АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВНУТРЕННИХ СВИЩАХ

Внутренние панкреатические свищи являются относительно редким ослож нением заболеваний и повреждений поджелудочной железы, трудным для рас познавания и выбора лечебной тактики. Схематически можно выделить две главные, принципиально различающиеся разновидности внутренних свищей: 1) патологическое сообщение протоков и полостей кист железы с полыми орга нами желудочно-кишечного тракта; 2) патологический дренаж панкреатичес ких протоков и кист в серозные полости: брюшную, плевральную, перикарда. Обе эти основные разновидности свищей имеют существенные различия в от ношении обстоятельств их развития и в клинической картине данного ослож нения, требуя применения принципиально различной лечебной тактики.

Образование панкреато- или цистодигестивных свищей в большинстве слу­чаев приводит к «самоизлечению» панкреатической псевдокисты, когда в те чение короткого времени (нескольких часов) происходит быстрое опорожнение до этого пальпировавшейся кисты. При прорыве кисты в желудок обычно воз­никает рвота ее содержимым, при возникновении внутреннего свища с киш-кой, в особенности толстой, — жидкий водянистый стул.

Редким вторичным осложнением образования подобного свища может быть желудочно-кишечное кровотечение. Данные анамнеза и объективные симп­томы обычно позволяют распознать это осложнение. Уточнить диагноз и ха­рактер возникшего свища позволяет эндоскопическое исследование, оно же дает возможность определить наличие или отсутствие кровотечения из стенок свища и, тем самым, уточнить дальнейшую лечебную тактику. Наконец, при образовании внутреннего свища кисты, ранее дренированной наружу, при фистулографии выявляется поступление контрастного вещества из кисты в просвет кишки через образовавшееся соустье, что можно наблюдать и при ЭРПХГ.

Причиной возникновения внутренних свищей поджелудочной железы, дренирующихся в серозные полости, т.е. появления так называемого панкреа­тического асцита, плеврита и перикардита, является медленное поступление панкреатического сока в серозную полость, чаще в брюшную, через дефект стенки панкреатической кисты или протока.

Появление серозного и геморрагического экссудата в брюшной и плевраль­ной полостях, а в ряде случаев и в полости перикарда является довольно рас­пространенным спутником острого, обычно деструктивного, панкреатита.

В хронической фазе панкреатита скопление умеренного количества жид­кости в брюшной полости, не проявляющееся клинически, но обнаруживае­мое во время операции, также не является редкостью и обычно может рассматриваться как один из показателей тяжести патологического процесса. В патогенезе асцита в подобных случаях могут иметь значение: последствия недавно перенесенного острого панкреатита с ферментативным перитонитом, сопутствующая панкреатиту портальная гипертензия, а также выраженная ги-попротеинемия, нередко наблюдаемая при алкогольном панкреатите. Нако­нец, следует учитывать возможность развития асцита на почве сопутствующего хроническому панкреатиту цирроза печени. Следствием декомпенсации цир­роза печени в этих случаях может быть анасарка с появлением жидкости также в полостях плевры и перикарда.

Наряду с перечисленными случаями острого или субклинически протека­ющего «панкреатического асцита» особый интерес представляют те случаи хронического стойкого асцита, которые обусловлены возникновением внут­реннего панкреато-или цистоперитонеального свища.

Имеется два основных клинических варианта течения хронического «пан­креатического асцита» (Vantini J., GavalliniG., 1981г.). Первый из них характе­ризуется накоплением жидкости в брюшной полости вслед за возникновением острого болевого криза на фоне хронического течения панкреатита; второй тип не сопровождается клиникой обострения панкреатита, и жидкость постепен­но накапливается на фоне обычного для больного течения заболевания. Соот-

ветственно этим вариантам различаются обстоятельства появления асцита: в первом случае более вероятно его возникновение на почве некроза довольно обширного участка поджелудочной железы, включая стенку панкреатическо­го протока значительного диаметра, с возможным образованием не полнос­тью герметичной постнекротической псевдокисты; во втором — скорее следует думать о деструкции небольшого участка стенки хронической кисты поджелу­дочной железы.

Для типичного хронического «панкреатического асцита» характерны вы­сокое содержание белка и амилазы в асцитической жидкости, повышенный уровень амилазы в сыворотке крови и моче. Заподозрить панкреато- или цис-топеритонеальный свищ позволяет выявление жидкости в брюшной полости у больных, страдающих постоянными и приступообразными болями в верх­ней половине живота, у некоторых из них удается прощупать опухолевидное образование в эпигастральной области.

Плевральный выпот при хроническом панкреатите нередко сопровождает «панкреатический асцит»; такое сочетание отмечается у 31% больных. В то же время при возникновении прямого патологического сообщения между про­светом панкреатических протоков (кист) и плевральной полостью плеврит может не сопровождаться поступлением панкреатического секрета в брюш­ную полость.

Лечение внутренних свищей поджелудочной железы с серозными полос­тями только хирургическое. Попытки лечения осложнения с помощью мно­гократных плевральных пункций, лапароцентеза, а также перитонеального лаважа обычно не приводят к выздоровлению, способствуя значительной по­тере белка и истощению больных. Лишь в отдельных случаях отверстие в пан­креатическом протоке или кисте закрывается спонтанно, и экссудация в серозные полости прекращается. Однако при неустраненной причине свища он может рецидивировать, могут возникнуть и другие осложнения.

Принципы лечения хронического панкреатита и кист, приводящих к раз­витию панкреатического асцита и плеврита, в целом совпадают с тактикой ле­чения неосложненных форм заболевания. При операции следует стремиться выявить дефект в стенке протока или кисты, хотя это весьма затруднительно при малом его диаметре, а также при наличии патологического сообщения с плевральной полостью и полостью перикарда.

При хроническом панкреатите, осложненном асцитом и плевритом, наи­более радикальны резекции поджелудочной железы вместе с кистой, а также внутреннее дренирование панкреатических протоков и кист. При выполнении дренирующих операций обнаруженный в стенке панкреатического протока или кисты дефект следует включать в соустье, что однако не всегда удается, так как к моменту операции отверстие свища может закрыться или оказаться не-

выявленным. В этих случаях можно рассчитывать на окончательное заживле-ние дефекта после декомпрессии протоков и кисты.

Помимо перечисленных вариантов операций, у больных со смешанными свищами поджелудочной железы в ряде случаев приходится вынужденно при-бегать к менее радикальным вмешательствам, в частности к наружному дре-нированию постнекротических псевдокист, которое обеспечивает их достаточную декомпрессию и изменяет направление оттока их содержимого наиболее коротким путем наружу.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 781 | Нарушение авторских прав