|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Приложения. Таблица 10.3 Шкала «Оценка степени тяжести больных с острым сепсисом» (Сипливый В.А
Таблица 10.3 Шкала «Оценка степени тяжести больных с острым сепсисом» (Сипливый В.А. и соавт., 2003)
Клинические проявления
|
|
|
|
|
|
|
|
| | АД систолич., мм рт.ст.
| <70
| 70-85
| 90-100
| 110-140
| 145-160
| 165-180
| >180
| | Рs, уд/мин
| <50
| 50-59
| 60-64
| 65-80
| 80-95
| 95-110
| >110
| | ЧДД/мин
| ИВЛ
| 12-13
| 14-15
| 16-22
| 23-26
| 27-35
| ИВЛ
| | температура тела
| <34
| 34-35,4
| 35,5-36,0
| 36,2-37,0
| 37,5-38,0
| 38,1-39,0
| >39,0
| | Почасовой диурез мл/ч
| <20
| 20-30
| 30-50
| 50-60
| 65-80
| 85-100
| >100
| Острые физиологические нарушения
| Показатель
|
|
|
|
| | Креатин, ммоль/л
| 0,6 – 1,4
| 1,5 – 1,9
| 2,0 – 3,4
| > 3,5
| | Мочевина, ммоль/л
| 2,5 – 8,5
| 8,6 – 12,5
| 126 – 20,5
| > 20,5
| | Общий билирубин, мкмоль/л
| 12 – 20
| 21 – 30
| 31 – 50
| > 50,0
| | АсАТ, ммоль/л
| 0,1 – 0,45
| 0,50 – 1,2
| 1,3 – 1,5
| > 1,5
| | АлАТ, ммоль/л
| 0,1 – 0,65
| 0,70 – 1,5
| 1,6 – 2,0
| > 2,0
| Уровень токсемии
| Показатель
|
|
|
|
| | Лейкоцитоз, 109 / л
| 4,5 – 8,5
| 8,6 – 12,5
| 12,6 – 18,5
| > 18,5
| | Лимфоциты, %
| 19,0 – 37,0
| 10 – 19 или
37 – 42
| 7 – 9 или
42 – 52
| < 7 или > 53
| | ЛИИ
| 0,2 – 0,5
| 0,6 – 1,0
| 1,1 – 1,5
| > 1,5
| | МСМ, у.е.
| 0,243 – 0,249
| 0,250 – 0,300
| 0,310 – 0,450
| > 0,450
|
| Уровень сознания
Баллы
| Ясное
| Оглушенное
| Сопор
| Кома
| | Возраст
Баллы
| До 44
| 45-55
| 56-65
| > 66
| | Локализация гнойного очага
Баллы
| Кожа и мягкие ткани
| Мочевыделительная система
| Брюшная полость
| Грудная полость
| | Характер микрофлоры
Баллы
| Грамположительные бактерии
| Грамотрицательные бактерии
| | Степень тяжести
| Сумма баллов
| Летальность, %
| | Средняя
| До 30
| До 15
| | Тяжелая
| 31 – 44
| До 50
| | Крайне тяжелая
| Более 45
| 79 – 94
|
Таблица 10.4 Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
| Локализация первичного очага
| Наиболее вероятные возбудители
| | Легкие (нозокомиальная пневмония,
| Streptococcus pneumoniae
| | развившаяся вне ОРИТ)
| Enterohacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli)
| |
| Staphylococcus aureus
| | Легкие (нозокомиальная пневмония,
| Pseudomonas aeruginosa
| | развившаяся в ОРИТ)
| Staphylococcus aureus
| |
| Enter oh act eriaceae
| |
| Acinetobacter spp.
| | Брюшная полость
| Enterobacteriaceae
| |
| Bacteroides spp.
| |
| Enter ococcus spp.
| |
| Streptococcus spp.
| | Кожа и мягкие ткани
| Staphylococcus aureus
| |
| Streptococcus spp.
| |
| Enter obacteriaceae
| | Почки
| Enter obacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp.,
| |
| Enterobacter spp., Proteus spp.)
| |
| Enterococcus spp.
| | Ротоглотка
| Streptococcus spp.
| |
| Staphylococcus spp.
| |
| Анаэробы (Peptostreptococcus spp.)
| | После спленэктомии
| Streptococcus pneumoniae
| |
| Haemophilus influenzae
| | Внутривенный катетер
| Staphylococcus epidermidis
| |
| Staphylococcus aureus;
| |
| Реже - Enterococcus spp., Candida spp.
|
Таблица 10.5 Возможные направления коррекции основных патофизиологических аспектов системного воспаления при сепсисе
| Мишень
| Фармакологический препарат
| Механизм действия
| | Эндотоксин
| Моноклональные антитела к эндотоксину
| Опсонизация
| | Комплекс ЛПС – ЛПС-связывающий белок
| Антитела к ЛПС
| Снижение активации макрофагов, вызванной ЛПС
| | TNF
| Моноклональные антитела к TNF, растворимый рецептор к TNF
| Связывание и инактивация TNF
| | IL-1
| Антагонист рецептора к IL-1
| Конкурирование с рецептором к IL-1
| | Цитокины
| Кортикостероиды, пентоксифиллин
| Блокада синтеза цитокинов
| | Фактор активации тромбоцитов
| Антагонист фактора активации тромбоцитов, ингибитор фосфолипазы А2, ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов
| Конкуренция с рецептором к PAF, снижение уровня PAF и лейкотриенов
| | Тромбоксан
| Кетоконазол
| Ингибиция синтеза тромбоксана
| | NO
| Ингибитор синтеза NO
| Ингибиция синтеза NO
| | Свободные радикалы
| N-ацетилцистеин, селен, витамины С и Е, каталаза, супероксиддисмутаза
| Инактивация и снижение выброса свободных радикалов
| | Метаболиты арахидоновой кислоты
| Индометацин, ибупрофен, антагонист лейкотриенового рецептора
| Ингибиция цикло- и липооксигеназного пути, блокада простагландиновых рецепторов
| | Система коагуляции
| Антитромбин III, активированный протеин С
| Антикоагуляция, снижение активации тромбоцитов, снижение провоспалительных цитокинов, влияние на нейтрофилы
| | Цитокиновая сеть, гуморальный иммунитет
| Интерферон-γ,
гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, иммуноглобулин
| Восстановление дефицита антител, восстановление активности нейтрофилов, снижение концентрации провоспалительных цитокинов
|
Таблица 10.6Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом
| Условие возникновения
| Средства 1-го ряда
| Альтернативные средства
| | Внебольничный сепсис1
| Амоксициллин/клавуланат+/- аминогликозид
Ампициллин/сульбактам+/- аминогликозид
Цефотаксим+/-метронидазол
Цефтриаксон+/-метронидазол
Левофлоксацин (Таваник) +/- метронидазол
Моксифлоксацин
| Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид
Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид
Ципрофлоксацин+/-метронидазол
Офлоксацин+/-метронидазол
Пефлоксацин+/-метронидазол
Левофлоксацин+/-метронидазол
Моксифлоксацин
| | Нозокомиальный сепсис, APACHE <15, без ПОН
| Цефепим +/- метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
| Имипенем, Меропенем
Цефтазидим+/-метронидазол
Ципрофлоксацин+/-метронидазол
| | Нозокомиальный сепсис, APACHE >15 и/или ПОН2
| Имипенем, Меропенем
| Цефепим+/-метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин+/-метронидазол
|
Таблица 10.7Рекомендации по этиотропной терапия сепсиса
| Микроорганизмы
| Средства 1-го ряда
| Альтернативные средства
| | 11.5 Грамположительные микроорганизмы
| | Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis
| Оксациллин
Цефазолин
| Амоксициллин/клавуланат
Цефуроксим
Левофлоксацин
Моксифлоксацин
| | Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
| Ванкомицин
Линезолид
| Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Фузидиевая кислота + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
| | Streptococcus viridans
| Ампициллин
Бензилпенициллин
| Ванкомицин
Цефотаксим
Цефтриаксон
| | Streptococcus pneumoniae
| Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефепим
| Ампициллин
Бензилпенициллин
Ванкомицин
Имипенем
Левофлоксацин
Меропенем
Моксифлоксацин
| | Enterococcus faecalis
| Ампициллин + гентамицин
| Ванкомицин +/- гентамицин
Линезолид
| | Enterococcus faecium
| Линезолид
| Ванкомицин + гентамицин
| | 11.6 Грамотрицательные
| | E. coli, P. mirabilis,
| Амоксициллин/клавуланат
Цефотаксим
Цефтриаксон
| Имипенем
Меропенем
Фторхинолон[1]
Цефепим
| | K.pneumoniae
P.vulgaris,
| Имипенем
Меропенем
| Амикацин
Цефепим Цефоперазон/сульбактам
Цефотаксим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин
| | Enterobacter spp., Citrobacter spp.,
Serratia spp.
| Имипенем
Меропенем
Цефепим
| Амикацин
Цефотаксим
Цефтриаксон Ципрофлоксацин
|
| Acinetobacter spp.
| Имипенем
Меропенем
Цефоперазон/сульбактам
| Ампициллин/сульбактам
Цефтазидим + амикацин
Ципрофлоксацин + амикацин
| | P.aeruginosa
| Меропенем
Цефтазидим +/- амикацин
Цефепим +/- амикацин
| Имипенем
Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин
Ципрофлоксацин +/- амикацин
| | Enterobacter spp.
| Меропенем
Ципрофлоксацин
| Цефтазидим
Цефоперазон
Ко-тримоксазол
| | Stenotrophomonas maltophilia
| Ко-тримоксазол
| Тикарциллин/клавуланат Доксициклин
| | Candida spp.
| Флуконазол
Амфотерицин В
| Каспофунгин
|
Таблица 10.8Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
| Пенициллины
| | Бензилпенициллин
Ампициллин
Оксациллин
| 1-2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции); 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки (газовая гангрена, менингит)
2 г 4-6 раз в сутки
2 г 4-6 раз в сутки
| | Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности
| | Цефазолин
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефуроксим
| 2 г 2-3 раза в сутки
2 г 3-4 раза в сутки1
2 г 1 раз в сутки1
1,5 г 3 раза в сутки
| | Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью
| | Цефепим
Цефтазидим
Цефоперазон
| 2 г 2 раза в сутки
2 г 3 раза в сутки
2-3 г 3 раза в сутки
| | Карбапенемы
| | Имипенем
Меропенем
Эртапенем
| 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки
0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки
1 г 1 раз в сутки
| | Комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз
| | Амоксициллин/клавуланат
| 1,2 г 3-4 раза в сутки
| | Ампициллин/сульбактам
| 1,5 г 3-4 раза в сутки
| | Тикарциллин/клавуланат
| 3,2 г 3-4 раза в сутки
| | Цефоперазон/сульбактам
| 4 г 2 раза в сутки
| | Аминогликозиды
| | Амикацин
Гентамицин
Нетилмицин
| 15 мг/кг в сутки2
5 мг/кг в сутки2
4-6 мг/кг в сутки2
| | Фторхинолоны
| | Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Офлоксацин
Пефлоксацин
Ципрофлоксацин
| 500-1000 мг 1 раз в сутки
400 мг 1 раз в сутки
400 мг 2 раза в сутки
400 мг 2 раза в сутки
400-600 мг 2 раза в сутки
| | Препараты с антистафилококковой активностью
| | Ванкомицин
Линезолид
Рифампицин
Фузидиевая кислота
| 1 г 2 раза в сутки
600 мг 2 раза в сутки
300-450 мг 2 раза в сутки
500 мг 4 раза в сутки
| | Препараты с антианаэробной активностью
| | Клиндамицин
Линкомицин
Метронидазол
| 600-900 мг 3 раза в сутки
600 мг 3 раза в сутки
500 мг 3-4 раза в сутки
| | Препараты с противогрибковой активностью
| | Флуконазол
Амфотерицин В
Амфотерицин В липосомальный
Каспофунгин
| 6-12 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин
0,6-1,0 мг/кг/сутки - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час
3 мг/кг 1 раз в сутки
В первый день – 70 мг 1 раз в сутки, затем – по 50 мг 1 раз в сутки
| 1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза
2 Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения
Таблица 10.9Диагностические критерии сепсиса (2004 г.)
| Общие критерии
| | Лихорадка температура >38,3
| | Гипотермия температура <36
| | Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ
| | Нарушение сознания
| | Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)
| | Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
| | Лейкоцитоз >12x10
| | Лейкопения <4x10
| | Критерии воспаления
| | Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов
| | Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы
| | Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы
| | Артериальная гипотензия: АД Гемодинамические критерии сист а <90 мм. рт. ст., АД 14 ср а <70 мм. рт. ст., или снижение АД более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АД отклонения ниже возрастной нормы
| | Сатурация S VO2 >70%
| | Сердечный индекс >3,5 л/мин/M
| | Критерии органной дисфункции
| | Артериальная гипоксемия PaO 2 /FiO 2 <300
| | Острая олигурия <0,5 мл/кг x час
| | Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%)
| | Нарушения коагуляции: АПТВ 9
| | Тромбоцитопения <100?10 /л >60 сек. или МНО
| | Гипербилирубинемия >70 ммоль/л с >1,5
| | Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)
| | Индикаторы тканевой гипоперфузии
| | Гиперлактатемия >1 ммоль/л
| | Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей
| Для цифрового выражения тяжести состояния пациентов, в практике реанимационных отделений области, предлагается использовать шкалу SOFA (The Sepsis-related Organ Failure Assessment, табл. 3). Шкала SOFA применяется для оценки полиорганной недостаточности при интенсивной терапии пациентов с септическим синдромом.
Таблица 10.10Шкала SOFA
| Показатели
| Оценка
| |
|
|
|
|
| | PaO2/FiO2
| >400
| 300-399
| 200-299
| 100-199
| <100
| | Количество тромбоцитов в мл
| >150000
| 100000-149000
| 50000 - 99999
| 20000-49999
| <20000
| | Билирубин сыворотки
| <20
| 20-32
| 33-101
| 102-204
| >204
| | Среднее артериальное давление
| >70 мм рт. ст.
| <70 мм рт. ст. без использования вазопрессоров
| Использование любой дозы добутамина. Допаин < 5 мкг/кг в минуту
| Допамин 5-15 мкг/кг в минуту. Адреналин < 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин < 0.1 мкг/кг в минуту.
| Допамин > 15 мкг/кг в минуту. Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту. Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту.
| | Оценка тяжести комы по Глазго
|
| 13-14
| 10-12
| 6-9
| 3-5
| | Креатинин сыворотки или диурез
| Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л
| Креатинин сыворотки 100 - 170 мкмоль/л
| Креатинин сыворотки 171 - 299 мкмоль/л
| Креатинин сыворотки 300 - 400 мкмоль/л. Суточный диурез 200 - 499 мл
| Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л. Суточный диурез < 200 мл
| Пояснения по применению шкалы SOFA:
1. PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 в % от 0.21 до 1.00.
2. Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.
3. 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.
4. Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
5. Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле: САД = (АДсист + АДдиаст) / 3.
6. SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.
Интерпретация:
Минимальное значение – 0.
Максимальное значение – 24.
Чем выше один показатель, тем более выражена недостаточность оцениваемой системы.
Чем выше индекс в целом – тем более выражена полиорганная недостаточность.
Таблица 10.11Показатели смертности при оценке по SOFA
| Система:
|
|
|
|
|
| | Дыхательная
| 20%
| 27%
| 32%
| 46%
| 64%
| | Сердечно-сосудистая
| 22%
| 32%
| 55%
| 55%
| 55%
| | Свертывающая
| 35%
| 35%
| 35%
| 64%
| 64%
| | Центральная нервная
| 26%
| 35%
| 46%
| 56%
| 70%
| | Печень
| 32%
| 34%
| 50%
| 53%
| 56%
| | Почки
| 25%
| 40%
| 46%
| 56%
| 64%
| При суммации поражения риск летального исхода увеличивается!
Таблица 10.12 Патогенез сепсиса
Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1038 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 |
|
