АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Стремление добиться излечения больных с кистозными поражениями поджелудочной железы, избежав при этом рецидива заболевания, побуж-дает к применению так называемых радикальных операций. На практике однако частота выполнения таких операций обычно не превышает 20% сре-ди всех больных с различными кистозными поражениями поджелудочной железы.

Изолированное удаление кистозных образований чаще удается выполнить при врожденных ретенционных кистах, располагающихся в корпорокаудаль-ном отделе поджелудочной железы. Эти кисты, обычно достигающие средних размеров (до 6—8 см в диаметре), в большинстве случаев имеют лишь рыхлые сращения с окружающими органами и тканями, разделение которых не пред-ставляет особых затруднений. Подобные кисты часто не сопровождаются вы-раженными патологическими изменениями оставшейся части железы и потому более доступны для изолированного удаления.

Необходимо подчеркнуть обязательность прецизиозного выполнения это-го вмешательства с тем, чтобы в наименьшей степени травмировать паренхи-му и протоки поджелудочной железы и снизить опасность осложнений.

Необходимость этого обусловлена тем, что любые панкреатические кисты свя-заны с тканью железы, не подвергшейся кистозному перерождению, довольно широким основанием. Поэтому после цистэктомии неизбежно остается до-вольно значительный дефект ткани железы — ложе кисты, нередко с откры-тым просветом ее протоков. В связи с этим важной задачей является выявление и герметизация этих протоков путем их ушивания тончайшей нитью на атрав-матичной игле, а также тщательное дренирование зоны цистэктомии. Умест-но с целью дополнительной герметизации протоковой системы и использование биологического клея.

Наименьшие возможности для технического выполнения изолированной цистэктомии имеются при тех кистах поджелудочной железы, которые воз-никают на фоне панкреатита как острого деструктивного, так и хроническо-го. Так, псевдокисты, расположенные интрапанкреатически и по существу являющиеся стадией развития полостей распада в толще органа, не имею-щие при этом организованной капсулы, не могут быть выделены на сколько-нибудь значительном протяжении без повреждения паренхимы, протоков и

сосудов железы.

Особенность строения экстрапанкреатических псевдокист состоит в том, что их полость частично ограничена окружающими тканями (желудок, обо-дочная кишка и ее брыжейка и др.), а частично — тканью самой поджелудоч-ной железы. В связи с этим попытки выделения кисты, особенно исходящей из проксимального отдела железы, и отделения кистозного образования от со-седних органов на всем протяжении часто оказываются весьма травматичны-ми, а в целом ряде случаев — при недостаточной «зрелости» кисты и ее капсулы — вовсе невыполнимыми. Еще сложнее удаление без повреждения той части кисты, которая интимно связана с поджелудочной железой. Оставление же дна кисты на значительном участке железы, естественно, сводит на нет ра-дикализм вмешательства.

При этом перед хирургом встает сложная проблема обработки ложа кис-ты для предотвращения истечения панкреатического секрета, развития пан-креонекроза, кровотечений и других осложнений. Для решения этой задачи не всегда применима и эффективна пластика ее ложа сальником, кишечной петлей. Приведенные обстоятельства объясняют, почему изолированное пол-ное удаление панкреатических псевдокист, как правило, оказывается невы-полнимым. Настойчивые попытки радикально иссечь кисту нередко приводят к тяжелым повреждениям поджелудочной железы, соседних органов и сосу-дов, профузному кровотечению панкреонекрозу, развитию желудочно-ки-шечных свищей.

Практически изолированная цистэктомия выполнима лишь в единичных наблюдениях ретенционных, а также ложных экстрапанкреатических кист не-

большого размера, которые вследствие атипичной развития и расположения связаны с поджелудочной железой, сравнительно узкой ножкой, не содержа-щих панкреатически протоков.

Наиболее часто при кистозных поражениях применяют дистальную резек-цию тела и хвоста поджелудочной железы, выполняемую обычно в объеме ге-мипанкреатэктомии, хотя в отдельных случаях объем ее приходится расширять, удаляя до 80—90% всего объема органа.

Гораздо большие трудности возникают при операциях по поводу постнек-ротических псевдокист дистального отдела поджелудочной железы, в особен-ности после сравнительно недавно перенесенного деструктивного панкреатита с развитием грубых патологических изменений в парапанкреатической клет-чатке, а также после неэффективных, нередко повторных операций наружно-го и внутреннего дренирования кист.

Значительно реже при кистозных поражениях поджелудочной железы при-меняют ее расширенную проксимальную резекцию — ПДР, а также ТДПЭ.

Накопленный при этом опыт позволяет рекомендовать некоторое расшире-ние показаний к ПДР как к наиболее радикальному методу хирургического ле-чения и неопухолевых кистозных поражений, в особенности множественных и рецидивных. Изолированное поражение головки поджелудочной железы мно-жественными кистами при поликистозе, особенно без поражения кистами дру-гих органов, может служить показанием к проксимальной резекции железы при развитии выраженного болевого синдрома, механической желтухи и других ос-ложнений. Аргументами в пользу подобной радикальной хирургической такти-ки могут служить прежде всего трудности исключения в этих случаях опухолевого характера кистозного образования; самое же главное состоит в том, что исполь-зование других, более простых, в частности дренирующих вмешательств из-за множественности поражения обычно не является эффективным и в большин-стве случаев имеет следствием рецидив заболевания.

Успех радикальных вмешательств при кистах поджелудочной железы мо-жет быть обеспечен при соблюдении некоторых общих положений.

1. Основной радикальной операцией при панкреатических кистах являет-ся дистальная резекция поджелудочной железы различного объема -от 40—50% до 80—90%. Другие варианты радикальных вмешательств, напри-мер цистэктомия, могут быть выполнены лишь при наличии особых благо-приятных анатомических условий. В будущем, по-видимому, при кистозных поражениях проксимального отдела поджелудочной железы, в особенности при неуспехе других оперативных вмешательств, более широкое применение най-дет ПДР, наиболее радикально устраняющая как само кистозное образование, так и наиболее тяжелые его осложнения. Выполнения ТДПЭ при неопухоле-вых кистозных поражениях следует по возможности избегать.

2. Резекция кистозно пораженной поджелудочной железы должна произво-
диться из адекватного оперативного доступа, при необходимости должны приме-
няться расширенные поперечные и косые разрезы, вплоть до тораколапаротомии.

3. Операцию следует заканчивать тщательным, желательно активным дре-
нированием ложа удаленной части железы и зоны ее культи.

4. При резекции кистозно измененной поджелудочной железы необходи-
мо производить тщательную ревизию всей железы и ее протоковой системы, а
также смежных органов с целью радикального устранения причин и осложне-
ний панкреатита, вызвавшего кистообразование. При псевдокистах, возник-
ших на фоне хронического панкреатита, удаление кистозного образования
может являться лишь одним из компонентов хирургического лечения основ-
ного заболевания, на коррекцию которого должно быть обращено основное
внимание хирурга.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав