АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Материалы и методы. В исследование включены 40 пациентов с впервые выявленными менингиомами крыльев основной кости, распространяющимися в орбиту

В исследование включены 40 пациентов с впервые выявленными менингиомами крыльев основной кости, распространяющимися в орбиту, которые были прооперированы в Институте нейрохирургии им. акад. НН Бурденко с 1 января 1999 по 31 декабря 2000 года.

Всем пациентам делали компьютерную томографию до и после операции, нейроофтальмологическое обследование до операции и на 1, 3, 7 и 30 сутки после операции, в процессе которого проводилось

1. исследование остроты зрения обоих глаз с максимальной коррекцией,

2. исследование поля зрения на периметре Фостера объектами белого, красного и зеленого цвета

3. исследование поля зрения методом компьютерной статической периметрии на периметре Humphrey по программе С-30 Sita Standart

4. экзофтальмометрия

5. биомикроскопия

6. офтальмоскопия

Оценивались следующие показатели:

1. Состояние век и переднего отрезка глаз

2. Степень репозиции экзофтальма

3. Степень птоза

4. Наличие и степень смещения глазного яблока

5. Наличие и степень отклонения глазного яблока

6. Оценка чувствительности роговицы

Проводилась видеосъемка до и после операции а также интраоперационная видеосъемка этапов операции.

Для анализа нейроофтальмологической симптоматики была использована предложенная нами схема распространения опухоли на прилежащие к орбите анатомические зоны, на основе которой выделены латеральный, медиальный, промежуточный и распространенный варианты.

Результаты и обсуждение

В большинстве случаев краниоорбитальные менингиомы манифестируют следующими офтальмологическими симптомами: односторонний отек век, экзофтальм, снижение зрения.

При сопоставлении клиники с предложенной нами схемой выявлены следующие закономерности: Латеральный вариант является наиболее частым, (25 наблюдений), для него характерны высокие зрительные функции, большой экзофтальм от 6 до 17 мм с преимущественным смещением глаза книзу; отсутствие выраженных глазодвигательных нарушений; слезотечение – ранний симптом; последовательность развития симптомов: отек век-экзофтальм-снижение зрения.

Медиальный - наиболее редкий вариант (3 наблюдения), характеризуется небольшим экзофтальмом от 3 до 5 мм с преимущественным смещением глаза кнаружи и глазодвигательными нарушениями легкой степени.

Промежуточный вариант (5 наблюдений) имеет различные степени снижения остроты зрения. Это объясняется тем, что в половине случаев снижение зрения предшествовало появлению экзофтальма. Для него типичны небольшой экзофтальм до 5 мм, грубые глазодвигательные нарушения и нарушения функции тройничного нерва;

Распространенный вариант (7 наблюдений) характеризуется низкими зрительными функциями, большим экзофтальмом от 10 до 17 мм, грубыми глазодвигательными нарушениями и нарушениями функции тройничного нерва; а так же сочетанием с лор-симптоматикой и неврологическими нарушениями.

При удалении менингиом были использованы следующие доступы:

1 Резекция гиперостоза крыла основной кости и удаление мягкой части опухоли без формирования дополнительных костных лоскутов (сфеноорбитальный доступ, 13 наблюдений)

2 Удаление опухоли с формированием костного лоскута, включающего латеральный край глазницы, скуловую дугу и верхнюю треть тела скуловой кости (модификации орбитозигоматического доступа, 11 наблюдений)

3 Удаление опухоли с формированием костного лоскута из части орбитального кольца (супраорбитальный доступ, 4 наблюдения, субфронтальный доступ, 1 наблюдение)

4 Удаление опухоли с использованием вариантов птерионального доступа (10 наблюдений)

У части пациентов удаление опухоли было произведено в два этапа с интервалом между операциями 6 месяцев в связи с распространенностью процесса. В одном случае была произведена паллиативная операция – экзентерация глазницы. Выбор доступа был обоснован локализацией и распространенностью опухоли, а также хирургической тактикой принятой в отделении.

За ранний послеоперационный период был принят срок 4 недели от момента операции.

У всех пациентов на первые сутки после операции наблюдался птоз на стороне операции и нарастание глазодвигательных нарушений, что объясняется отеком мягких тканей в зоне операции. Регресс экзофтальма достигал степени энофтальма у 50%, что связано с пролапсом содержимого орбиты через послеоперационный костный дефект латеральной стенки глазницы.

В раннем послеоперационном периоде были следующие осложнения:

· Острое нарушение кровообращения в системе сосудов, питающих зрительный нерв – 7 наблюдений

· Орбитальная ликворея – 2 наблюдения

· Нейротрофическая кератопатия – 20 наблюдений

Острое нарушение кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв характеризуется падением зрения до слепоты на фоне нормальной офтальмоскопической картины глазного дна при сохраниении анатомической целостности зрительного нерва, то есть протекает по типу задней ишемической нейропатии.

В дальнейшем к концу раннего послеоперационного периода произошло частичное восстановление зрения на фоне сосудистой терапии у 2 пациентов. У них были выявлены характерные для ишемического поражения зрительного нерва секторальные дефекты поля зрения, а на глазном дне – появление признаков атрофии.

ОНК СПЗН связано с интраоперационной травмой оболочек зрительного нерва при стачивании плотного гиперостоза в области канала зрительного нерва

Орбитальная ликворея выявлялась после снятия давящей повязки в виде быстрого нарастания отека век, коньюнктивы, появления хемоза и экзофтальма у 2 пациентов с латеральным анатомотопографическим вариантом. Симптомы орбитальной ликвореи были полностью устранены консервативным методом лечения – после установки люмбального дренажа и наложения давящей повязки на глаз на 3 суток. Орбитальная ликворея связана с трудностью пластики обширного дефекта ТМО после удаления распространенного просцесса.

Развитие нейротрофической кератопатии характерно для распространенного варианта опухоли и связано с нарушениями функции тройничного нерва до операции и неизбежностью травмы структур ВГЩ во время операции.

Глазодвигательные нарушения у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде не имели значительной динамики. Дальнейшее наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде позволило предположить, что нарастание этих нарушений было связано с операционной травмой мышечных структур орбиты у меньшинства – с повреждением глазодвигательного нерва.

Острота зрения исследовалась в начале и в конце раннего послеоперационного периода. Для оценки динамики зрительных функций все пациенты были распределены на 6 групп в зависимости от исходной остроты зрения.

За улучшение или ухудшение принималось перемещение в другую группу, при изменении показателей в пределах одной группы зрительные функции оценивались как сохраненные на дооперационном уровне.

После операции исходная нормальная острота зрения была сохранена у 22 из 24 пациентов. В группе больных со сниженной до операции остротой зрения улучшение произошло у 3, в том числе у 2 это было восстановление зрения с 0,5 до 1,0. Положительная динамика связана с устаниением компрессии зрительного нерва гиперостозом.

Ухудшение зрения до практической слепоты и слепоты было в 7 наблюдениях. Все случаи ухудшения были связаны с осложнениями в виде острого нарушения кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв.

У 8 пациентов сниженные зрительные функции остались без изменений в раннем послеоперационном периоде

У пациентов с неосложненным течением при сопоставлении динамики зрительных функций в послеоперационном периоде с исходной степенью атрофических изменений на диске зрительного нерва выявляются следующие закономерности:

Среди пациентов, у которых при офтальмоскопии диски зрительных нервов оценивались как розовые и с побледнением, было возможно повышение остроты зрения после операции. Среди больных со второй и третьей степенью (выраженное побледнение и бледные диски) не было ни одного случая улучшения остроты зрения ни в раннем, ни в отдаленном периоде (срок наблюдения от 4 до 16 месяцев), что связано с поздней стадией зрительных нарушений до операции.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 800 | Нарушение авторских прав