АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СВИЩАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наиболее часто возникновение свищей поджелудочной железы является последствием рецидивирующего панкреатита, в большинстве случаев они вы-являются в послеоперационном периоде. По данным Н.Н.Быцая (1981г.), А.П.Радзиховского (1985г.), острый панкреатит оказывается причиной обра-зования 56,0-64,4% панкреатических свищей. Подобные свиши возникают в среднем у 1-3% больных острым деструктивным панкреатитом. Как правило, они выявляются после дренирования сальниковой сумки, в ряде случаев ока-зываются следствием интраоперационной травмы железы и выбора неадек-ватного способа завершающего этапа вмешательства. Несвоевременное выполнение секвестрэктомии, неадекватное дренирование парапанкреатичес-ких абсцессов, осложняющих течение панкреонекроза, также могут стать при-чиной образования наружных панкреатических и смешанных пканкреато-кишечных свищей (В.И.Филин, 1982г.).

Вторым по значимости фактором образования панкеареатических сви-щей является тупая и проникающая травма живота с повреждением подже-лудочной железы, удельный вес которой, по оценкам различных авторов, достигает 18-60% (Д.А.Дорогань, 1981г.; А.П.Радзиховский, 1984г.; И.Р.Ка-рапетян, 1987г.). Формирование наружного свища происходит обычно пос-ле по пыток ушивания разрывов железы, а также после дренирования сальниковой сумки.

Особое место занимают свищи, возникающие как следствие операций на органах гепатопанкреатобилиарной системы, в особенности на самой подже-лудочной железе. Причины возникновения подобных свищей неодинаковы. Во-первых, в части подобных случаев развитие свищей является последстви-ем послеоперационного панкреонекроза, в свою очередь обусловленного инт-раоперационной травмой поджелудочной железы при плановых операциях-других органах. Во-вторых, существование свищей после таких операций -поджелудочной железе как наружная цисто- и панкреатикостомия, как изо-лированная, так и сочетающаяся с другими вмешательствами является есте­ственным и запрограммированным. В-третьих, наиболее трудные для последующего лечения свищи возникают после резекций железы и внутрен-него дренирования ее протоков и кист; в ряде случаев после подобных опера-ций к отделяемому по свищу панкреатическому секрету примешиваются желчь кишечное содержимое, т.е. возникают смешанные свищи.

Свищи могут быть не только наружными, но и внутренними, опорожняю щимися в серозные полости или их изолированные участки, либо в полые орга-ны брюшной и грудной полостей.

10'

Среди наиболее распространенных наружных панкреатических свищей выделяют острые, выявляющиеся в ближайшие дни после операции, и хро-нические. Особенностью острых свищей является, в частности, возможность их заживления под влиянием консервативного лечения в значительном чис-ле случаев. Под хроническими понимают свищи, не склонные к самостоя-тельному заживлению в срок свыше 2—3 мес после образования, либо принимающие рецидивирующее течение. Важным отличительным призна-ком хронического наружного свища является также наличие сформирован-ного свищевого хода.

Наружные свищи поджелудочной железы различаются в зависимости от характера отделяемого, что в большой мере определяется конкретной при-чиной существования свища и его источником. Чаще по свищевому ходу от-деляется чистый панкретический секрет обычно с высоким содержанием ферментов, прежде всего амилазы, поступающий непосредственно из глав-ного панкреатического протока или его главных ветвей, либо полости дре-нированной наружу кисты поджелудочной железы, сообщающейся с просветом протоков. Подобные свищи обозначаются как истинные панкре-атические.

Другую разновидность наружных свищей обозначают как гнойно-пан-креатические, их отделяемым является гной или смесь его с относительно небольшой примесью панкреатического секрета, истекающего из мелких разветвлений протоков секвестрированной поджелудочной железы. Нако-нец, специфической разновидностью разбираемого осложнения являются наружные смешанные свищи, по которым вместе с панкреатическим сек-ретом и гноем отделяются желчь, желудочное или кишечное содержимое. Подобные свищи возникают как следствие деструкции в ходе панкреонек-роза или травмы не только ткани поджелудочной железы, но и стенки по-лых органов: желчных путей, желудка, двенадцатиперстной, тощей или ободочной кишки.

Большая часть истинных наружных панкреатических свищей возникает как последствие полного перерыва лавного панкреатического протока в результа-те травмы или панкреонекроза, в связи с чем протоковая система головки же­лезы оказывается разобщенной от тела и хвоста органа, и весь секрет из протоков дистального сегмента железы сбрасывается наружу. Подобные на-ружные свищи обозначаются как терминальные. В противоположность им при боковых наружных истинных панкреатических свищах целость главного про-тока, как правило, сохранена, и свищевой ход имеет источником дефект в его стенке; при этом обычно наблюдается также частичная или полная блокада начального отдела главного протока проксимальнее устья свищ, которая и под-держивает его существование.

1О

Классификация (А.П.Радзиховский, 1985г.). I. По этиологии

1. Постпанкреатические свищи.

2. Посттравматические свищи (включая хирургическую травму).

3. Свищи, образовавшиеся после наружного дренирования кист ПЖ.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 722 | Нарушение авторских прав