АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Раздел 9 Ожоги, отморожения, єлектротравма

9.1 Ожоги

9.1.1 Определение

Ожог (лат. сombustio)– травма, возникающая вследствие воздействия на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, ионизирующего излучения либо электрического тока.

Вопросами диагностики, лечения и реабилитации обожженных, а также пострадавших с холодовой травмой занимается отдельный раздел хирургии – комбустиология.

9.1.2 Этиология и патогенез

Ожог является классическим поражением, приводящим к местному воспалению. Патофизиологической основой местных изменений является локальное выделение медиаторов воспаления, повышение сосудистой проницаемости, тромбирование микрокапилляров для отграничения очага воспаления, элиминация поврежденных тканей и микроорганизмов, восстановление структуры кожи в зоне повреждения.

В зависимости от вида поражающего агента (этиологически), различают термические, химические, электрические и лучевые ожоги.

Термические ожоги. Термические поражения возникают наиболее часто, причем преобладают ожоги пламенем (до 50%) - воспламенение бензина, газов, ожоги пламенем от печки и т.д. Такие ожоги бывают наиболее тяжёлыми, так как температура пламени достигает 2000-3000 °С. Кроме того, при пожарах возможно возникновение дополнительных факторов поражения, например, отравление угарным газом.

Ошпаривание горячими жидкостями и паром встречается приблизительно с одинаковой частотой – около 20%. До 10% ожогов связано с воздействием раскалённых металлов и других предметов.

При развитии ожога степень повреждения тканей зависит от следующих факторов:

· Температура воздействия - чем она выше, тем тяжелее повреждения; ожог может вызывать повышение температуры до 50 °С и выше.

· Продолжительность контакта с горячим агентом - чем оно больше, тем серьёзнее повреждения.

· Теплопроводность предмета, контактирующего с кожей (воздуха, водяного пара, кипятка, открытого пламени, металлического предмета и т.д.). При этом чем выше теплопроводность предмета, тем больше степень повреждения. Так, при температуре 100 °С ожога сухим воздухом обычно не происходит (например, в сауне), в то же время горячая вода той же температуры (кипяток) вызывает серьёзные, порой смертельные глубокие ожоги.

· Влажность окружающей среды - чем она выше, тем больше степень ожога.

Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит в зависимости от источника тепла. Возможны три пути его переноса: конвекция, теплопроведение и теплорадиация. В целом, интенсивность термического воздействия различна в зависимости от глубины расположения тканей, природы термического агента, его температуры, длительности и площади воздействия. Например, при мгновенном воздействии даже очень высоких температур глубина поражения может быть небольшой. В то же время, длительный контакт с относительно низкотемпературными агентами нередко сопровождается обширными и глубокими поражениями.

Морфологические изменения тканей зависят от уровня их прогревания. Если оно не превышает 60°С наступает так называемый влажный (колликвационный) некроз. При более интенсивном прогревании высокотемпературными агентами ткани высушиваются, и развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных ее участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях, с наличием переходных форм.

Химические ожоги. Химические ожоги образуются при попадании на кожу и слизистые оболочки различных химических веществ (кислот, щелочей, солей алюминия, фосфора и др.) и составляют 5-7% всех ожогов. В некоторых случаях пациенты по ошибке либо с суицидальной целью выпивают едкие химические жидкости, вызывающие ожоги полости рта, пищевода, желудка.

Механизм поражения тканей агрессивными химическими веществами детально не изучен. Местные изменения тканей могут наступать от действия разнообразных химических агентов. Особенности химической природы этих веществ, различная концентрация и особенности условий воздействия определяют полиморфизм местных изменений – от контактных дерматитов до глубоких ожогов. Патогенез химических ожогов обусловлен образованием новых связей ионов повреждающих веществ с веществами, входящими в состав клеток. При действии кислот наступает коагуляция белков вследствие ионизации карбоксильных групп, нарушения пептидных связей белковых молекул и разрыва пептидной цепочки. Развивается коагуляционный некроз тканей. При воздействии щелочей и подобных им соединений происходит омыление жиров, с последующим развитием колликвационного некроза, всегда более глубокого по сравнению с коагуляционным. Именно по этой причине ожоги щелочами при прочих равных условиях тяжелее ожогов кислотами.

Электрические ожоги. Электрические ожоги составляют 3-4 % всех ожогов. Особенностью этой группы ожогов является дополнительное поражение внутренних органов электромагнитным полем. Повреждающее действие электрического тока при его прохождении через ткани проявляется в тепловом, электрохимическом и механическом эффектах. Преодолевая сопротивление тканей, электрическая энергия тканей превращается в тепловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток вследствие коагуляции.

Лучевые ожоги. Данный вид ожогов может быть вызван инфракрасным, ультрафиолетовым либо ионизирующим излучением. Воздействие ионизирующего излучения приводит как к местным, так и к общим изменениям в организме, получившим название «лучевая болезнь».

Течение ожогов также отличается в зависимости от их локализации, так как толщина кожи в различных областях тела у человека неодинакова. Именно поэтому при идентичном термическом воздействии степень ожога может быть различной. Например, ожоги в области лица, передней поверхности шеи, внутренней поверхности конечностей чаще бывают глубокими даже при кратковременном воздействии высокой температуры, тогда как глубокие ожоги спины и стоп возникают гораздо реже.

Опасной является локализация ожогов в области лица. Они часто сочетаются с повреждениями глаз, ротовой полости и ожогами дыхательных путей, что значительно утяжеляет состояние пациентов и прогноз. Весьма тяжелым течением отличаются ожоги промежности, так как при этом возможно повреждение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что в свою очередь ведёт к нарушению функций внутренних органов и необходимости специальных оперативных вмешательств.

9.1.3 Классификация ожогов.

Характер повреждения, его тяжесть, способы лечения и исход зависят от многих факторов. В связи с этим существует несколько классификаций ожогов.

А. По этиологии:

· • термические;

· • химические;

· • электрические;

· • лучевые.

Б. По обстоятельствам получения ожога:

· • производственные;

· • бытовые;

· • военного времени.

В. По локализации:

• конечностей;

• туловища;

• лица;

• волосистой части головы;

• верхних дыхательных путей;

• промежности.

Д. По степени (глубине) поражения

Глубина поражения тканей (степень ожога) имеет наибольшее значение в развитии патологического процесса и прогнозе.

В Украине, как и на всем постсоветском пространстве, наибольшее распространение получила принятая в 1961 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов классификация ожогов, включающая четыре степени поражения. Согласно данной Классификации выделяют ожоги 4 степеней (рис 8.1):

· I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся

· гиперемией и отёком кожи.

· II степень - повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью.

· III степень - некроз кожи. Выделяют Ша и III б степени:

¡ Ша степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы;

¡ Шб степень - некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку.

· IV степень - некроз всей кожи и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей).

Ожоги I, II и Ша степеней относят к поверхностным, а Ш6 и IV - к глубоким. Такое разделение носит принципиальный характер. При всех поверхностных ожогах возможно самостоятельное закрытие дефекта, так как сохранены источники эпителизации (камбиальный слой эпителия, выводные протоки сальных и потовых желёз, волосяные фолликулы). При глубоких ожогах все возможные источники роста эпителия погибают, самостоятельное закрытие дефекта невозможно.

Рисунок 8.1 Глубина повреждения при разных степенях (I-IV) ожога

В западных странах больше распространена классификация, включающая пять степеней и отличающаяся лишь тем, что уровень, соответствующий Шб степени, назван IV, а соответствующий IV степени - V.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 723 | Нарушение авторских прав