АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация хронического панкреатита

Несмотря на большое число факторов, могущих вызвать или способство-вать возникновению панкреатита, морфогенез этого заболевания в значитель-ной мере однотипен. Итогом его, как правило, являются выраженная в разной степени прогрессирующая атрофия железистой ткани, распространение фиб-роза и замещение соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы.

Для понимания вопросов этиологии, патогенеза и морфогенеза панкреатитов и их осложнений существенное значение имеют определение взаимоотношений между хроническим и острым панкреатитом, использование рациональной клас-сификации данного заболевания, его хронической и острой фаз.

В западной литературе широко используется Марсельская классификация панкреатитов, (1963 г). Эта классификация, основанная на сочетании морфо-логических и клинических критериев, предусматривает выделение следующих форм панкреатита:

1) острого панкреатита, который может:

а) оказаться единственным приступом заболевания;

б) рецидивировать (острый рецидивирующий панкреатит).

2) хронического панкреатита, который описывается в двух вариантах:

а) просто хронический панкреатит или панкреатит с непрерывным тече-
нием;

б) хронический рецидивирующий панкреатит.

Согласно данной классификации, острый панкреатит в виде единичного приступа или рецидивирующего его варианта отличается тем, что после устра-

нения этиологического фактора поражение поджелудочной железы более не проявляются клинически, при этом сохраняются либо полностью восстанав-ливаются структура и функции железы. В противоположность этому хрони-ческий панкреатит рассматривается как продолжающееся воспалительное заболевание поджелудочной железы с необратимыми морфологическими из-менениями органа и развивающейся потерей его функции.

В процессе использования данной классификации были выявлены ее су-щественные недостатки: представляет трудности дифференцировать обостре-ние хронического панкреатита на ранней его стадии от обратимого острого панкреатита, поскольку функциональные тесты не позволяют зафиксировать начальные признаки необратимого поражения паренхимы поджелудочной железы. Не меньшие трудности вызывают попытки дифференцировать реци-нишфующие хронический и острый панкреатит (M.Sarner, P.Cotton, 1984). Пе-ренесенный острый, в особенности деструктивный, панкреатит не может не оставить после себя остаточных изменений в поджелудочной железе, способ-ность хронизации патологического процесса.

H.Sarles (1984), модифицируя Марсельскую классификацию, формулиру-ет ювую, более подробную классификационную схему рецидивирующего (ос-ложненого и хронического) панкреатита, в которой учтены особенности его миологии, патогенеза, морфологические и клинические признаки.

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит (этиологические факто-
ры алкоголь, «тропический» панкреатит, гиперкальциемия, врожденный и
идеопатический панкреатит).

2. Хронический воспалительный панкреатит невыясненной этиологии.

3. Обструктивный панкреатит (причины — рак поджелудочной железы, од-
дит, pancreas divisum, рубцы и панкреатические кисты).

4. Острый рецидивирующий панкреатит (этиологические факторы гипер-
липидемия, желчные камни, лекарственные препараты и др.).

Концепция, рассматривающая острый и хронический панкреатит как два самостоятельных заболевания, которые характеризуются различным патоге-незом, подробно проанализирована в последнее время Y.Kloppel и B.Maillet (1991). Авторы подчеркивают, что те исследователи, которые проводят четкий водораздел между острым билиарным панкреатитом, якобы не склонным к хронизации, и хроническим алкогольным, который связан с феноменом пре-ципитации белка в ткани железы с последующей ее кальцификацией, упуска-ют из виду ряд общих черт этих форм панкреатита:

1) обе разновидности заболевания тесно связаны с приемом алкоголя;

2) обострения, рецидивы хронического панкреатита клинически неотли-
чимы от «первично» возникающего острого панкреатита;

3) в обоих случаях морфологические изменения неравномерно распрост-

раняются по поджелудочной железе и в окружающих тканях; обоим заболева-ниям свойственно возникновение псевдокист.

Исследования, проведенные М.В. Даниловым, В.Д.Федоровым совместно с Д.С. Саркисовым, Т.В.Саввиной (1985), свидетельствуют о том, что в большин-стве случаев следует говорить не об остром и хроническом панкреатитах, а о еди-ном воспалительно-дегенеративном процессе в поджелудочной железе. Этот | хронический процесс обычно протекает фазово, с чередованием обострений, сопровождающихся деструкцией ткани железы, и периодов относительного бла-гополучия, когда отмечается замещение поврежденной паренхимы органа со-единительной тканью. Таким образом, хронический панкреатит можно рассматривать часто не как самостоятельное заболевание, а как фазовое состоя-ние, продолжение и исход острого панкреатита. В свою очередь приступы ост-рого панкреатита могут рассматриваться как эпизоды в течении хронического поражения поджелудочной железы, во время которых возникает отек железис-той ткани, реже — кровоизлияния и некрозы ее. В итоге этих приступов разви-вается фиброз, а в более тяжелых случаях — обызвествление ткани органа, которое нужно рассматривать как конечную фазу развития панкреатита.

Непосредственный переход острого панкреатита в хронический, по дан-ным Г.М.Маждракова (1961), имеет место приблизительно у 10% больных; в большей части подобных случаев панкреатит приобретает рецидивирующий характер. У ряда больных между первым приступом острого панкреатита и на-чалом клинических проявлений хронического проходит значительный проме-жуток времени — от одного до 20 лет. Отсутствие в анамнезе больных хроническим панкреатитом указаний на острые приступы не является абсо-лютным указанием на то, что их не было; примерно у 60% больных симптомы острого панкреатита затушевываются клиническими проявлениями заболева-ний желчных путей, либо его принимают за другое заболевание, устанавливая в этих условиях диагноз первично-хронического панкреатита.

Многие авторы стремятся различать две основные клинические формы хрони-ческого панкреатита. Первая из них — это описанный выше хронический рециди-вирующий панкреатит. Другая форма хронического панкреатита не сопровождается в своем течении острыми приступами (H.Sarles, 1976; RBanks, 1979).

Разбирая взаимоотношения хронического и острого панкреатита, W.Hess (1969) подчеркивает, что могут встречаться случаи острого панкреатита, кото-рые не имеют исхода в фиброз поджелудочной железы, а также такие формы хронических панкреатопатий, которые не сопровождаются рецидивами ост-рого панкреатита и имеют в основе постепенно нарастающий склероз ткани железы, обычно обусловленный первично-метаболическими нарушениями. Имеется значительная группа разнообразных заболеваний и патологических синдромов, таких, как вирусный гепатит, язвенный колит, гемохроматоз, ининфекционный монуклеоз, амебиаз, почечная недостаточность, хроническая

правожелудочковая сердечная недостаточность, портальная гипертензия и другие, при которых возникают выраженные склеротические изменения в тка-ни поджелудочной железы при отсутствии отчетливых клинических проявле-нии панкреатита. Подобные формы заболевания следует обозначать как неспецифическую тканевую реакцию поджелудочной железы на инфекцион-ные, токсические или циркуляторные воздействия.

Выделяя две основные формы хронического панкреатита, K.Warren (1980), H. Sarles (1988) отмечают, что рецидивирующий панкреатит чаще бывает холанги-огенного происхождения, ему свойственны эпизоды обострения патологическо-го процесса с развитием в части случаев панкреонекроза и его типичных осложнений. Для хронической фазы подобного рецидивирующего панкреатита менее характерно развитие грубых анатомических изменений поджелудочной железы, приводящих к тяжелым функциональным расстройствам. Наоборот, для другой формы хронического панкреатита, безрецидивного, которую авторы свя-зывают преимущественно с алкоголизмом, а также с расстройствами питания -дефицитом белка в пище, с нарушениями жирового и кальциевого обмена — воз-никновение эпизодов острого панкреатита менее характерно. При этом обычным является развитие грубых анатомических изменений в поджелудочной железе и ее протоковой системе, чему соответствуют яркие клинические проявления на-растающей панкреатической внешне- и внутрисекреторной недостаточности.

В хирургическую клинику преимущественно поступают больные хроничес-ким панкреатитом, имеющим рецидивирующее течение, у которых тесная вза-имосвязь и взаимозависимость хронической и острой фаз заболевания очевидны. при этом важнейшим звеном в цепи развития хронического панкреатита явля-ются рецидивы острого панкреатита, различные по тяжести и сопровождающи-еся различными исходами. Если тотальный панкреонекроз обычно (аканчивается летальным исходом, то при крупноочаговом панкреонекрозе раз-иивается секвестрация участков железы с последующим соединительнотканным замещением некротических очагов, либо образованием панкреатических псев-докист. Наконец, отечные формы заболевания и мелкоочаговый панкреонек-роз имеют следствием развитие и прогрессирование фиброза ткани железы. Таким образом, начавшись в острой фазе заболевания, патологический процесс в поджелудочной железе продолжается уже в хронической фазе заболевания.

Вопросы классификации хронического панкреатита подробно обсуждались на Всесоюзной конференции «Хронический панкреатит» (Москва, 1981). С учетом сообщений на данной конференции и собственных исследований Б.М.Даценко и А.П.Мартыненко (1984) выделяют следующие четыре их группы:

1. Клинические классификации, построенные в основном на учете харак-тера болевого синдрома.

2. Морфологические, в которых различные авторы учитывают как преимуще-
ственную локализацию патологического процесса в различных отделах поджелу-
дочной железы, так и характер самих морфологических изменений ткани органа.

3. Этиопатогенетические, в которых выделяют «первичный», а также вто-
ричный хронический панкреатит разнообразной этиологии.

4. Сложные классификационные схемы, основанные на смешанных прин-
ципах.

Критикуя подобные схемы за их сложность и противоречивость, авторы предлагают свою классификацию, основанную на оценке прежде всего состо-яния протоковой системы поджелудочной железы и предусматривающую вы деление следующих форм хронического панкреатита.

1. Паренхиматозный хронический панкреатит, при котором главный про-
ток поджелудочной железы (вирзунгов проток) практически не изменен.

2. Протоковый хронический панкреатит, когда определяется расширенный
и деформированный главный панкреатический проток (с вирзунголитиазом
или без него).

3. Папиллодуоденопанкреатит, когда определяется расширенный на всеми
протяжении главный панкреатический проток.

Приведенная классификация направлена в основном на обоснование так-тики хирургического вмешательства при хроническом панкреатите. Вместе с тем, практическим целям клинической хирургии более всего соответствуют те классификации, которые выделяют формы хронического панкреатита в зави-симости от причинного фактора.

Этиологические факторы панкреатита (A.Warshaw, J.Richter, 1984)

Острый панкреатит

1. Механическая блокада ампулы Фатера:

а) желчные камни;

б) папиллостеноз;

в) стеноз малого сосочка двенадцатиперстной кишки (pancreas divisum);

г) дуоденальные дивертикулы.

2. Токсические и метаболические факторы:

а) алкоголь;

б) гипертриглицеридемия (эндо- и экзогенная);

в) гиперкальциемия (на почве гиперпаратиреоидизма или экзогенная);

г) лекарственные препараты;

д) после трансплантации почки.

3. Инфекция:

а) вирусы (эпидемического паротита, аденовирус, коксаки);

б) микоgлазмоз;

в) глистная инвазия (аскаридоз).

4Ишемия:

циркуляторный шок (например, при операциях на сердце); васкулит;

эмболия;

гипопротеинемия;

злокачественная артериальная гипертония. 1. Опухоли:

первичные опухоли поджелудочной железы; метастазы в поджелудочную железу.

(5, Б еременность (панкреатит, не обусловленный холелитиазом и гиперпара-тиреоидизмом ).