 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Классификация резекций печени
Следует отметить, что по классификации Goldsmith и Woodburne понятие “сегмент” соответствует 2-м сегментам в классификации Couinaud. Так, “правосторонняя трисегментэктомия” по номенклатуре Goldsmith и Woodburne означает удаление правого заднего, правого переднего и левого медиального сегментов, что соответствует удалению 6 сегментов по классификации Couinaud (IV, V, VI, VII,VIII±I). Удобной в практическом отношении и широко используемой отечественными хирургами, является классификация Шапкина В.С. (1967), представляющая собой модификацию классификации Couinaud. Таблица 6 Классификация обширных резекций печени В.С.Шапкина
Выполнение обширных анатомических резекций печени показано при первичных злокачественных опухолях и отсутствии цирроза (наличии компенсированного цирроза), при метастатическом поражении печени, а также наличии доброкачественных опухолей печени больших размеров, практически замещающих объем анатомической доли. Техника выполнения обширных анатомических резекций печени включает несколько основных этапов, а именно: рациональный доступ, мобилизацию удаляемой части печени, временную или постоянную окклюзию афферентных сосудов печени, рассечение печеночной паренхимы, лигирование внутрипеченочных сосудов и протоков, перевязку печеночной вены и гемостаз раневой поверхности печени. Наиболее удобным доступом практически для всех операций на печени в настоящее время признается двухподреберный с вертикальным продолжением и иссечением мечевидного отростка. В сочетании с ретракторами реберных дуг этот доступ позволил отказаться от достаточно широко применявшегося ранее торакоабдоминального доступа. В ряде случаев достаточным оказывается разрез в правом подреберье типа Рио – Бранко или Черни. Ревизия органов брюшной полости, выполняемая в начале операции, помимо визуальной и пальпаторной оценки, должна включать применение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ). Данный метод позволяет уточнить размеры новообразования печени, его взаимоотношения с магистральными сосудистыми структурами печени, а также выявить возможные дополнительные очаговые образования в печени, не обнаруженные при дооперационном обследовании. На завершающем этапе операции ИОУЗИ позволяет проконтролировать состояние основных сосудистых структур и печеночных протоков с тем, чтобы исключить их возможное повреждение в ходе резекции. Первый этап резекции – широкая мобилизация удаляемой доли печени - осуществляется путем пересечения круглой связки, рассечения серповидной, треугольной и коронарной связок вплоть до выделения нижней полой вены (рис.20 и рис.21). Применяются как воротный, так и фиссуральный методы выполнения обширных анатомических резекций печени. При воротном методе лигирование элементов портальной ножки удаляемой доли печени осуществляются первым этапом, а рассечение паренхимы производится по появляющейся четкой линии демаркации. Элементы глиссоновых футляров могут выделяться как внепеченочно, что технически выполняется легче при открытых воротах печени, так и внутрипеченочно en block (рис.22). При первом методе выделяются, последовательно пересекаются и перевязываются соответствующие удаляемой доле печени ветви печеночной артерии, воротной вены, печеночный проток (рис. 23). При выделении глиссоновых футляров en block используются передний (чресфиссуральный) или задний (со стороны ворот печени) доступы. Пионером использования последней методики в нашей стране является Э.И.Гальперин (Гальперин Э.И., Мочалов А.М., 1986). При фиссуральном методе резекции глиссоновы футляры выделяются после разделения паренхимы по линии фиссуры до уровня ворот печени. Недостатком фиссуральных методов резекции является, прежде всего, необходимость выключения из кровообращения обеих долей печени (прием Pringle), что неблагоприятно при наличии цирроза и дистрофических изменений паренхимы печени. Необходимым этапом операции при первичном раке и метастатическом поражении является лимфодиссекция ворот печени. Для разделения паренхимы печени применяются различные способы – от пальцевого разделения (дигитоклазии), использования тупой части хирургических инструментов, до применения современных технических средств - ультразвукового диссектора, струйного скальпеля, гармонического скальпеля. Контроль за интраоперационным кровоточением – один из основных моментов техники обширных анатомических резекций, от успеха которого в значительной степени зависит непосредственный результат операции. Частота наиболее тяжелых поcлеоперационных осложнений, таких как острая печеночно-почечная недостаточность, полиорганная недостаточность имеют прямую зависимость от массивности интраоперационной кровопотери. Наиболее распространенным способом уменьшения объема кровопотери является использование приема Pringle (рис.24). Вопрос о допустимых сроках пережатия гепатодуоденальной связки нашел отражение в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов, однако, не получил полного разрешения и обсуждается до настоящего времени. Ряд авторов сообщают о возможности безопасного непрерывного пережатия связки в течение 1 ч. и более (Huguet C. et al., 1994) и до 2 ч. при прерывистом пережатии (Elias D et al.,1991). Однако, вышеуказанное справедливо лишь для больных с нормальной функцией печени, у больных же с циррозом, хроническим гепатитом интраоперационная ишемия печени является одним из основных факторов развития тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности. В связи с этим Makuuchi M. c с соавт. (1987) предложена методика дробного пережатия, чередующимся с периодами реперфузии, портальной ножки только той доли печени, на которой производится вмешательство. Как показали ряд авторов (Makuuchi M. et al., 1987;Yamamoto M. et al., 2002) данная методика при резекции правой доли печени является безопасной, значительно снижает кровопотерю, не вызывает гемодинамических изменений, а также нарушений функционального состояния печени. Оптимальным способом сосудистой изоляции при стандартных ОРП (в случаях очаговых образований небольших размеров, позволяющих свободно манипулировать в глиссоновых и кавальных воротах печени), является полная изоляция удаляемой половины печени - перевязка портальной ножки и печеночной вены до этапа разделения паренхимы печени (рис. 25). Объем кровопотери при этом варианте ОРП бывает минимальным и не превышает, как правило, 1000,0 мл. Наиболее сложные ситуации в контроле за интраоперационным кровотечением возникают при опухолях печени больших размеров центральной или задней локализации, прорастающих магистральные печеночные вены, когда существует высокий риск повреждения печеночных вен или нижней полой вены, массивного кровотечения и воздушной эмболии. Объем кровопотери в таких ситуациях может превысить 5000,0 - 20000,0 мл. Ряд хирургов в подобных случаях (Bismuth H. et al.,1989; Delva E. et al., 1989; Huguet C. et al.; 2002) для профилактики развития угрожающих жизни кровотечений используют методику полного выключения печени из кровообращения, заключающуюся в пережатии гепатодуоденальной связки, а также нижней полой вены в под- и надпеченочных отделах (рис. 26). Другие авторы считают, что при больших опухолях печени, прорастающих диафрагму или нижнюю полую вену, достичь полной сосудистой изоляции органа трудно, а порой невозможно и рекомендуют в таких случаях выполнять обширную резекцию печени в условиях глубокой гипотермии, остановки кровообращения и проведения искусственного кровообращения. Считается, что данный метод позволяет выполнять резекции печени в бескровном поле у ряда больных, которые ранее считались нерезектабельными (Goh D.W. et al., 1989). В 1990 г. Pichlmayer предложена для больных с распространенным злокачественным поражением печени методика эстракорпоральной резекции печени. Ввиду значительной технической сложности два последних метода не нашли широкого применения. С использованием современных технологий, накоплением опыта в хирургии печени за последние годы удалось значительно снизить объем кровопотери при выполнении неосложненных обширных резекций печени, которая в этих случаях, как правило, не превышает 1,0 – 1,5 л. В тоже время при локализации патологического очага в портальных и особенно кавальных воротах печени, при новообразованиях печени гигантских размеров, а также у больных с циррозом печени при наличии портальной гипертензии и дефицита факторов свертывания крови вопросы профилактики массивной кровопотери не решены окончательно до настоящего времени. По нашему опыту, при наличии гиперваскулярных опухолей гигантских размеров, особенно при гемангиомах показано использование в предоперационном периоде рентгенэндоваскулярной окклюзии артерий, питающих опухоль – с целью уменьшения размеров ее размеров, кровенаполнения и развития гиперкоагуляционной реакции системы гемостаза. Следует использовать максимально удобный доступ, вплоть до торакоабдоминального, широкую мобилизацию печени. Целесообразно применение методики полного выключения печени из кровообращения, абсолютно необходимым является использование аппаратов возврата крови типа Cell Saver. Выделение и лигирование печеночной вены и коротких печеночных вен в этих случаях следует выполнять не экстрапаренхиматозно, а в процессе разделения паренхимы (рис.27). При циррозе печени с целью профилактики операционной кровопотери показано проведение дооперационной коррекции системы гемостаза, анестезии с пониженными цифрами ЦВД, использование Cell Saver, прецизионной техники разделения паренхимы. У больных с механической желтухой необходимо выполнение билиарной декомпрессии и коррекции системы гемостаза в предоперационном периоде. Выполнение ОРП возможно при уровне билирубина не выше 150 мкМоль/л. При невозможности подхода в воротах печени к сосудисто-секреторной ножке с целью ее лигирования считаем показанным фиссуральный метод резекции с пережатием гепатодуоденальной связки и нижней полой вены под печенью. Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1818 | Нарушение авторских прав |
