АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СМЕШАННЫХ СВИЩАХ

Смешанные наружные свищи поджелудочной железы могут возникать как следствие разнообразных заболеваний ее и смежных органов, а также как ос­ложнение операций на желчных путях, поджелудочной железе, желудке и др. Отделяемым этих свищей может являться, помимо панкреатического секрета, желчь и содержимое полых органов желудочно-кишечного тракта в различных пропорциях; при обильном выделении по свищу желчи или тонкокишечного содержимого не всегда оказывается замеченной примесь панкреатического сек­рета. В этих случаях смешанный характер свища, наличие его панкреатического компонента удается определить лишь в ходе специального обследования, преж­де всего с помощью фистулографии, либо выявить интраоперационно.

Разнообразие смешанных свищей: билиарно-, гастро-, дуодено-, еюно- и колопанкреатических — обусловлено многообразием осложнений различных

операций, выполненных по поводу заболеваний или повреждений поджелу­дочной железы, прежде всего панкреонекроза с деструкцией стенки одного из полых органов, либо интраоперационной травмы одновременно полых органов и поджелудочной железы. В значительном числе случаев развитие желчных и желудочно-кишечных свищей оказывается следствием после­операционного панкреонекроза и экстравазации из протоковой системы железы ее секрета, вызывающего деструкцию стенки прилежащего полого

органа.

Лечение подобных свищей не только в острой, но и в хронической стадии представляет большие трудности и требует тщательной проработки плана хи­рургического лечения. Ввиду обширности поражения, многообразия ослож­нений оперативное вмешательство может быть вынужденно расчленено на ряд этапов. При этом первоочередными задачами являются восстановление жел-чеоттока при механической желтухе (вследствие перевязки или стриктуры об­щего желчного протока), вскрытие и дренирование подпеченочных и парапанкреатических абсцессов, некр- и секвестрэктомия. Ликвидация панк­реатического свища может быть запрограммирована в качестве заключитель­ного этапа хирургического лечения.

Важнейшим условием успеха реконструктивной операции является выяв­ление устья не только общего желчного, но и главного панкреатического про­тока, снятие с последнего лигатуры и наложение полноценного билио- и панкреатикодигестивного анастомоза. А.П.Радзиховский (1987г.) рекомендо­вал выполнять в подобных случаях в качестве реконструктивного вмешатель­ства холедоховирзунгодуоденоанастомоз с культей двенадцатиперстной кишки. Хотя в отдельных случаях этот вариант операции может рассматриваться как приемлемый, его выполнение может быть затруднительным, а анастомоз - не­достаточно надежным из-за инфильтративных или Рубцовых изменений стен­ки и малой подвижности культи кишки, особенно при существовавшем ранее дуоденальном свище. Этих недостатков позволяет избежать применение бо­лее надежного варианта реконструкции - наложения холедохопанкреатикое-юноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Прилежащие друг к другу стенки желчного и панкреатического протоков сшивают между собой тонкими узловыми швами, при необходимости надсекают их противополож­ные свободные стенки на протяжении 0,5-1,5 см, что позволяет сформиро­вать более широкое соустье.

Тактика лечения хронических смешанных свищей, возникших после опе­раций по поводу панкреонекроза и после дренирования панкреатических кист, должна быть активной и конкретно зависит от того, какие из органов вовлече­ны в патологический процесс. При оперативных вмешательствах в этих случа­ях обычно предусматриваются вскрытие гнойной полости, удаление

нежизнеспособной парапанкреатической клетчатки, экономная резекция и ушивание стенки полого органа, где имеется свищ, наконец, адекватное дре­нирование зоны операции.

Лишь при особенно грубых изменениях тканей железы и ее протоков на ряду с вмешательством на желудочно-кишечном тракте или желчных прото ках могут возникать показания к резекции поджелудочной железы, реже — к наложению панкреатоеюноанастомоза. Также активной должна быть тактика при смешанных билиарно-панкреатических свищах, при которых целесооб­разным вариантом операции является внутреннее дренирование желчных пу тей и панкреатических протоков, что наиболее эффективно достигается наложением терминолатерального холедохопанкреатикоеюноанастомоза. На ложение билио- и панкреатикодигестивного анастомозов в ряде случаев целе сообразно расчленять на два этапа, а также выполнять дополнительные дренирующие вмешательства по поводу гнойных осложнений.

В отличие от этого при смешанных свищах, возникших после ПДР, важ нейшее значение имеет консервативное лечение, направленное на коррекцию нарушений гомеостаза и на создание адекватного оттока из раны, что обычно создает условия для заживления свищей. При отсутствии эффекта следует пе реходить к выполнению оперативных вмешательств, обычно нестандартных, в ходе которых осуществляют закрытие дефектов в органах желудочно-кишеч ного тракта, а также восстановление свободного желчеоттока в кишечник.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 665 | Нарушение авторских прав