АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Неотложная помощь обожженным с химическими ожогами кожи

В отличие от термических ожогов, при химических ожогах далеко не всегда сам пострадавший и окружающие его лица умеют правильно оказать первую помощь – удалить химический агент с поверхности кожи. При этом теряется драгоценное время. Именно поэтому нередко прибывшей бригаде скорой помощи приходится начинать оказание помощи именно с нейтрализации и удаления вещества, вызвавшего ожог. В связи с этим, практическому врачу необходимо знать, как правильно производить эти простейшие мероприятия.

При ожогах кислотами и щелочами пораженный участок кожи необходимо обильно промыть водой. Продолжительность обмывания – не менее 10-15 минут! Дополнительно можно использовать имеющиеся в наличии нейтрализаторы, однако их применение не является обязательным. Таким при ожогах щелочами может быть слабый раствор столового уксуса либо лимонной кислоты, а при ожогах кислотами – слабый раствор пищевой соды.

При ожогах фосфором, помимо удаления твердых частиц с кожи и смывания вещества, в качестве нейтрализатора может быть использован 5% р-р калия перманганата, при ожогах известью – 20% р-р глюкозы, карболовой кислотой (и другими фенолами) – глицерин, и т.п.

При ожогах соединениями аллюминия смывать агент водой категорически запрещено, так как возможно воспламенение. Вместо воды для обмывания используют бензин, керосин либо этиловый спирт.

По окончании удаления химического вещества на место ожогов накладывают асептическую повязку, вводят одно из обезболивающих средств. Пострадавший госпитализируется в ожоговое отделение, при изолированных ожогах глаз – в офтальмологическое отделение.

При обширных химических ожогах, развитии ожогового шока производятся противошоковые мероприятия по общим правилам (см. п. 1.6.1.).

9.1.9 Особенности лучевых ожогов

Лучевые ожоги возникают при воздействии разного вида лучевой энергии: ультрафиолетовых лучей, рентгеновского излучения, α-, β-, γ-лучей. При этом кроме местных изменений, получивших название «лучевые ожоги», в организме пострадавшего развиваются специфические общие симптомы, характерные для лучевой болезни (тошнота, слабость, рвота, лейкопения, тромбоцитопения, анемия и пр.).

Патогенез. При воздействии лучевой энергии в тканях происходит расширение, а затем стаз в капиллярах, происходят дегенеративные изменения в нервных окончаниях, чувствительных и трофических нервах. В коже отмечают отёк и разрушение росткового слоя, волосяных фолликулов, протоков сальных и потовых желёз. Характер повреждения зависит от дозы излучения. При большой дозе возможно развитие сухого некроза глубоких тканей. Отличительная черта лучевых ожогов - маловыраженная воспалительная реакция окружающих тканей, что связано с подавлением вследствие облучения репаративных процессов и иммунных реакций.

Клиническая картина. В развитии лучевых ожогов различают три фазы:

· первичная реакция;

· скрытый период;

· период некротических изменений.

Первичная реакция появляется через несколько минут после воздействия лучевой энергии. Выражается в гиперемии, незначительном отёке и умеренных болях в области повреждённого участка тканей. Кроме этого, наблюдают общие симптомы: слабость, головную боль, тошноту, а иногда рвоту. Первичная реакция продолжается в течение несколько часов, после чего указанные явления стихают.

Скрытый период начинается после постепенного исчезновения признаков первичной реакции. Во время скрытого периода практически отсутствуют как местные, так и общие симптомы. Продолжительность его зависит от дозы и вида облучения, состояния кожных покровов и общего состояния организма и составляет от нескольких часов до нескольких недель.

Период некротических изменений проявляется гиперемией, болями, а также индурацией (отеком) тканей. Возможно выпадение волос, развитие телеангиэктазий. При значительной дозе облучения появляются пузыри, заполненные серозной жидкостью, а при глубоком поражении – эрозии и лучевые некротические язвы. Особенность последних – крайняя низкая способность к регенерации. Общие симптомы этого периода представлены развернутой симптоматикой лучевой болезни.

Лечение. При попадании на кожу радиоактивных веществ их необходимо смыть большим количеством воды, а в случае, если удалить вещество невозможно, выполняют иссечение пораженных участков кожи и подкожно-жировой клетчатки с целью профилактики более глубокого поражения. При оказании неотложной помощи необходимо помнить о собственной радиационной безопасности.

После развития альтерационных изменений проводят терапию имеющегося некроза по общим принципам (повязки с антисептиками, протеолитическими ферментами, водорастворимыми мазями и пр.). К кожной пластике прибегают редко, используя в отдаленные сроки.

Параллельно проводится общее лечение лучевой болезни.

9.2 Отморожения

9.2.1 Определение

Отморожение (лат. Congelatio) – совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

До 90% всех отморожений составляют отморожения конечностей, наиболее часто страдают пальцы стоп.

9.2.2 Этиология и патогенез

В основе возникновения отморожения лежит длительное воздействие низких температур на ткани человеческого тела. Немаловажное значение имеют и отягощающие факторы, такие как определенные погодные условия, степень теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности, местные нарушения трофики тканей.

Погода. Отморожениям способствуют повышенная влажность и ветер. Данные факторы увеличивают теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие свойства обуви и одежды.

Состояние теплоизоляции конечности. Неплотно прилегающая либо дырявая одежда, а также мокрая обувь являются важными способствующими отморожениям факторами. Сдавление конечностей тесной обувью, лыжными креплениями и т.п. в значительной степени способствуют возникновению отморожения пальцев стопы.

Снижение общей резистентности организма. При массивной кровопотере, шоке, декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, физической утомленности отморожения возникают чаше и сопровождаются более глубокими поражениями. В последнее время часто отморожения встречают при злоупотреблении алкоголем (у 60% пострадавших) и алиментарном истощении. Все указанные состояния вызывают снижение показателей иммунного статуса, нарушение микроциркуляции, реологических свойств крови.

Местные нарушения трофики тканей. Развитию отморожений в значительной степени способствуют облитерирующие заболевания конечностей, диабетическая ангиопатия, заболевания вен, сопутствующие травмы конечностей.Кроме того, усиливает влияние низкой температуры предыдущее пребывание пострадавшего на холоде (повторные отморожения). Показательна в этом плане так называемая «траншейная стопа». Вследствие длительного пребывания на холодном снегу, в воде, сырых окопах, блиндажах, когда невозможно полностью отогреть ноги и просушить мокрую обувь, длительные периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного отогревания, после которого нормализации состояния тканей не происходит. Так последующее охлаждение наслаивается на уже существующие нарушения.

Изучение вопросов патогенеза отморожений - частный аспект общебиологической проблемы криобиологии (отношение живой материи к низким температурам). Условно можно выделить местные механизмы формирования некрозов при отморожении и общие изменения в организме при действии низких температур.

Местные изменения. Средняя температура воздуха на Земле ниже температуры человеческого тела. Градиент температур «тело человека - окружающая среда» предопределяет постоянную теплоотдачу со стороны тела. Эта теплоотдача уравновешивается одеждой и обувью, жилищем, питанием, а также наличием в организме механизмов терморегуляции.

При нарушении терморегуляции организм оказывается не в состоянии поддерживать нормальную температуру, в первую очередь в тканях на периферии, например в нижних конечностях. Высокой теплоотдачей обладают те части тела, у которых большая площадь при сравнительно малой массе тканей. Имеют значение также особенности кровообращения, в частности малая сеть коллатерального кровотока в бассейне подколенной артерии.

Для лечебной практики важно решить вопрос о том, является ли гибель клеток и тканей при отморожении первичной, обусловленной прямым повреждающим действием низких температур, или вторичной, наступившей вследствие нарушений кровоснабжения и иннервации. Если ткани погибают во время травмы, поиски специфических методов лечения отморожений бессмысленны. Если некротические процессы связаны с нарушением кровообращения, правильное своевременное лечение может предотвратить или уменьшить развитие необратимых изменений.

При температуре ниже +8 °С прекращается диссоциация оксиге-моглобина, и кровь не отдаёт тканям кислород. Дальнейшее снижение температуры приводит к полному нарушению кровообращения.

В патогенезе некроза при отморожениях ведущая роль принадлежит именно нарушению кровообращения. При охлаждении происходит спазм сосудов, в последующем при согревании сменяющийся расширением, стазом и резким ухудшением кровотока как в микроциркуляторном русле, так и в магистральных сосудах в связи с агрегацией форменных элементов и тромбозом. При этом потребности тканей в кислороде и обмене веществ, уже не находящихся в состоянии гипотермии, возрастают. Это способствует формированию через несколько суток после травмы глубоких некрозов. Степень распространённости последних увеличивается при тромбозе магистральных сосудов.

Прогрессирование повреждений связано с повышением проницаемости стенок капилляров, обусловленным действием вазоактивных веществ, прежде всего гистамина и серотонина, высвобождающихся при разрушении клеток. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета. Серотонин обладает способностью повреждать эндотелий и провоцировать тромбообразование. В дальнейшем в участках поражения прогрессирует тромбоз сосудов, обусловленный активацией системы гемостаза и угнетением фибринолиза.

Существенную роль играют и нарушения микроциркуляции, вызванные не только местным воздействием холода, но и изменениями реологических свойств крови и водно-солевого обмена.

Изменения общего характера. Общие симптомы при отморожении связаны как с всасыванием продуктов распада в области некротизированных тканей и присоединением инфекции (как и при ожогах, да и вообще любых некрозах), так и с непосредственным влиянием низких температур на внутренние органы.

Общее охлаждение (замерзание) - тяжёлое патологическое состояние организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34 °С и протекает в виде следующих трёх фаз.

· I фаза - приспособительная реакция. Температура тела 34-31 °С. Преобладают изменения в ЦНС и системе кровообращения, носящие обратимый характер.

· II фаза - ступорозная. Температура тела 31-29 °С. Происходит дальнейшее угнетение функций нервной системы.

· III фаза - угасание жизненных функций. Температура тела ниже 29 ºС. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоченение. При достаточной длительности приводит к смерти.

Процесс умирания при замерзании имеет определённые особенности:

· потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступление смерти значительно растянуто во времени;

· при согревании выявляется резкая недостаточность кислорода в тканях и острая гипоксия, что может значительно ухудшить состояние;

· переход в состояние клинической смерти происходит при достижении температуры 24 °С, что связано с биологической блокадой дыхательного центра;

· продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 мин) и зависит от температуры тела и окружающей среды.

9.2.3 Классификация

Среди поражений холодом выделяют острое и хроническое.

· Острое поражение холодом:

¡ замерзание (поражение внутренних органов и систем);

¡ -отморожение (развитие местных некрозов с вторичными общими изменениями).

· Хроническое поражение холодом:

¡ холодовой нейроваскулит;

¡ ознобление.

В зависимости от механизма гипотермического воздействия различают два вида отморожений:

· от действия холодного воздуха;

· контактные отморожения.

По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморожений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожогах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).

I степень - признаков некроза кожи нет.

II степень - некроз всех слоев эпителия.

III степень - некроз всей толщи кожи с возможным переходом

на подкожную клетчатку.

IV степень - омертвение на глубину всех тканей конечности.

9.2.4 8.2.4. Клиника и диагностика

Клинические проявления при отморожении зависят от периода течения патологического процесса и глубины поражения.

Периоды течения отморожений. Различают два периода: дореактивный (или скрытый) и реактивный. В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживают только в реактивном периоде.

Дореактивный период. Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появлению парестезии: покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие зачастую узнают об отморожении от окружающих людей, отмечающиххарактерный белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов.Ни глубины некроза, ни его распространения определить в этом периоде нельзя, но чем длительнее этот период, тем больше необратимых изменений происходит в тканях. Обычно дореактивный период продолжается от нескольких часов до суток.

Реактивный период начинается с началом согревания конечности, его разделяют на ранний (до 5 сут) и поздний (после 5 сут).После согревания тканей до их обычной температуры в повреждённых участках тела появляются боли, иногда очень сильные. Кожа становится цианотичной. Появляется и нарастает отёк. Развиваются выраженные разнообразные нарушения чувствительности - гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода).

Местные изменения, свидетельствующие о гибели тканей, выявляют не сразу. В течение первых суток и даже недели трудно установить границы патологического процесса как по протяженности, так и по глубине. И только потом становится возможным определение глубины омертвения тканей, формируются местные признаки, соответствующие определённой степени отморожения.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 845 | Нарушение авторских прав