АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ЕГО СРОКИ

Выявление кистозного поражения поджелудочной железы в большинстве случаев определяет и показания к оперативному лечению, которые в значи-тельной мере зависят от стадии кистообразования, срока существования кис-ты. Так, по данным G.Aranha и соавт. (1983г.), острые панкреатические псевдокисты подвергаются спонтанному разрешению в 15—30% случаев. В про-тивоположность этому, по многочисленным данным литературы кистозные об-разования у больных хроническим панкреатитом редко склонны к обратному

развитию. Возможности самоизлечения псевдокист в значительной мере оп-ределяются также их размерами: согласно данным E.Bradley (1990г.), псевдо-кисты, диаметр которых превышает 6 см, почти никогда не ликвидируются без хирургического вмешательства.

У отдельных больных при ретенционных кистах поджелудочной железы, сообщающихся с ее главным протоком, возможно опорожнение кисты в про-токи и кишечник; панкреатические псевдокисты в ряде случаев могут перфо-рировать и опорожняться в желудок или толстую кишку. В подобных ситуациях, как исключение, может наступить излечение больного от кисты, но не от пан-креатита; чаще однако дренаж кистозной полости оказывается недостаточно эффективным и киста рецидивирует. Прорыв псевдокисты поджелудочной ж-бо более крупных магистральных сосудистых стволов, например, селезеночных, при этом возникают острые профузные либо рецидивирующие желудочно-ки-шечные и внутрибрюшные кровотечения. К числу последствий пассив-ной тактики лечения панкреатических кист следует отнести прежде всего наиболее часто встречающиеся нагноение их, перфорацию кист в свобод-возникновение кровотечений в полость кисты, серозные полости и желу-дочно-кишечный тракт.

Большинство этих осложнений сопровождается высокой летальностью, даже при условии выполнения экстренных операций, техническое осуще-ствление которых на фоне острого развившегося осложнения значительно труднее, а радикальность вмешательства намного меньше. Наконец, кис-тозное образование поджелудочной железы, трактуемое клинически как ос-ложнение панкреатита, может в действительности оказаться кистозной опухолью либо злокачествленной кистой. В этих случаях отказ от опера-тивного вмешательства приводит к невозможности радикального излече-ния больных.

Выявление с помощью клинических и инструментальных методов у боль-ного панкреатитом сформированной кисты поджелудочной железы следует считать абсолютным показанием к операции. Более сложным является выбор оптимального срока оперативного вмешательства, а также метода лечения не полностью сформированных кист. В значительной мере показания к опера-ции и выбор ее конкретного метода определяются стадией формирования пан-креатической кисты и ее стенок.

Дифференцированная тактика лечения наиболее распространенных экст-рапанкреатических постнекротических псевдокист в зависимости от стадии формирования их стенок была сформирована Р.Г.Карагюляном (1974г.), выде-лившим четыре стадии этого процесса. I стадия (продолжительностью 1,5 мес.)

—киста не сформирована из полости распада в сальниковой сумке; показано
консервативное лечение острого панкреатита, направленное на устранение
причины кистообразования. II стадия (2—3 мес. с момента кистообразования);

—стенка кисты состоит из рыхлой грануляционной ткани; операция также
обычно не показана, а при вынужденном вмешательстве в этой стадии реко-
мендуют ограничиться подведением к поджелудочной железе антифермент-
ных и антибактериальных препаратов, в крайнем случае прибегая к наружному
дренажу кисты. III стадия (3 мес. — 1 год) — стенка псевдокисты прочна и тес-
но сращена с окружающими тканями; показано оперативное лечение — внут-
реннее или наружное дренирование кисты. IV стадия (свыше одного года) -
ограничение плотной стенки кисты от окружающих тканей. В этой стадии ре-
комендует прибегать к иссечению кисты либо производить ее внутреннее дре-
нирование.

При выборе метода хирургического лечения следует ориентироваться не только на продолжительность существования кисты, которую не всегда легко определить, а на клинические данные и выявление морфологических измене-ний поджелудочной железы и ходе дооперационного обследования и интрао-перационной ревизии.

Правильность выбора срока операции зависит прежде всего от клиничес-кого опыта хирурга, учета разнообразных факторов анамнеза, динамики кли-нического течения заболевания, общего статуса больного, а также от полноценности консервативного лечения в острой стадии заболевания. Пос-ледний фактор следует признать особенно важным, поскольку до 30% пост-некротических инфильтратов и острых панкреатических кист способны к излечению под влиянием консервативных мероприятий без оперативного вме-шательства.

Аргументами в пользу безотлагательного хирургического вмешательства могут служить, в частности, следующие обстоятельства:

1. Увеличение размеров кистозного образования, несмотря на проведение
интенсивного консервативного лечения.

2. Наличие убедительных клинических признаков или обоснованное по-
дозрение на развитие тяжелых осложнений кист: нагноение, перфорация, кро-
вотечение в полость кисты или брюшную полость и др.

3. Наличие обоснованных данных об опухолевом характере кистозного об-
разования поджелудочной железы.

К числу других обстоятельств, от которых зависит выбор способа и конк-ретной методики операции при кистозных образованиях, могут быть отнесе-ны следующие:

1. Морфология кистозного образования, в частности ее опухолевый или доброкачественный характер.

2. Локализация кисты, ибо выбор метода оперативного пособия может из-
меняться в зависимости от того, располагается ли она в головке, теле, хвостовом
отделе железы или атипично, либо, наконец, включает в себя практически всю
железу. Характер операции может различаться также в зависимости от экстра-
или интрапанкреатического расположения кисты, а также от ее величины.

3. Число кист, поскольку тактика оперативного лечения единичных и мно-
жественных панкреатических кист существенно различается.

4. Наличие или отсутствие связи кисты с главным и добавочным панкреа-
тическими протоками и их ветвями и диаметр этой коммуникации, а также
наличие или отсутствие гипертензии в панкреатических протоках.

5. Метод оперативного вмешательства может отличаться в зависимости от
того, является ли киста первичной или рецидивной после различных опера-
ций на поджелудочной железе; при этом имеются существенные отличия в так-
тике и технике выполнения операций при рецидивных кистах, сочетающихся
с наружными свищами и без них.

6. Наличие и характер осложнений панкреатических кист, а также исход-
ных заболеваний, обусловивших кистообразование.

7. Наличие и характер сопутствующих поражений органов, смежных с
поджелудочной железой, в первую очередь желчных путей и желудочно-
кишечного тракта.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 572 | Нарушение авторских прав