АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Результаты и обсуждение

Прочитайте:
  1. Ближайшие и отдаленные результаты операции кесарева сечения
  2. Ближайшие и отдаленные результаты повторных реконструкций
  3. В. Необычные результаты обследования
  4. Глава 3. Результаты исследования
  5. Как можно оценить результаты проективных тестов?
  6. Как следует оценивать результаты пикфлоуметрии?
  7. Каковы нормальные результаты анализа мочи по Нечипоренко?
  8. Конечные результаты обучения
  9. КОНЕЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБУЧЕНИЯ
  10. Конечные результаты обучения

Небольшое число наблюдений представленных нами не является статистически достоверным. Однако если учитывать, что весь мировой опыт составляет по нашим подсчетам около 120-ти случаев, то становится очевидным, что каждый отдельный случай невриномы яремного отверстия заслуживает отдельного описания и анализа. Как видно из таблицы № 1, наш опыт уступает по суммарному числу наблюдений трем самым крупным сериям. Однако если учитывать время, за которое собран материал, то по числу наблюдений в год, наш опыт превосходит эти три самые крупные серии вместе взятые.

Таблица 1. Число собственных наблюдений по данным разных исследователей.

Авторский коллектив и год опубликования работы. Число наблюдений За период Среднее число наблюдений за 1 год
Kaye, Hahn, Kinney. 1984 г.   9 лет (1974–1983) 0,75
Samii, Babu, Tatagiba. 1995 г.   8 лет (1986–1992) 2,0
Yoo, Jung, Yang 1999 г.   14 лет (1983–1997) 0,86
Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко 2001г.   2 года (1999–2000) 4,0

Наш небольшой опыт свидетельствует о том, что невриномы области яремного отверстия являются крайне неоднородной группой опухолей. Тем не менее, можно проследить ряд закономерностей.

При анализе возрастного состава оказалось, что все больные были трудоспособного возраста, от 18-ти до 54-х лет, средний возраст составил 36 лет. Эти данные соответствуют ранее опубликованным данным зарубежных авторов, где возраст больных старше 20-ти и, за редким исключением, он не превышает 60-ти лет. Во всех, в том числе и в наших сериях наблюдений имеется некоторое преобладание женщин среди больных с данным видом патологии. Интересно что, в 7-ми из 8-ми случаев нашей серии опухоль располагалась справа. Является ли это закономерным, определить невозможно, так как в других сериях наблюдений мы не обнаружили данных о стороне локализации. Но очевидно, что данный факт заслуживает внимания при накоплении дальнейшего опыта.

Время с момента появления первого симптома до установления диагноза колеблется в пределах от 2-х до 6-ти лет, что близко к данным других авторов и в целом соответствует срокам эволюции доброкачественных опухолей. Здесь важно другое, а именно то, что все наши пациенты практически сразу обращались за помощью. Но вероятно из за необычности проявлений заболевания, процесс диагностики затягивался на длительных срок. Более того, двое из 8-ми пациентов (наблюдения 4 и 8) лечились с этими жалобами у психиатров с диагнозом невроз. А один пациент (наблюдение 7) перенес 4 неоправданных хирургических манипуляций в течение года произведенных отоларингологами на органах носоглотки, а именно – 1) удаление миндалин, 2) прижигание голосовых связок, 3) удаление так называемых полипов носа, 4) некая операция на шее, результатом которой оказался рубец в области перстневидного хряща. В подавляющем большинстве случаев, первыми симптомами были симптомы поражения 9,10,11-го нервов.

В объективной картине при обследовании в 3-х случаях выявлен неполный синдром Вернета (Vernet sindrome), характеризующийся поражением 9, 10 и 11-го нервов, где 9-й нерв частично функционировал. В других 3-х из 8-ми случаев выявлен синдром Колета Сикарда (Collet Sicards sindrome), при котором вовлечены нервы с 9-го по 12-й. Еще в одном случае синдром Колета Сикарда был неполным, частично сохранена функция 12-го нерва. А в последнем случае наблюдался синдром Тапиа (Tapias sindrome), поражение 10-го и 12-го нервов. Такая симптоматика соответствовала длительности заболевания и относительно большим размерам опухоли, когда опухоль, исходящая из одного нерва поражает 2 и более расположенных рядом черепно-мозговых нерва. Как правило (7 из 8-ми), в клинической картине присутствовало нарушение слуха, чаще глухота, поражение 13-го и частичное поражение 5-го нерва. Почти во всех случаях кроме одного, были выявлены симптомы поражения 6-го и/или 7-го черепно-мозговых нерва.

Таблица № 2. Клиника 8-ми случаев неврином яремного отверстия с 1999-го по 2000-й год.

Возраст/ пол/ сторона Длительность заболевания Первый симптом Поражение ЧМН каудальной группы Поражение других ЧМН
  38/ж/пр 2 года гипоакузия 10,11   5,6, 8,13
  33/ж/пр 6 лет Головная боль, тошнота, рвота 9,10,11,12 5,6,7, 13
  47/м/пр 2 года Осиплость голоса 10,11   5,7,13
  29/м/пр 4 года Осиплость голоса 9, 10, 11, 12 7, 8, 13
  50/ж/пр 5 лет Гнусавый оттенок голоса 10,11 5, 13
  18/ж/пр 4 года Осиплость голоса, опущение плеча 9, 10, 11 8, 13
  18/м/пр 4 года Гипотрофия мышц плечевого пояса 9, 10, 11, 12 8, 7, 13
  54/ж/л 2 года Боль в области уха и скулы 10, 12 ---

Внутричерепная гипертензия проявлялась изменениями на глазном дне в 5-ти из 8-ми случаев. А в 3-х глазное дно было нормальным. Но признаки воздействия на структуры ЗЧЯ, то есть стволовые, либо мозжечковые симптомы присутствовали у всех за исключением одного больного.

Анализ клинических проявлений свидетельствует о том, что, как правило, яремная невринома оказывает грубое воздействие на структуры проходящие через яремное отверстие и имеет большую интракраниальную составляющую. Этот вывод находится в соответствии с типами распространения опухоли у данных больных, которых определялся на основании предоперационных методов нейровизуализации и интраоперационной картины. В 3-х случаях интракраниальный рост с инвазией в основание черепа в области яремного отверстия, в 4-х интра-экстракраниальный рост и в 1-м случае экстракраниальный рост так же с инвазией в основание черепа.

Наряду с клиническими обследованиями, всем больным были проведены методы нейровизуализации. Один из основных проблем диагностики является необходимость исключить параганглиому (опухоль яремного гломуса), которая чаще встречается в этой области. Наш небольшой опыт позволяет в этом опросе опираться на ангиографию, которая во всех случаях (была выполнена 5-ти больным), позволила исключить параганглиому, для которой характерно контрастирование богатой сосудистой сети опухоли на первых секундах.

Различные по распространенности и преимущественному направлению роста невриномы требуют дифференцированного подхода к хирургическому лечению и использования современных базальных доступов. В таблице № 3 приведены оперативные доступы в 8-ми случаях неврином яремного отверстия с 1999-го по 2000-й год.

Таблица № 3. Оперативные доступы к невриномам яремного отверстия в 8-ми случаях с 1999-го по 2000-й год.

Возр/пол сторона Тип Диагноз при поступлении Оперативный доступ
  38/ж/пр D/- Опухоль основания правой половины ЗЧЯ с экстракраниальным ростом 1) биопсия через наружный слуховой проход 2) Ретросигмовидный резекционный
  33/ж/пр B/- Невринома области яремного отверстия Ретросигмовидный резекционный
  47/м/пр D/11 Гломусная опухоль Ретроаурикулярный транстемпоральный
  29/м/пр B/9 Опухоль правой половины ЗЧЯ 1) Ретросигмовидный костно-пластический трансюгулярный 2) пластика лицевого нерва нисходящей ветвью подъяз.  
  50/ж/пр B/10 Опухоль яремного отверстия с преимущественным интракраниальным ростом Ретросигмовидный костно-пластический трансюгулярный  
  18/ж/пр D/11 Опухоль правого мосто-мозжечкового угла 1)ретросигмовидный резекционный 2) передне-боковой трансцервикальный

Один из главных вопросов, как исключить рицидивирование опухоли. В случае № 8 после первой операции – удаления интракраниальной части опухоли, был запланирован второй этап хирургического лечения, от которого больная воздержалась. Однако, через год больная госпитализирована повторно в связи с продолженым ростом опухоли, размеры которой оказались больше чем при первой госпитализации, и удаление выполнено в 2 этапа с интервалом 2 недели. 7-ми больным выполнено одномоментное удаление. Учитывая различия распространения, использовались следующие доступы: ретросигмовидный – в 2-х случаях, ретросигмовидный-трансюгулярный – в 2-х, ретроаурикулярный-транстемпоральный (транспирамидный-трансюгулярный) – в 2-х, латеральный трансцервикальный в 1-м, и в 1-м случае выполнено двухэтапное удаление (ретросигмовидный + латеральный трансцервикальный доступы). Одному больному устанавливался наружный люмбальный дренаж. Одному больному выполнена реконструкция лицевого нерва, путём создания анастомоза с нисходящей ветвью подъязычного. Во всех 8-ми случаях гистологически верифицирована невринома. У одного больного в течение 2-х недель после операции из раны наружного слухового прохода наблюдалось истечение серозного отделяемого, которое прекратилось полностью. Других осложнений не было. Все больные выписаны с улучшением.

Выводы.

1. На этапе диагностики показано проведение каротидной ангиографии, что позволяет исключить параганглиому, для которой в отличие от неврином характерно контрастирование богатой сосудистой сети опухоли на первых секундах.

2. При удалении неврином яремного отверстия наиболее часто используются ретроаурикулярный транстемпоральный и ретросигмовидный доступы с их модификациями.

3. Для радикального удаления неврином яремного отверстия растущих интра-экстракраниально необходима резекция части костных структур окружающих яремное отверстие.

4. При осложнении невриномы яремного отверстия гнойно-воспалительным процессом в структурах пирамиды височной кости, показано экстрадуральное удаление опухоли через ретроаурикулярный транстемпоральный доступ.

5. В случаях с выраженными стволовыми симптомами и при наличии большого интракраниального и экстракраниального слагаемого яремной невриномы, целесообразно удаление опухоли в два этапа: 1-й этап – удаление опухоли из ЗЧЯ, 2-й этап – удаление опухоли на шее.

6. При поражении лицевого нерва показана реконструктивная операция путем создания анастомоза с нисходящей ветвью подъязычного.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕТРОКЛИВАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ С СУПРА- И СУБТЕНТОРИАЛЬНЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ.

Тайлаков Ш.Т., Махмудов У.Б., Добровольский Г.Ф.

Хирургическое лечение менингиом петрокливальной области является одной из важнейших и серьезных проблем современной нейроонкологии, несмотря на внедрение в практику микрохирургической техники, использование различных доступов, а также высоким уровнем современной нейроанестезиологии и нейрореанимации. Особенно актуально это в связи с тем, что данная патология встречается в большинстве случаев у больных трудоспособного возраста (средний возраст больных 48 лет) и составляет около 5-14 % всех внутричерепных новообразований.

Хирурги не всегда сразу идут на удаление опухоли, а нередко раделяют ее на два и даже три этапа (David, Askinasi; Cushing; Olivecrona, Grandt; Tonnis, К.П. Териан, А.И. Арутюнов, Я.М. Павлонский, Б.Г. Егоров, Н.И. Миронович и др.).

Один из используемых подходов к решению этой задачи состоит в поэтапном хирургическом лечении менингиом петрокливальной области.


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 727 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)