АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОЧИЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Как показано выше, болеутоляющим эффектом обладают все основные радикальные и паллиативные вмешательства, направленные на устранение желчной и интрапанкреатической гипертензии, удаление необратимо изме-ненной ткани поджелудочной железы и выключение ее экзокринной функ-ции. Однако в ряде случаев применение перечисленных методов оказывается невозможным или нецелесообразным, и для устранения болей приходится прибегать к иным методам хирургического лечения. К числу хирургических методов, альтернативных дренирующим и резекционным вмешательствам на поджелудочной железе, относятся прежде всего операции на вегетативной не-рвной системе.

Наиболее распространенным вариантом этих вмешательств являются опе-рации на симпатической части нервной системы. Среди вмешательств на эле-ментах симпатической части нервной системы наибольшее распространение получила левосторонняя спланхнэктомия в комбинации с резекцией левого полулунного узла. Эта операция прерывает нервные волокна, идущие от хвос-та и частично головки поджелудочной железы.

Технически спланхнэктомия и удаление полулунного узла могут быть вы-полнены различными способами. P. Mallet-Guy (1966г.), Т. White (1966г.), W. Hess (1969г.) использовали для левосторонней спланхн- и ганглиэктомии пояснич­ный разрез с резекцией XII ребра. Обнажают и отодвигают верхний полюс ле-вой почки и находят внутренностные нервы, пересекающие в поперечном направлении ножку диафрагмы. Подтягивание за нервы обнаруживает лежа-щий на аорте полулунный узел, который резецируют.

А.А.Шалимов (1970г.) рекомендует производить левостороннюю спланхнэк-томию из лапаротомного доступа. С этой целью обнажают левый край чревного ствола и в углу между ним и аортой обнаруживают левый полулунный узел чрев-ного сплетения, а также большой и малый внутренностные нервы, после чего резецируют узел и пересекают нервы. При гипотонии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы автор дополняет это вмешательство правосторонней

спланхнэктомией, также выполняемой из абдоминального доступа. Отодвигая нижнюю полую вену кнутри и приподнимая правый надпочечник, находят и резецируют правый большой и малый внутренностные нервы.

E.Sadar и R.Hardy (1978г.) считают, что оптимальным болеутоляющим вме-шательством при упорном болевом синдроме являются двусторонняя грудная спланхнэктомия и симпатэктомия. Авторы рекомендуют производить перед этим вмешательством паравертебральную блокаду новокаином или лидокаи-ном внутренностных нервов; лишь при ее эффективности операция на симпа-тических узлах и внутренностных нервах является оправданной.

Поскольку подход к чревным узлам и нервам представляет довольно слож-ную задачу, разрабатываются способы «химической спланхнэктомии», осуще-ствляемой либо интраоперационно, либо чрескожно. Простейшим способом «химической невротомии» является спиртоновокаиновая блокада чревного сплетения по В.В.Виноградову. Это мероприятие заключается во введении в ходе операции 10 мл 2% раствора новокаина и 3—4 мл 70% спирта в область чревного сплетения, что в ряде случаев снимает боли, обусловленные панкре-атитом, и способствует стиханию обострения. К сожалению, лечебный эффект такой блокады редко оказывается длительным и боли могут рецидивировать. Более перспективным и безопасным является чрескожная инъекция анес-тетиков, спирта или фенола в зону чревного узла и чревных нервов, осуществ-ляемая с использованием для ориентировки УЗИ или КТ; ввиду болезненности процедуры ее обычно выполняют под общей анестезией. По данным I.Ihse (1990г.), облегчение болей наступает в среднем у половины больных хрони-ческим панкреатитом, причем лечебный эффект процедуры сохраняется не бо-лее нескольких месяцев.

Операции на вегетативной нервной системе занимают весьма скромное место в проблеме хирургического лечения хронического панкреатита. Они могут быть показаны при первичном панкреатите, когда отсутствуют грубые анатомические изменения поджелудочной железы, включая стриктуры желч-ного и панкреатического протоков, панкреолитиаз, псевдокисты. К вмеша-тельствам на вегетативной нервной системе приходится вынужденно прибегать после ряда неэффективных операций на поджелудочной железе и смежных органах, когда выполнение радикального вмешательства, например, расши-ренной резекции железы по каким-либо причинам невозможно или противо-показано. Учитывая техническую сложность открытых повторных операций, в подобных случаях оправдано применение методов прицельной чрескожной «химической невротомии или спланхнэктомии».

Новым направлением является разработка эндоскопических транспапил-лярных вмешательств на главном панкреатическом протоке, включая рассе-чение его устья (вирзунготомия), экстракцию камней и установку в устье

протока погружного дренажа-протеза (Sauerbruch Т. et. a1, 1987г.). По данным H.Grimm и соавт. (1989г.), эндоскопический дренаж обтурированного главно-го панкреатического протока и даже интрапанкреатических кист с удалением камней оказался успешным в 87% наблюдений с послеоперационной леталь-ностью 3%. У 57% больных болеутоляющий эффект сохранялся в сроки на-блюдения до 36 мес; менее эффективным метод был у больных с множественными стриктурами протоков поджелудочной железы и перенесен-ной деструкцией ее ткани.

Разработка аппаратуры и методики экстракорпоральной литотрипсии по-чечных и желчных камней позволила использовать данный метод и в лечении хронического калькулезного панкреатита. T.Sauerbruch и соавт. (1989) допол-няли эндоскопическую сфинктеротомию устья главного панкреатического протока разрушением внутрипротоковых камней с помощью литотриптора фирмы «Dornier».

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 623 | Нарушение авторских прав