АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез и клиника вирусных гепатитов В и С

Гепатит В (сем-во гепаднавирусов).

Вирус внедряется гематогенным путем и сразу поражает печень. Не повреждает гепатоциты. Цитолиз гепатоцотв осуществляется преимущественно Т-лимфоцитами. Нарастание специфического иммунитета приводит к очищению в более поздние сроки. Примерно в 10% случаев полного очищения не происходит и болезнь приобретает хроническое течение.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В.

Инкубационный период: мин– 6 дней, макс- 6 месяцев, средний- 60-120 дн. Преджелтушный период: от 1 дня до 3-4 нед, чаще 1-2 недели.

Заболевание начинается постепенно. Интоксикация выражена умеренно. диспептичекие и астеновегетативные симптомы более выраженны и встречаются чаще при гепатите В. У 30% больных выражены арталгии крупных суставов в ночные и утренние часы. Зуд кожи наблюдается у 10% больных. С такой же частотой встречается уртикарная экзантема.

Обследование органов пищеварения: обложенный язык, живот вздут, чувствительность при пальпации в правом подреберье, увеличение печени, нередко и увеличение селезенки.

Анализ крови: активность АлАТ и АсАТ в сыворотке крови ↑за 5-7 дней до появления желтухи. Признаки нарушения пигментного обмена выявляются лишь к концу преджелтушного периода (моча становится концентрированной, темного цвета; затем наблюдается обесцвечивание кала, субиктеричность склер – переход в желтушную стадию). Выраженность симптомов в желтушную стадию указывает на тяжелое течение.

Желтушный период: длится 3-4 недели.

Период рековалесценции более длительный чем при гепатите А. Гораздо чаще также протекает с развитием холестатического синдрома. Нарастание интоксикации и ухудшение состояния больных связаны с развитием ЭП. При этом появляются новые клинические признаки: сонливость эмоциональными нарушениями, «хлопающий» тремор, стереотипность в движениях, уменьшение размерров печени с появлением болезненности на фоне усиления желтухи. Эмоциональные нарушения проявляются в неустойчивом настроении, чувстве тоски, тревоги, иногда сменяющихся эйфорией. Наблюдается зевота, увеличение сонливости днем. Может улавливаться печеночный запах изо рта.- это состояние прекомы.

Вторая сттепень ОПЭ – заключительный период прекомы – характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и во времени. Поведение больного не адекватно, выражено психоматорное возбуждение, стереотипный характер которого проявляется не только в ответах но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, двигательное беспокойство). Отчетливы «хлопающий» тремор и «печеночный» запах изо рта.

Третья стадия ОПЭ – начальный период комы – нарушение словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. Выявляются рефлексы Бабинского, клонус стопы и др., симптомы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи). Мочеиспускание и дефекация становятся непроизвольными. При четвертой стадии – глубокой коме – полная потеря реакции на все виды раздражителей, в том числе и на болевые. Арефлексия. Появляется симптом «плавающих глазных яблок», исчезает тремор. В терминальной стадии зрачки расширенны, не реагируют на свет. В стадии прекомы имеют место как метаболический алколоз, так и метаболический ацитоз.

Одним из клинических вариантов рековалесценции является постгепативнный астеновегетативный синдром. К остаточным явлениям после гепатита А относится постгепативая гепатомегалия. Они носят сугубо проходящий характер и связаны с фиброзом печеночной паренхимы. В некоторых случаях в периоде рековалесценции имеет место постгепативная манифестация синдрома Жильбера (функциональная гипербилирубинемия, или доброкачественный пигментный гепатоз). Содержание билирубина редко превышает 34 мкмоль/л. могут также наблюдаться поражения желчевыводящей системы дискинетического типа.

Патогенез. Доминирующая роль биологических свойств НСV по сравнению с иммунным ответом - это главное отличие патогенеза ГС от ГВ. Непременным условием развития инфекции является проникновение вируса в гепатоциты, где происходит его репликация.

ВГС, в отличие от ВГВ, обладает прямым цитопатическим действием. Однако быстрой санации гепатоцитов от возб-ля не происходит, что обусловлено слабой его иммуногенностью. При этом главным мех-мом «ускользания» вируса из-под иммунного надзора является высокая изменчивость возб-ля, которая реализуется прежде всего путем непрерывного обновления его антигенной структуры, к чему не успевает приспосабливаться иммунная система. Такое сосуществование у одного больного множества постоянно изменяющихся антигенных вариантов НСV получило наименование «quasispecies». В рез-те сохраняются гипервариабельные штаммы они становятся преобладающими и поддерживают активную репликацию. Скорость мутаций превышает скорость репликации.

ВГС обладает способностью индуцировать пептиды, которые являются функциональными антагонистами Т-лимфоцитарных рецепторов. Вызываемая «Т-клеточная анергия» в значительной степени блокирует хелперную и цитотоксическую активность, что способствует хронизации инфекционного процесса.

В подавлении клеточного звена иммунного ответа определенная роль принадлежит апоптозу вирусспецифических Т-клеток. Гуморальный иммунный ответ при ГС также выражен слабее, чем при ГВ, вследствие менее интенсивного антителообразования. Анти-НСV пости лишены вируснейтрализующих св-в.

У реконвалесцентов острого ГС преобладает продукция цитокинов Т-хелперами 1-го типа (интерлейкин-2, γ-интерферон), которые активируют клеточное звено иммунной системы. В свою очередь, при хронизации ГС превалируют цитокины, вырабатываемые Т-хелперами 2-го типа (интерлейкин-4, -5, -10), активирующие гуморальный иммунитет.

Патоморфологические изменения в печени зависят, в основном, от стадии процесса. При остром ГС у 1/5 части больных обнаруживают признаки слабовыраженных ступенчатых некрозов. По мере прогрессирования болезни происходит ↑выраженности лимфоидной инфильтрации перипортальной соединительной ткани и развитие фиброза.

Клиника. Инкубационный период от 20 до 150, в среднем - 40-50 дней.

Острый ГС остается нераспознанным т.к. патологический процесс обычно протекает латентно (субклинические инаппарантные формы). М.б. диагностирован лишь по ↑активности АлАТ, «+» результатам исследований на РНК НСV, несколько реже анти-НСV IgМ, IgС и при отсутствии АТ к неструктурному белку NS4, которые обычно появляются значительно позже, когда патологический процесс переходит в хроническую форму.

Для безжелтушных и начального периода желтушных форм ГС хар-ны астеновегетативный и диспепсический синдромы, Клиника скудная. Слабость, вялость, быстрая утомляемость, ↓аппетита, ощущ тяжести в правом подреберье.

В желтушном периоде признаки интоксикации незначительны. Проявления желтухи минимальны (субиктеричность склер и слизистых неба, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия). ↑печени.

Протекает в легкой, реже среднетяжелой форме. ОПН – редко.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 538 | Нарушение авторских прав