АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Интраоперационная диагностика. Установление диагноза хронической дуо-денальной непроходимости (ХДН) в ходе операции по поводу хронического панкреатита представляется весьма сложной задачей. Описываемые различ-ные признаки скорее позволяют заподозрить наличие обсуждаемого синдро-ма, чем верифицировать его. Исключение составляют лишь механические приобретенные формы.

При интраоперационной ревизии у больных с функциональной психопа-тологической формой ХДН выявляется увеличенный в размерах желудок без гипертрофии его стенок. При тяжелом рефлюкс-гастрите окраска серозного покрова антрального отдела и тела желудка различна: серозный покров ант-рального отдела имеет интенсивный розовый цвет с увеличением числа и диа-метра сосудов, в то время как окраска тела желудка бледная. Диаметр двенадцатиперстной кишки при этом обычно не превышает 4 см. В области денадцатиперстно-тощего перехода определяются увеличение лимфатических узлов и рубцовые изменения тканей. Лимфатические узлы, как правило, под-вижны и не фиксированы к верхним брыжеечным сосудам. Они имеют мяг-кую консистенцию и, часто сливаясь между собой, образуют довольно большие по размерам пакеты. Другим, довольно постоянным признаком является уве-личение диаметра начального отдела тощей кишки на протяжении 40—70 см, начиная от двенадцатиперстно-тощего перехода. Этот признак не встречается при других формах ХДН.

У больных с функциональной соматогенной формой ХДН основным симпто-мом является наличие перипроцесса вокруг двенадцатиперстной кишки с вовле-чением ее в рубцовую ткань. Размеры желудка при этом, как правило, не отличаются от нормальных. Определение диаметра двенадцатиперстной кишки затруднительно, так как перилроцесс захватывает практически всю кишку, начи- ная с луковицы, и попытки мобилизации кишки по Кохеру оказываются травма-тичными. При этом область двенадцатиперстно-тощего перехода и тощая кишка не изменены. Часто обнаруживаются также признаки перенесенного ранее ост-

рого панкреатита или изменения, характерные для хронического панкреатита.

У больных с механической врожденной формой ХДН само препятствие в двеннадцатиперстной кишке может и не обнаруживаться, если оно имеет элас-тический характер или располагается забрюшинно. Однако выше препятствия иаметр кишки обычно превышает 6-8 см. При артериомезентериальной ком-

прессии двенадцатиперстная кишка пролабирует через брыжейку поперечной ободочной кишки, а в наиболее тяжелых случаях отчетливо определяется по-носа сдавления от сосудов на кишке. Кольцо привратника сильно растянуто и истончено, поэтому анатомическая граница между желудком и двенадцати-перстной кишкой пальпаторно определяется с трудом. Достоверно чаще, чем и других группах больных, встречаются врожденные отклонения в расположе-пии двенадцатиперстной кишки. Изменения в поджелудочной железе огра-ничиваются ее уплотнением.

Механическая приобретенная форма ХДН отличается при интраопераци-онной ревизии наличием грубых органических изменений в самой поджелу-дочной железе и тканях, непосредственно окружающих двенадцатиперстную кишку, что приводит к сужению ее просвета. У большинства больных выявля ются супрастенотическое расширение двенадцатиперстной кишки разной сте-пени и увеличенный в размерах желудок, отмечается рубцовый перидуоденит в результате многократных обострений панкреатита, особенно в области связ-ки Трейтца.

Операции при хронической дуоденальной непроходимости. Оперативные вмешательства при ХДН в сочетании с хроническим панкреатитом могут быть разделены на две группы: 1) с сохранением дуоденального пассажа; 2) с вык-лючением его.

Рассечение связки Трейтца. Простейшей операцией при ХДН является рас-сечение связки Трейтца - операция Стронга (Strong E., 1958), широко приме-нявшаяся в нашей стране Я.Д.Витебским (1976, 1983). Эту операцию целесообразно применять главным образом лишь как дополнение к другим опе-ративным вмешательствам.

Полукруглым разрезом надсекают париетальную брюшину над двенадца-типерстно-тощим углом, мобилизуют, насколько возможно, двенадцатипер-

стную кишку. Затем пересекают обе ножки связки Трейтца, а освобожденный двенадцатиперстно-тощий угол низводят вниз на 4—6 см, в зависимости от кон-кретных анатомических условий. В продольном направлении ушивают дефект париетальной брюшины, тем самым создавая препятствие к обратному сме-щению выпрямленного двенадцатиперстно-тощего угла.

Поперечная дуоденоеюностомия. После завершения операции на поджелу-дочной железе или желчных путях надсекают париетальную брюшину над вы-бухающей из-под корня брыжейки поперечной ободочной кишки нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Последнюю берут на дер-жалки и мобилизуют. Затем берут на держалки участок начального отдела то-щей кишки таким образом, чтобы брыжеечный край его располагался внизу, обращая внимание на то, чтобы кишка не образовывала перегибов и деформа-ций. Затем накладывают заднюю линию швов так, чтобы ширина сформиро-ванного анастомоза была равна как минимум половине окружности кишки. Заднюю линию швов накладывают в поперечном направлении узловыми шва-ми. В поперечном направлении вскрывают просветы кишки на протяжении 2,5—3 см; накладывают внутреннюю линию швов кетгутовой нитью 3/0 на равматичной игле непрерывным швом, переднюю линию швов — узловыми. Края рассеченного листка париетальной брюшины фиксируют к стенке две-надцатиперстной кишки отдельными швами для герметизации забрюшинной клетчатки.

Антрумэктомия по Ру с аготомией. Антрумэктомия с ваготомией и дуоде-ноеюностомией имеет принципиальное отличие от традиционной резекции желудка: кроме выключения пассажа по двенадцатиперстной кишке, ее допол-нительно дренируют. Техника операции аналогична таковой при резекции желудка по Гофмейстеру—Финстереру на короткой петле с той особенностью, что в 40 см ниже гастроэнтероанастомоза накладывают дуоденоэнтероанасто-моз по описанной выше методике. Однако необходимо отметить, что попытки применить такую схему операции (операция Мияке) приводили к развитию в послеоперационном периоде тяжелого рефлюкс-гастрита и своеобразного син-дрома, по своей клинической картине напоминающего синдромы приводя-щей петли и порочного круга. Перекрытие приводящей кишечной петли путем прошивания ее скобочным аппаратом с последующей перитонизацией швов не приводит к стойкому выздоровлению в отдаленном периоде происходят прорезывание швов (танталовых скобок) и реканализация приводящей петли и возникает рецидив заболевания. Признаки реканализации наступают у боль-ных через 2 года и более после операции.

Сочетанные оперативные вмешательства. Для сохранения желудочной фазы пищеварения и резервуарной функции желудка, принимая во внимание низ-кий уровень желудочной секреции и соответственно малую вероятность раз-

вития пситической язвы после ваготомии, в ряде случаев ХДН целесообразно применение сочетанного оперативного вмешательства: селективной прокси-мальной ваготомии, пилорэктомии, дуоденоэнтеро- и энтероэнтеростомии (рис.2). Производят селективную проксимальную ваготомию, затем пересе-кают двенадцатиперстную кишку сразу за привратником и тощую за связкой трейтца, формируют кишечные культи.

Далее иссекают привратник и накладывают позадиободочный гастроэнте-роанастомоз, предпочтительнее терминолатеральный с отсеченной ранее на-чли.пой петлей тонкой кишки. С участком тощей кишки, располагающимся пи 40 см дистальнее, накладывают дуоденоэнтероанастомоз с энтероэнтероа-анастомозом. По окончании селективной проксимальной ваготомии произво-дит один из наиболее ответственных этапов операции. После мобилизации области привратника по большой и малой кривизне примерно на протяжении 4 см прошивают сшивающим аппаратом двенадцатиперстную кишку в 1 см нпстальнее привратника, который отсекают, и формируют культю кишки пу-тем погружения скобочного шва полукисетными и узловыми швами. Вслед за ним пересекают тощую кишку в 5—7 см ниже связки Трейтца и формируют дне культи кишки. Начальный отрезок тощей кишки проводят через «окно» ирыжейки поперечной ободочной кишки к пилорическому отделу желудка и перпекладывают терминолатеральный гастроэнтероанастомоз двухрядным швом. Культю тощей кишки следует тщательно фиксировать выше линии соустья к малой кривизне желудка для профилактики ее инвагинации в просвет анас-томоза. С учетом того, что сохранение привратника после его мобилизации часто приводит к пилороспазму и развитию расстройств желудочной эвакуа-ции, наложение термино-терминального анастомоза не имеет преимуществ перед терминолатеральным в отдаленном послеоперационном периоде, а в раннем — увеличивает частоту развития анастомозита.

На 40 см ниже гастроэнтероанастомоза накладывают дуоденоэнтероанас-томоз по описанной выше технике, особенностью которого являются несколь-ко меньший диаметр (до 2 см), поскольку вследствие отключения кишки через него не осуществляется пассаж пищи. Если дуоденоэнтероанастомоз располо-жен глубоко и может возникнуть перегиб отводящей петли, на 5—7 см от него накладывают анастомоз бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки двухрядным швом.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 780 | Нарушение авторских прав