АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ

Прочитайте:
  1. ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ
  2. Гемо- или пневмоторакс: немедленное дренирование плевральной полости.
  3. Дренирование брюшной полости.
  4. ДРЕНИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖИВОТА
  5. Дренирование желчных протоков
  6. Дренирование плевральной полости
  7. Дренирование плевральной полости
  8. Дренирование плевральной полости, показания, противопоказания, осложнения
  9. Кровотечение: наружное и внутреннее, кровоизлияния. Причины, виды, клинико-морфологическая характеристика.
  10. Лимфатическое дренирование организма

Наружное дренирование - один из основных и нередко единственно воз-можный способ хирургического лечения кистозных поражений поджелудоч-ной железы, обычно постнекротических псевдокист, показания к которому встречается у 25-30% больных.


Наружное дренирование показано в следующих случаях:

1. При острых не полностью сформированных псевдокистах в первые
2-6 нед. с момента развития деструктивного панкреатита в условиях прогресси-
рования панкреонекроза, быстрого увеличения кисты, опасности ее разрыва.

2. При нагноении кист, особенно острых, а также и хронических, инфици-
ровавшихся в силу тех или иных причин, например, после ретроградной панк-
реатнкографии.

3. При рецидивах кист после ранее перенесенного их наружного и внут-
реннего дренирования, при симптомах их инфицирования и развитии острого
панкреатита.

4. При таких анатомических изменениях сформированных панкреатиче-
ких кист как истончение, рыхлость их стенки, обильная васкуляризация, на-
личие в полости кисты множественных секвестров, особенно в зоне крупных
сосудов, что делает более радикальные вмешательства, в частности внутрен-
нее дренирование, технически невыполнимыми, либо опасными возможнос-
тью развития осложнений, связанных с инфицированием кисты,
прогрессированием панкреонекроза, недостаточностью соустья.

5. Как метод, позволяющий закончить быстро операцию при любом виде
кистозного поражения в случае общего тяжелого состояния больного, когда
расширение объема вмешательства опасно для его жизни.

6. Как дополнительное мероприятие, повышающее безопасность и лечеб-
ный эффект других вмешательств на поджелудочной железе, прежде всего внут-
реннего дренирования кист.

Признавая наружное дренирование кист поджелудочной железы важным и в ряде случаев необходимым способом их лечения, необходимо предосте-речь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к такой палли-ативной операции. Следует учитывать, что выполнение наружного дренажа кист в качестве самостоятельного вмешательства, как правило, носит вынуж-денный характер, будучи в первую очередь направлено на предупреждение и устранение возникших осложнений кистозного поражения поджелудочной железы. Одной из главных теневых сторон этой операции является возмож-ность сохранения после нее длительно существующих наружных панкреати-ческих и гнойных свищей. Частота этого осложнения тем больше, чем менее обоснованно устанавливают показания к данному вмешательству.

Для оценки показаний к наружному дренированию панкреатических кист следует считать правилом выполнение интраоперационного рентгеноконтра-стного исследования - цистографии. При выявлении сообщения кистозной полости с протоками поджелудочной железы, наружного дренирования кис-ты следует по возможности избегать в связи с реальной опасностью возникно-вения стойкого панкреатического свища; предпочтение в подобных случаях


целесообразно отдавать другим, более радикальным методам операции, в час-тности внутреннему дренированию.

Показания к наружному дренированию возникают, как правило, при по-стнекротических псевдокистах поджелудочной железы. При других разновид-ностях кистозных поражений, например, при ретенционных кистах, эта операция обычно не показана. Устанавливая показания к данному вмешатель-ству, нужно быть уверенным, что дренируемое образование не является кис-тозной опухолью. В связи с этим правилом должно быть выполнение срочной биопсии стенки и цитологического исследования содержимого кисты. Био-псия абсолютно необходима при обнаружении таких микроскопических при-знаков, заставляющих заподозрить опухолевый тип кисты, как ее многокамерность, наличие в ее просвете студенистых масс, значительное не-равномерное утолщение стенки, обильная ее васкуляризация и др. Несоблю-дение этого правила может приводить к досадным диагностическим и тактическим ошибкам.

Техника наружного дренирования кист поджелудочной железы предус-матривает выполнение его из наиболее удобного и наименее травматичного верхнесрединного доступа, позволяющего полноценно ревизовать все отде-лы железы и окружающие органы. Другие лапаротомные разрезы, например косой подреберный справа и слева, поперечный, обычно используются, ког-да дренирование кисты поджелудочной железы комбинируют с вмешатель-ством на других органах, например, на желчных путях, а также тогда, когда наружный дренаж вынужденно выполняют вместо запланированной опера-ции большего объема. Наконец, при обширных псевдокистах, выпячиваю-щих брюшную стенку в левом или правом подреберье, иногда удобно выполнять поперечный или косой разрез ограниченной протяженности над местом выпячивания.

Обширные псевдокисты дистального отдела поджелудочной железы могут быть вскрыты и дренированы внебрюшинно. Однако выполнение этой опера-ции из люмботомического доступа не всегда технически легко осуществима и опасна возможность повреждения почечной ножки, селезенки и левого изги-ба ободочной кишки. В связи с этим рекомендуется использовать люмбото-мию для дренирования кист поджелудочной железы только после лапаротомии и ревизии внебрюшинных органов, производя разрез в поясничной области при визуальном контроле левого верхнего квадранта брюшной полости изнут-ри. Необходимо подчеркнуть, что, хотя наружный дренаж панкреатической кисты является локальным вмешательством ограниченного объема, для обес-печения успеха операции, помимо дооперационного тщательного инструмен-тального исследования (УЗИ, КТ, рентгеновское исследование), для оценки объекта и локализации поражения дренированию должна предшествовать


тщательная ревизия всей поджелудочной железы, желчных путей и прочих органов верхнего этажа брюшной полости.

При отсутствии сформированной капсулы кисты швы на стенку ее не на-кладывают. В кистозную полость вводят двухпросветную трубку, которая по-зволяет в послеоперационном периоде промывать гнойную полость. Учитывая невозможность надежно герметизировать вскрытую полость, а также нередко довольно выраженное капиллярное кровотечение после секвестрэктомии, в ряде случаев оправдано введение тампонов в полость несформированной кис-ты, либо чаще их подведение к месту цистостомии.

Дренажи целесообразно выводить через контрапертуры наиболее корот-ким путем. При кистах, располагающихся в левом подреберье, дренажи выво-дят по средней или задней подмышечным линиям. С этой целью мобилизуют левый изгиб ободочной кишки, отводя ее кнутри. Выпячивая изнутри тупым инструментом боковую (заднюю) брюшную стенку, надсекают кожу и выводят наружу дренажную трубку, предпочтительно двухпросветную; другую трубку удобно выводить через прокол в левом подреберье. Промывание дренирован-ной полости начинают на операционном столе, продолжая его в послеопера-ционном периоде.

Несколько отлична техника наружного дренирования острых и хроничес-ких нагноившихся панкреатических псевдокист с более или менее отчетливо сформированной капсулой. Так, при обширных постнекротических кистах, занимающих всю полость сальниковой сумки и оттесняющих желудок кпере-ди и кверху, участок рыхлой, истонченной передней стенки кисты обычно тес-но прилежит к передней брюшной стенке. После осторожного разделения распластанной на кисте желудочно-ободочной связки, отведения желудка квер-ху выбирают свободный наиболее истонченный участок стенки кисты для вскрытия ее. Во избежание кровотечения и инфицирования нижнего этажа брюшной полости следует предостеречь от вскрытия и дренирования кисты через брыжейку ободочной кишки, даже тогда, когда киста растягивает ее, рас-пространяясь книзу. Вскрытие кисты через малый сальник допустимо лишь в крайних случаях, поскольку при этом обычно трудно обеспечить адекватное дренирование кистозной полости.

Выделив стенку кисты, сначала пунктируют ее иглой с целью выяснения ха-рактера содержимого (панкреатический сок, гной, кровь), которое подвергают срочному исследованию на содержание амилазы, а также бактериологическому и цитологическому исследованию. Наличие в шприце крови должно настора-жить хирурга: оно может свидетельствовать о кровотечении в полость кисты, либо о том, что за кисту было ошибочно принято другое патологическое образо-вание - обильно васкуляризированная забрюшинная опухоль или аневризма брюшной части аорты. Определив в полости кисты наличие секрета или гноя,


пунктируют ее троакаром и опорожняют с помощью электроотсоса, избегая со-здавать слишком большое разрежение в вакуумной системе и чрезмерно быстро эвакуировать содержимое для предотвращения кровотечения. Вслед за этим рас-секают переднюю стенку кисты продольным или чаще поперечным разрезом и берут ее на «держалки». Протяженность разреза определяется размером кис-ты и возможностью выделить ее стенку, но обычно вначале не должна пре-вышать 4—5 см, что позволяет произвести ревизию полости кисты изнутри.

Дренирование обширной кистозной полости проводят с помощью двух одно- или двухпросветных перфорированных трубок, предпочтительно из си-ликонизированной резины с внутренним диаметром 0,6-0,8 см, которые вво-дят в разных направлениях для осуществления пассивного оттока или, что более целесообразно, постоянного промывания кистозной полости антисептичес-кими растворами. Концы дренажных трубок должны несколько не доходить до дна полости, чтобы после ее уменьшения с течением времени, они не трав-мировали стенки кисты и преждевременно не прекращали функционировать. Следует избегать введения в полость подобных кист марлевых тампонов, ко-торые приводят к прогрессированию деструктивного процесса в поджелудоч-ной железе и окружающих тканях. Стенку кисты ушивают отдельными швами вокруг дренажей, что позволяет герметизировать полость при промывании и тем самым уменьшить опасность нагноения операционной раны, избежать развития дерматитов. Тщательная герметизация полости кисты очень важна, поскольку она служит средством профилактики послеоперационного перито-нита. К месту цистостомии подводят дренажи.

При интрапанкреатических нагноившихся псевдокистах, обычно распола-гающихся в головке, реже в теле поджелудочной железы, операцию начинают с широкого вскрытия сальниковой сумки и тщательной ревизии поджелудоч-ной железы. Подобные кисты макроскопически предстают перед хирургом, как плотный гиперемированный инфильтрат в самой железе; из-за глубокого залегания и малых размеров кисты флюктуацию часто выявить не удается. С помощью пункции обнаруживают полость кисты, содержимым которой яв-ляется обычно не более 10—15 мл гноя. Вскрытие кистозной полости может быть затруднено глубоким залеганием и обильной васкуляризацией ее стенки. Определение оптимального места пункции и последующего вскрытия и дре-нирования кисты весьма облегчается при использовании интраоперационно-го УЗИ. Освободив пораженный участок поджелудочной железы от элементов корня брыжейки поперечной ободочной кишки и установив с помощью пунк-ций место, где стенка кисты имеет наименьшую толщину, по игле осторожно вскрывают полость кисты изогнутым зажимом. Остро или тупо расширяют от-верстие, и пальцем опорожняют кистозную полость от гноя и некротических масс, стремясь ликвидировать все затеки и карманы. Кровотечение из стенки


кисты останавливают наложением обвивных швов из нерассасывающегося материала. В цистотомическое отверстие вводят грибообразный катетер Пец-цера диаметром 1—1,5 см со срезанным «клювом». Целесообразно через про-свет катетера или рядом с ним провести в полость кисты тонкую дренажную трубку для введения перфузионпой жидкости, которая будет оттекать по ос-новному катетеру. Рану стенки кисты, если необходимо, сближают вокруг ка-тетера отдельными швами с подведением контрольных дренажей.

Помимо традиционных способов наружного дренирования псевдокист, это вмешательство может быть в ряде случаев осуществлено закрытыми бескров-ными методами путем чрескожной катетеризации кист, что наиболее эффек-тивно выполняется под контролем УЗИ или КТ.

Таким образом, в зависимости от характера кисты, состояния ее стенки, характера изменений всей поджелудочной железы, смежных тканей и орга-нов, могут быть использованы различные способы наружного дренирования кисты и технические приемы выполнения этого вмешательства. Общие пра-вила, позволяющие повысить эффективность данной операции, могут быть, сформулированы следующим образом:

1. Выполнение данной операции — лишь по строгим показаниям, не до-
пуская их расширения, в частности использования наружного дренирования
кист в тех случаях, когда состояние больного и местные технические условия
позволяют выполнить более радикальное вмешательство.

2. Использование по показаниям как открытых, так и закрытых способов
наружного дренирования панкреатических кист.

3. При выполнении открытого способа цистостомии необходимо предус-
матривать:

а) использование для этой операции, как правило, лапаротомного доступа,
избегая попыток вскрытия кисты изолированным люмботомическпм или дру-
гими внебрюшинными доступами, прибегать к которым можно лишь в виде
исключения;

б) тщательную ревизию поджелудочной железы и полости кисты изнутри;

в) отказ от типичной марсупиализации кисты;

г) отказ от введения марлевых тампонов в полость сформированных панк-
реатических кист; тампонаду можно использовать лишь при несформирован-
ных парапанкреатических гнойниках.

4. Обеспечение в раннем послеоперационном периоде как после открыто-
го, так и закрытого чрескожного дренирования, возможности для длительно-
го промывания кистозной полости через двухпросветные или множественные
дренажные трубки с целью эффективного удаления отторгающихся секвест-
ров, панкреатического секрета и гноя, уменьшения опасности развития дер-
матита, ускорения процесса облитерации кистозной полости.


Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1902 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)