АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ
Наружное дренирование - один из основных и нередко единственно воз-можный способ хирургического лечения кистозных поражений поджелудоч-ной железы, обычно постнекротических псевдокист, показания к которому встречается у 25-30% больных.
Наружное дренирование показано в следующих случаях:
1. При острых не полностью сформированных псевдокистах в первые 2-6 нед. с момента развития деструктивного панкреатита в условиях прогресси- рования панкреонекроза, быстрого увеличения кисты, опасности ее разрыва.
2. При нагноении кист, особенно острых, а также и хронических, инфици- ровавшихся в силу тех или иных причин, например, после ретроградной панк- реатнкографии.
3. При рецидивах кист после ранее перенесенного их наружного и внут- реннего дренирования, при симптомах их инфицирования и развитии острого панкреатита.
4. При таких анатомических изменениях сформированных панкреатиче- ких кист как истончение, рыхлость их стенки, обильная васкуляризация, на- личие в полости кисты множественных секвестров, особенно в зоне крупных сосудов, что делает более радикальные вмешательства, в частности внутрен- нее дренирование, технически невыполнимыми, либо опасными возможнос- тью развития осложнений, связанных с инфицированием кисты, прогрессированием панкреонекроза, недостаточностью соустья.
5. Как метод, позволяющий закончить быстро операцию при любом виде кистозного поражения в случае общего тяжелого состояния больного, когда расширение объема вмешательства опасно для его жизни.
6. Как дополнительное мероприятие, повышающее безопасность и лечеб- ный эффект других вмешательств на поджелудочной железе, прежде всего внут- реннего дренирования кист.
Признавая наружное дренирование кист поджелудочной железы важным и в ряде случаев необходимым способом их лечения, необходимо предосте-речь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к такой палли-ативной операции. Следует учитывать, что выполнение наружного дренажа кист в качестве самостоятельного вмешательства, как правило, носит вынуж-денный характер, будучи в первую очередь направлено на предупреждение и устранение возникших осложнений кистозного поражения поджелудочной железы. Одной из главных теневых сторон этой операции является возмож-ность сохранения после нее длительно существующих наружных панкреати-ческих и гнойных свищей. Частота этого осложнения тем больше, чем менее обоснованно устанавливают показания к данному вмешательству.
Для оценки показаний к наружному дренированию панкреатических кист следует считать правилом выполнение интраоперационного рентгеноконтра-стного исследования - цистографии. При выявлении сообщения кистозной полости с протоками поджелудочной железы, наружного дренирования кис-ты следует по возможности избегать в связи с реальной опасностью возникно-вения стойкого панкреатического свища; предпочтение в подобных случаях
целесообразно отдавать другим, более радикальным методам операции, в час-тности внутреннему дренированию.
Показания к наружному дренированию возникают, как правило, при по-стнекротических псевдокистах поджелудочной железы. При других разновид-ностях кистозных поражений, например, при ретенционных кистах, эта операция обычно не показана. Устанавливая показания к данному вмешатель-ству, нужно быть уверенным, что дренируемое образование не является кис-тозной опухолью. В связи с этим правилом должно быть выполнение срочной биопсии стенки и цитологического исследования содержимого кисты. Био-псия абсолютно необходима при обнаружении таких микроскопических при-знаков, заставляющих заподозрить опухолевый тип кисты, как ее многокамерность, наличие в ее просвете студенистых масс, значительное не-равномерное утолщение стенки, обильная ее васкуляризация и др. Несоблю-дение этого правила может приводить к досадным диагностическим и тактическим ошибкам.
Техника наружного дренирования кист поджелудочной железы предус-матривает выполнение его из наиболее удобного и наименее травматичного верхнесрединного доступа, позволяющего полноценно ревизовать все отде-лы железы и окружающие органы. Другие лапаротомные разрезы, например косой подреберный справа и слева, поперечный, обычно используются, ког-да дренирование кисты поджелудочной железы комбинируют с вмешатель-ством на других органах, например, на желчных путях, а также тогда, когда наружный дренаж вынужденно выполняют вместо запланированной опера-ции большего объема. Наконец, при обширных псевдокистах, выпячиваю-щих брюшную стенку в левом или правом подреберье, иногда удобно выполнять поперечный или косой разрез ограниченной протяженности над местом выпячивания.
Обширные псевдокисты дистального отдела поджелудочной железы могут быть вскрыты и дренированы внебрюшинно. Однако выполнение этой опера-ции из люмботомического доступа не всегда технически легко осуществима и опасна возможность повреждения почечной ножки, селезенки и левого изги-ба ободочной кишки. В связи с этим рекомендуется использовать люмбото-мию для дренирования кист поджелудочной железы только после лапаротомии и ревизии внебрюшинных органов, производя разрез в поясничной области при визуальном контроле левого верхнего квадранта брюшной полости изнут-ри. Необходимо подчеркнуть, что, хотя наружный дренаж панкреатической кисты является локальным вмешательством ограниченного объема, для обес-печения успеха операции, помимо дооперационного тщательного инструмен-тального исследования (УЗИ, КТ, рентгеновское исследование), для оценки объекта и локализации поражения дренированию должна предшествовать
тщательная ревизия всей поджелудочной железы, желчных путей и прочих органов верхнего этажа брюшной полости.
При отсутствии сформированной капсулы кисты швы на стенку ее не на-кладывают. В кистозную полость вводят двухпросветную трубку, которая по-зволяет в послеоперационном периоде промывать гнойную полость. Учитывая невозможность надежно герметизировать вскрытую полость, а также нередко довольно выраженное капиллярное кровотечение после секвестрэктомии, в ряде случаев оправдано введение тампонов в полость несформированной кис-ты, либо чаще их подведение к месту цистостомии.
Дренажи целесообразно выводить через контрапертуры наиболее корот-ким путем. При кистах, располагающихся в левом подреберье, дренажи выво-дят по средней или задней подмышечным линиям. С этой целью мобилизуют левый изгиб ободочной кишки, отводя ее кнутри. Выпячивая изнутри тупым инструментом боковую (заднюю) брюшную стенку, надсекают кожу и выводят наружу дренажную трубку, предпочтительно двухпросветную; другую трубку удобно выводить через прокол в левом подреберье. Промывание дренирован-ной полости начинают на операционном столе, продолжая его в послеопера-ционном периоде.
Несколько отлична техника наружного дренирования острых и хроничес-ких нагноившихся панкреатических псевдокист с более или менее отчетливо сформированной капсулой. Так, при обширных постнекротических кистах, занимающих всю полость сальниковой сумки и оттесняющих желудок кпере-ди и кверху, участок рыхлой, истонченной передней стенки кисты обычно тес-но прилежит к передней брюшной стенке. После осторожного разделения распластанной на кисте желудочно-ободочной связки, отведения желудка квер-ху выбирают свободный наиболее истонченный участок стенки кисты для вскрытия ее. Во избежание кровотечения и инфицирования нижнего этажа брюшной полости следует предостеречь от вскрытия и дренирования кисты через брыжейку ободочной кишки, даже тогда, когда киста растягивает ее, рас-пространяясь книзу. Вскрытие кисты через малый сальник допустимо лишь в крайних случаях, поскольку при этом обычно трудно обеспечить адекватное дренирование кистозной полости.
Выделив стенку кисты, сначала пунктируют ее иглой с целью выяснения ха-рактера содержимого (панкреатический сок, гной, кровь), которое подвергают срочному исследованию на содержание амилазы, а также бактериологическому и цитологическому исследованию. Наличие в шприце крови должно настора-жить хирурга: оно может свидетельствовать о кровотечении в полость кисты, либо о том, что за кисту было ошибочно принято другое патологическое образо-вание - обильно васкуляризированная забрюшинная опухоль или аневризма брюшной части аорты. Определив в полости кисты наличие секрета или гноя,
пунктируют ее троакаром и опорожняют с помощью электроотсоса, избегая со-здавать слишком большое разрежение в вакуумной системе и чрезмерно быстро эвакуировать содержимое для предотвращения кровотечения. Вслед за этим рас-секают переднюю стенку кисты продольным или чаще поперечным разрезом и берут ее на «держалки». Протяженность разреза определяется размером кис-ты и возможностью выделить ее стенку, но обычно вначале не должна пре-вышать 4—5 см, что позволяет произвести ревизию полости кисты изнутри.
Дренирование обширной кистозной полости проводят с помощью двух одно- или двухпросветных перфорированных трубок, предпочтительно из си-ликонизированной резины с внутренним диаметром 0,6-0,8 см, которые вво-дят в разных направлениях для осуществления пассивного оттока или, что более целесообразно, постоянного промывания кистозной полости антисептичес-кими растворами. Концы дренажных трубок должны несколько не доходить до дна полости, чтобы после ее уменьшения с течением времени, они не трав-мировали стенки кисты и преждевременно не прекращали функционировать. Следует избегать введения в полость подобных кист марлевых тампонов, ко-торые приводят к прогрессированию деструктивного процесса в поджелудоч-ной железе и окружающих тканях. Стенку кисты ушивают отдельными швами вокруг дренажей, что позволяет герметизировать полость при промывании и тем самым уменьшить опасность нагноения операционной раны, избежать развития дерматитов. Тщательная герметизация полости кисты очень важна, поскольку она служит средством профилактики послеоперационного перито-нита. К месту цистостомии подводят дренажи.
При интрапанкреатических нагноившихся псевдокистах, обычно распола-гающихся в головке, реже в теле поджелудочной железы, операцию начинают с широкого вскрытия сальниковой сумки и тщательной ревизии поджелудоч-ной железы. Подобные кисты макроскопически предстают перед хирургом, как плотный гиперемированный инфильтрат в самой железе; из-за глубокого залегания и малых размеров кисты флюктуацию часто выявить не удается. С помощью пункции обнаруживают полость кисты, содержимым которой яв-ляется обычно не более 10—15 мл гноя. Вскрытие кистозной полости может быть затруднено глубоким залеганием и обильной васкуляризацией ее стенки. Определение оптимального места пункции и последующего вскрытия и дре-нирования кисты весьма облегчается при использовании интраоперационно-го УЗИ. Освободив пораженный участок поджелудочной железы от элементов корня брыжейки поперечной ободочной кишки и установив с помощью пунк-ций место, где стенка кисты имеет наименьшую толщину, по игле осторожно вскрывают полость кисты изогнутым зажимом. Остро или тупо расширяют от-верстие, и пальцем опорожняют кистозную полость от гноя и некротических масс, стремясь ликвидировать все затеки и карманы. Кровотечение из стенки
кисты останавливают наложением обвивных швов из нерассасывающегося материала. В цистотомическое отверстие вводят грибообразный катетер Пец-цера диаметром 1—1,5 см со срезанным «клювом». Целесообразно через про-свет катетера или рядом с ним провести в полость кисты тонкую дренажную трубку для введения перфузионпой жидкости, которая будет оттекать по ос-новному катетеру. Рану стенки кисты, если необходимо, сближают вокруг ка-тетера отдельными швами с подведением контрольных дренажей.
Помимо традиционных способов наружного дренирования псевдокист, это вмешательство может быть в ряде случаев осуществлено закрытыми бескров-ными методами путем чрескожной катетеризации кист, что наиболее эффек-тивно выполняется под контролем УЗИ или КТ.
Таким образом, в зависимости от характера кисты, состояния ее стенки, характера изменений всей поджелудочной железы, смежных тканей и орга-нов, могут быть использованы различные способы наружного дренирования кисты и технические приемы выполнения этого вмешательства. Общие пра-вила, позволяющие повысить эффективность данной операции, могут быть, сформулированы следующим образом:
1. Выполнение данной операции — лишь по строгим показаниям, не до- пуская их расширения, в частности использования наружного дренирования кист в тех случаях, когда состояние больного и местные технические условия позволяют выполнить более радикальное вмешательство.
2. Использование по показаниям как открытых, так и закрытых способов наружного дренирования панкреатических кист.
3. При выполнении открытого способа цистостомии необходимо предус- матривать:
а) использование для этой операции, как правило, лапаротомного доступа, избегая попыток вскрытия кисты изолированным люмботомическпм или дру- гими внебрюшинными доступами, прибегать к которым можно лишь в виде исключения;
б) тщательную ревизию поджелудочной железы и полости кисты изнутри;
в) отказ от типичной марсупиализации кисты;
г) отказ от введения марлевых тампонов в полость сформированных панк- реатических кист; тампонаду можно использовать лишь при несформирован- ных парапанкреатических гнойниках.
4. Обеспечение в раннем послеоперационном периоде как после открыто- го, так и закрытого чрескожного дренирования, возможности для длительно- го промывания кистозной полости через двухпросветные или множественные дренажные трубки с целью эффективного удаления отторгающихся секвест- ров, панкреатического секрета и гноя, уменьшения опасности развития дер- матита, ускорения процесса облитерации кистозной полости.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1905 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|