АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

В основу терапии хронического панкреатита положены три принципа:

1. Соблюдение диеты, не усиливающей секреторную функцию ПЖ, а так-
же отказ от алкоголя.

2. Купирование болевого синдрома и предупреждение осложнений.

3. Коррекция экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ.
Диета. Приемы пищи должны быть частыми и небольшими по объему (не

более 300 г). При экзокринной недостаточности диета с низким содержанием жира (30—40 г/сут.) является обязательной, даже, если используются в тера-пии панкреатические ферменты. Для обеспечения достаточной калорийности пищи используются растительные жиры, которые хорошо переносятся боль-ными. В пищевом рационе даже при нарушении углеводного обмена должны преобладать высокомолекулярные полисахариды, а содержание белка должно составлять от 80 до 120 г/день в виде легко перевариваемых форм (молочные продукты, яйца, нежные нежирные сорта мяса и рыбы).

В фазе обострения ХП, особенно выраженного, проводят те же лечебные мероприятия, что и при остром панкреатите. В первые 1—3 дня обострения ХП назначают: голод (возможно по показаниям парентеральное питание), при-ем антацидов буферного действия (фосфалюгель, маалокс, гастерин-гель, гас-тал) и дегазированной щелочной минеральной воды типа «Боржоми» (через

каждые 2 часа).

В тяжелых случаях и в первую очередь при дуоденостазе проводят непре-рывную аспирацию кислого желудочного содержимого с помощью тонкого

зонда.

Рекомендуется внутрь, а при тяжелом обострении парентерально назна-чить ранитидин (300-450 мг/сут.) или фамотидин (40-60 мг/сут.).

В течение первых дней обострения показано в/в введение реополиглюки-на (400 мг/сут.), гемодеза (300 мл/сут.), 10% раствора альбумина (100 мл/сут,), 5—10% раствора глюкозы (500 мл/сут.), что наряду с уменьшением болевого синдрома и интоксикации предупреждает развитие гиповолемического шока.

При болевом синдроме, связанном с поражением паренхимы и капсулы ПЖ без вовлечения в процесс главного панкреатического протока, лечебные мероприятия, направленные на снижение панкреатической секреции, оказы-вают также обезболивающий эффект.

Если болевой синдром сохраняется, то рекомендуется вводить 2 мл 50% раствора анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина и\м, или синтетический аналог соматостатина — сандостатин (50—100 мкг 2 раза в день п\к).

При недостаточной эффективности могут быть использованы наркотичес-кие анальгетики — промедол, фортрал, но не морфин.

При выраженном болевом синдроме иногда используют в/в капельное вве-дение лидокаина по 400 мг (4 мл 10% раствора в 100 мл изотонического ра-створа хлорида натрия или глюкозы). Болевой синдром при обострении неосложненного ХП обычно купируется в течение 2—3 дней.

При резком обострении хронического панкреатита и высокой гиперфер-ментемии в связи с «уклонением» ферментов в кровь традиционным является использование ингибиторов протеаз. Доказано, что их применение оправдано и эффективно лишь в первые 4—5 суток, пока не подавлена внешняя секреция ПЖ. Кроме свойств нейтрализовать ферментемию и снижать активность кал-лекреин-кининовой системы, большое значение имеет способность ингиби-торов протеаз нормализовать реологические свойства крови и улучшать микроциркуляцию. Применяются контрикал в дозе 20 000—100 000 ЕД, гор-докс 10 000—20 000 ЕД, трасилол 100 000 ЕД в сутки. Имеются данные о целе-сообразности более высоких суточных доз ингибиторов протеаз (до 500 000-1 000 000 ЕД), т.е. применение пульс-терапии в первые 72 часа. Следует однако отметить, что поскольку эти препараты неэффективны при деструктивных фор-мах панкреатита и не предупреждают их развитие, целесообразность их исполь-зования в последнее время подвергается сомнению.

При опасности возникновения фибрииолитических осложнений целесо-образно применять эпсилон-аминокапроновую кислоту в виде внутривенных капельных инфузий до 2—4 часов. При легком течении хронического панкреа-тита в случае выявления активации фибринолиза достаточно применять эпси-лон-аминокапроновую кислоту внутрь в порошках по 1 г 4—6 раз в сутки.

Наряду с диетой назначаются ферментные препараты, не содержащие жел-чные кислоты (мезим-форте, панкреатин, креон, панцитрат). Ни один из фер-ментных препаратов (за исключением креона и паицитрата) не имеет превосходства. Доза любого из них может колебаться от 4 и более таблеток (кап-сул) в день. Креон и панцитрат являются более активными препаратами.

Постоянна стеаторея может быть связана с диетическими погрешностями, с недостаточной дозой ферментного препарата, неправильным приемом его (до или после, а не во время еды), наличием сопутствующих заболеваний (бо-лезнь Крона, целиакия, тиреотоксикоз).

Проведение интенсивной ферментной терапии может вызвать следующие побочные явления: болезненные ощущения в ротовой полости, раздражение кожи в перианальной области, дискомфорт в животе, гиперурикемия, аллер-гические реакции на свиной белок (чаще у родственников больных с экзок-ринной панкреатической недостаточностью и медицинского персонала), фиброз терминальной части подвздошной кишки и правых отделов ободочной кишки. 44

Экстракты поджелудочной железы могут образовывать комплексы с фолие-вой кислотой и нарушать ее всасывание.

У большинства больных назначение мощных ферментных препаратов при-водит к купированию клинических симптомов и устранению стеатореи. Не-

ффективность заместительной терапии может быть связана со следующими причинами:

- несоблюдение больным назначенной схемы терапии (больной может не
принмать препарат каждый раз, когда это требуется, или принимать в непра-
вильное время, т.е. до или после, а не во время еды);

- неправильно установленный диагноз — стеаторея может иметь внепанк-
рсатическое происхождение (например, целиакия, лямблиоз и др.). Проведе-
ние ферментной терапии осложняется при нарушениях моторики кишечника,
например, у больных сахарным диабетом или после ваготомии;

- неправильное назначение - нередко для снижения стоимости курса ле-
чения назначают неадекватную дозу препарата;

- неверный выбор схемы лечения: назначение обычных ферментов (не име-
ющих кислотозащитной оболочки) без ингибиторов желудочной секреции,
использование препаратов, которые из-за больших размеров не поступают в
двенадцатиперстную кишку одновременно с пищей.

С первых суток обострения для профилактики септических осложнений рекомендуется вводить антибиотики (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины ис обычных суточных дозах).

Для устранения эндокринной недостаточности используются дробные дозы простого инсулина, суточная потребность которого составляет от 20 до 30 ЕД в зависимости от характера питания, количества вводимой глюкозы, физичес-кой активности больного и исходного уровня глюкозы в крови. При этом край-не опасно снижать уровень глюкозы в крови ниже 80 мг% (4,44 ммоль/л), так как это представляет большой риск для развития гипогликемии.

При исчезновении или значительном ослаблении болей и диспепсических расстройств, стабилизации гемодинамических показателей, отсутствии ослож-нений проводится коррекция терапии.

1. Отменяются анальгетики, инфузионное введение жидкостей, паренте-
ральное введение препаратов. В дальнейшем в основном остаются препараты
для внутреннего применения.

2. Контролируется состояние экзокринной и эндокринной функций ПЖ.
Особое внимание уделяют стеаторее, которая устраняется диетой и постоянным
приемом ферментных препаратов. При правильно подобранной дозе фермен-
тов у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея,
метеоризм, боли в животе, исчезают стеаторея и креаторея. Ферментные препа-
раты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначаются пожизненно.

Дозы их могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении. Ферментные препараты при ХП назначаются не только для коррекции внешнесекреторной недостаточности, но и для купирования (в т.ч. предупреждения) болевого синдрома.

При дискинезии желчевыводящих и панкреатических протоков, двенад-цатиперстной кишки и дуоденостазе эффективны домперидон (мотилиум), дебридат (тримебутин малеат) или цизаприд (координакс). Один из них на-значается внутрь по таблетке 3—4 раза в день на длительный срок. Такой прин-цип лечения ХП используется также и для профилактики обострения заболевания.

Довольно часто у больных ХП наблюдаются различные нервно-психичес-кие нарушения. В развитии их обычно усматривают несколько причин:

— внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы влечет за
собой нарушение всасывания витаминов и других биологически активных ве-
ществ;

— длительное повышение содержания (активности) липазы, трипсина, ами-
лазы и других ферментов сыворотки крови способствует дистрофическим из-
менениям нервных клеток и нарушению их функции; подобный синдром
обозначается как синдром «ферментной токсемии»;

— упорный болевой синдромсам по себе быстро истощает и невротизирует
больного. До 40% больных хроническим панкреатитом предъявляют жалобы,
свидетельствующие о невротических расстройствах, требующих применения
психотропных средств. Приводим условные показания к применению этих
средств:

— при повышенном чувстве тревоги чаще других используют транквилиза-
тор тофизопам (грандаксин) внутрь по 50 мг 2-3 раза в день; при общем воз-
буждении, особенно сочетающемся с выраженными дискинезиями
двенадцатиперстной кишки, показан диазепам (валиум, реланиум, седуксен,
сибазон) внутрь по 2,5—5 мг 1—3 раза в день;

— при выраженной раздражительности, бессоннице применяют феназепам
внутрь по 0,25—0,5 мг 2—3 раза в день (применение феиазепама и диазепама
возможно лишь при отсутствии выраженных изменений печени);

— при преобладании депрессивных явлений показано применение анти-
депрессанта тианептина (коаксил) внутрь по 12,5 мг 2—3 раза в день;

— при умеренной депрессии на фоне рефлюксных явлений (упорные тош-
нота, отрыжка, изжога) применяют сульпирид (эглонил) внутрь по 50 мг 3 раза
в день;

— при выраженной астенизации, быстрой истощаемости нервных процес-
сов используют танакан (экстракт Гинко билоба) внутрь по 40—80 мг 3 раза в
день.

Комплексное консервативное лечение обострений хронического панкреа-тита в специализированном стационаре эффективно у 90-92% больных. У ос-тальных больных (8-10%) обычно наблюдаются грубые изменения большого дуоденального сосочка и большого панкреатического протока. Этим больным показано хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению тужат упорные боли, не поддающиеся консервативному лечению, реже час-тпи рвота в сочетании с умеренной болью; похудание на фоне умеренной боли. Поддерживающая терапия (вне обострений хронического панкреатита) направлена на борьбу с двумя важными компонентами развития и прогресси-рования болезни — холестазом и интоксикацией алкоголем. Запрещается упот-ребление алкоголя. Рекомендуется санаторно-курортное лечение, проведение не менее двух раз в году курсов лечения желчегонными средствами продолжи-тельностью 25—35 дней каждый.

Из рациона исключают тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, свежий теплый хлеб. Для большинства больных, перенесших легкие обостре-ния болезни или ее подострые формы, этих мероприятий достаточно.

Нередко упорство течения ХП обусловлено не столько болевым синдро-мом, сколько тяжестью нарушений внешнесекреторной функции поджелудоч-ной железы, приводящих к мальгидрации и мальабсорбции, значительному снижению массы тела и тяжелым метаболическим расстройствам. Подобные формы хронического панкреатита с трудом поддаются лечению не только ам-булаторно, но и в условиях стационара при соблюдении адекватной диеты,

полного исключения алкоголя.

Основным направлением в ведении больных с синдромами нарушенного пищеварения и всасывания, особенно при невозможности устранения при-чин их развития, является заместительная терапия ферментами. В настоящее время в распоряжении врача имеется большое число ферментных препаратов, отличающихся по количеству входящих компонентов, энзимной активности, способу производства и формам выпуска. Подбор и дозировка ферментных препаратов, а также их эффективность определяются тремя основными фак-торами. Первым является состав препарата и активность его компонентов. Все ферменты можно условно разделить на 2 группы: панкреатин в чистом виде и панкреатин + компоненты желчи + гемицеллюлаза. Основным компонентом всех ферментных препаратов, изготовленных из животного сырья (поджелу-дочная железа свиней), является панкреатин. Последний содержит три фер-мента: липазу, протеазу и амилазу. Препарат считается эффективным, если в 1 г панкреатина содержится около 40 000 ЕД липазы (единицы Международ-ной фармацевтической федерации или Европейской фармакопеи). Липаза уча-ствует в гидролизе нейтрального жира в тонкой кишке. При поступлении липазы в кишку ее активность быстро падает, и уже за связкой Трейтца она

составляет менее 8% от исходного уровня. Протеазы в панкреатине представ-лены преимущественно трипсином. Последний наряду с протеолитической ак-тивностью способен инактивировать холецистокинин-рилизинг-фактор, в результате чего снижаются содержание холецистокинина в крови и панкреа-тическая секреция. Таким образом, трипсин является основным компоне-том панкреатина, участвующим в регуляции панкреатической секреции по принципу обратной связи. Амилаза расщепляет преимущественно внеклеточ-ные полисахариды (крахмал, гликоген) и практически не участвует в гидроли-зе растительной клетчатки. Препараты панкреатина не оказывают влияния на функции желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника, но снижают панкреатическую секрецию. В состав ряда ферментных препаратов наряду с панкреатином входят желчные кислоты и гемицеллюлаза. Введение в препарат желчных кислот существенно изменяет его действие на функцию пи-щеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Так, препа-раты, содержащие желчные кислоты, увеличивают панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря. Желчные кислоты увеличивают осмотическое давление кишечного содержимого. В ус-ловиях микробной контаминации кишечника происходит их деконъюгация, что способствует активации ЦАМФ энтероцитов с последующим развитием осмотической и секреторной диареи. Желчные кислоты вступают в энтероге-патическую циркуляцию и метаболизируются в печени, что увеличивает ее функциональную нагрузку. Они также способны оказывать прямое поврежда-ющее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Основ-ными противопоказаниями для назначения ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи, являются острый и хронический панкреати-ты, острые и хронические заболевания печени, диарея, язвенная болезнь, вос-палительные заболевания кишечника. Наличие в ферментном препарате гемицеллюлазы обеспечивает расщепление полисахаридов растительного про-исхождения (перевариваемой клетчатки). Препараты отличаются также по активности компонентов, что следует учитывать при их подборе у конкретно-го больного.

Вторым фактором, определяющим эффективность лечения, является фор-ма выпуска препарата. Большинство ферментных препаратов выпускаются в виде драже или таблеток диаметром 5 мм и более, в кишечнорастворимых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой желудочного сока. Из желудка одновременно с пищей могут эвакуи-роваться твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм. Более крупные частицы, в частности ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в двенадцатиперстной кишке. В результате препараты не смешиваются с пищей и

участвуют в процессах пищеварения. Для обеспечения быстрого и гомоген-го смешивания с пищевым химусом были созданы высокоактивные фермен-тные препараты в виде микротаблеток (панцитрат) и микросфер (креон), диаметр которых не превышает 2 мм. Препараты покрыты кишечнорастворимыми обо-лочками и заключены в желатиновые капсулы. При попадании в желудок жела-тиновые капсулы быстро растворяются, микрочастицы смешиваются с пищей и постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку. При рН дуоденального одержимого выше 5,5 оболочки растворяются, и ферменты начинают действо-нить на большой поверхности. При этом практически воспроизводятся физио-ногические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка. Следова-тельно, микротаблетированные и микросферические препараты имеют суще-стненные преимущества перед традиционными таблетками и драже.

Третьим фактором, определяющим активность ферментных препаратов, яв-ляются интрадуоденальный уровень рН и эффективная моторика двенадцатипер-стной кишки и тонкой кишки, обеспечивающая длительный контакт ферментов с пищевым химусом. При снижении рН в двенадцатиперстной кишке менее 4 происходит необратимая инактивация липазы, менее 3,5 — трипсина. При рН менее 5 наблюдается преципитация солей желчных кислот, что сопровождается нарушением эмульгирования жиров, уменьшением количества мицелл желчных и жирных кислот и снижением их всасывания. Основными причинами падения рН в двенадцатиперстной кишке являются избыточный микробный рост в тон-бонатов. Для повышения рН используютблокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) или омепразол и антацидные препараты, а также прово-дят деконтаминацию двенадцатиперстной кишки антибактериальными препара-тами. Дозы препаратов и продолжительность лечения определяют индивидуально в зависимости от ведущего механизма данного нарушения. Расстройства мотори-ки тонкой кишки сопровождаются нарушением смешивания ферментных пре-паратов с пищевым химусом, что также снижает их эффективность. Использование микротаблетированных и микросферических препаратов (панцитрат, креон), атак-же дополнительное назначение средств, нормализующих моторику кишечника, позволяют существенно улучшить результаты лечения.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 573 | Нарушение авторских прав