдается таким методам локальной деструкции опухоли как криоабляция и радиочастотная абляция.

2. Криоабляция. Первые сообщения о возможности криоабляции опухоли печени сделаны Cooper J. в 1963 г. Эффект воздействия на опухолевую ткань основан на развитии некроза тканей, вызванного прямым воздействием холода, и образованием микрососудистых тромбозов. Криоаппликатор подводится непосредственно к опухоли и замораживание происходит путем охлаждения аппликатора жидким азотом до температуры -180°С.

Помимо сочетанного с резекцией печени применения криоабляции, этот метод может использоваться и как самостоятельный – при лечении злокачественных опухолей на фоне выраженного цирроза печени, когда выполнение резекции непереносимо для больного.

3. Термоабляция. Наибольшее распространение из методов термического воздействия на опухоль получила радиочастотная абляция (РЧА). Локальное гипертермическое воздействие температурой свыше 50°С при РЧА приводит к развитию коагуляционного некроза сферической формы с последующим замещением его соединительной тканью. Метод РЧА может быть использован как интраоперационно, так и без операции – путем чрескожного доступа под контролем УЗИ (данный доступ является превалирующим в настоящее время). Частота полных некрозов опухоли при использовании РЧА при ГЦР достигает 81-83,2%, при метастазах колоректального рака – 72% - в том случае, если размер опухолевого узла не превышает 4 см. в диаметре. В тех случаях, когда диаметр опухолевого узла превышает возможную зону некроза, применяются специальные методики перекрывающихся полей. Общая частота таких тяжелых осложнений после РЧА, как внутрибрюшные кровотечения, гематомы, биломы, абсцессы печени, гемоторакс cоставляет менее 4%, при этом летальность не превышает 0,3%.

РЧА в последние годы находит все большее применение как самостоятельный метод лечения метастатического поражения печени, а также как метод лечения резектабельного гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени в стадии А и В по Child. 1-, 2- и 3-летняя выживаемость при этом составляет 95%, 86% и 80% соответственно.

Регионарная химиотерапия

Целью применения в предоперационном периоде регионарной химиотерапии является возможность уничтожения микрометастазов, а также уменьшение массы опухоли, что может облегчить последующее выполнение резекции. Поскольку опухолевая ткань кровоснабжается в основном из печеночной артерии, целесообразным является внутриартериальный путь введения химиопрепаратов. Однако доказано, что предоперационная химиотерапия не улучшает отдаленные результаты. Поэтому при резектабельных опухолях печени этот вид лечения в настоящее время не считается показанным ни в виде регионарной внутриартериальной, ни в виде системной химиотерапии.

Предоперационная химиотерапия в любом из вариантов показана лишь при неоперабельных опухолях печени с целью уменьшения их объема и перевода в резектабельное состояние.

Однозначного суждения о целесообразности послеоперационной химиотерапии при радикальной резекции печени по поводу ГЦР нет; этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Трансплантация печени

Трансплантация печени выполняется при ГЦР на фоне выраженного цирроза, когда резекцию невозможно выполнить ввиду низких функциональных резервов печени. При этом лучшие отдаленные результаты отмечены при фиброламеллярной форме ГЦР (более 70% больных живут 3 года).

Противопоказаниями к трансплантации печени являются внепеченочное распространение опухоли, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, а также сосудистая инвазия и тромбоз воротной вены.

Рецидив опухоли в трансплантате развивается в 40-65% случаев. В связи с этим после трансплантации печени по поводу ГЦР обязательным является проведение системной химиотерапии. Трехлетняя выживаемость при этом составляет после трансплантации печени 25-45%. Продолжительность жизни коррелирует со стадией опухоли. При трансплантации, выполненной при I стадии ГЦР, 5-летняя выживаемость составляет 75%, при II стадии – 68%, III –52% и IVА – 11%.

Таким образом, тактика лечения ГЦР заключается в следующем. При наличии резектабельного ГЦР и отсутствии цирроза (наличии компенсированного цирроза) показано выполнение резекции печени – в объеме гемигепатэктомии или сегмент (бисегмент)-эктомии. При билатеральном поражении возможно сочетание резекции печени с одним из методов локальной деструкции опухоли. При наличии резектабельной опухоли и декомпенсированного цирроза показана трансплантация печени, при ее невозможности – чрескожная РЧА опухоли. При нерезектабельной опухоли показано проведение химиоинфузии и химиоэмболизации печеночной артерии с целью уменьшения размеров опухоли и перевода ее в резектабельное состояние.

При выявлении внутрипеченочного рецидива опухоли после выполнения радикальных резекций показана ререзекция печени или локальная ее деструкция.

При распространенной форме опухоли, наличии отдаленных метастазов возможно проведение системной химиотерапии.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 653 | Нарушение авторских прав