 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ
Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы — относительно простой и при правильном выполнении эффективный способ их хирургичес-кого лечения. Показания к применению различных разновидностей внутрен-него дренирования возникают в следующих случаях: 1) при однокамерных достаточно зрелых псевдокистах поджелудочной железы со сформированной капсулой, когда удается наложить достаточно широкое и надежное соустье; 2) при наличии доказанного с помощью до- или интраоперационного иссле-дования сообщения полости псевдокисты с магистральными панкреатически-ми протоками; 3) при кистозном расширении главного панкреатического протока; 4) внутреннее дренирование особенно целесообразно при располо-жении псевдокист в головке поджелудочной железы, поскольку кисты имен-но этой локализации менее доступны для других методов хирургического пособия; в частности, радикальные операции в этих случаях обычно трудно-выполнимы, а наружное дренирование чаще осложняется длительно существу-ющими свищами. Среди различных разновидностей кистозных поражений поджелудочной железы показания к их внутреннему дренированию возникают только при псев-докистах как интра, так и экстрапанкреатических, а также при кистозном рас-ширении магистральных протоков железы, характерном для так называемого первичного (автономного) хронического панкреатита, как правило, алкоголь-ной этиологии. Применение внутреннего дренирования при других разновидностях кист обычно нецелесообразно в связи с техническими трудностями выполнения этих операций и плохими непосредственными и отдаленными результатами. Это
ее содержимого. Обычно не следует прибегать к внутреннему дренированию как к изо-лированному вмешательству при наличии множественных (более двух) кист. Наложение цистодигестивных анастомозов невозможно или опасно при не-сформированности капсулы кисты, либо ее дегенеративных изменениях, ги-перваскуляризации стенки кисты, что не позволяет создать надежное соустье. Как относительные противопоказания к внутреннему дренирова-нию панкреатических кист следует рассматривать инфицирование их со-держимого и не полностью завершившийся деструктивный процесс в поджелудочной железе. Наконец, наименее функционально выгодным является создание цисто-дигестивных анастомозов при локализации кисты в дистальном отделе орга-на, поскольку при этом особенно велика опасность рецидива заболевания. Поэтому при такой локализации кисты следует в большинстве случаев отка-зываться от внутреннего дренирования кисты в пользу радикальной операции. Широкое применение цистодигестивных анастомозов нередко сдержива-ется опасностью развития осложнений и неблагоприятных последствий этих операций: недостаточности соустья и перитонита, нагноения полости кисты, обострения панкреатита или прогрессирования исходно имевшегося панкре-онекроза, аррозионного кровотечения, а в поздние сроки — преждевременно-го сужения и облитерации соустья и как следствие этого рецидива заболевания. Значительная часть этих осложнений может быть предотвращена путем под-бора таких вариантов дренирующих операций и таких рациональных техни-ческих приемов, которые наиболее полно соответствуют конкретным анатомическим условиям. Одной из причин перечисленных осложнений может быть недостаточный дренирующий эффект цистодигестивных анастомозов в первые дни послеопе-рационного периода, обусловленный отеком соустья и динамическим парезом желудочно-кишечного тракта. Важным средством предотвращения подобных осложнений является дополнение внутреннего дренажа кист различными ва-риантами их наружного дренирования, которое обеспечивает возможность ак-тивной аспирации содержимого кисты и постоянного ее промывания через двухпросветные или множественные дренажные трубки, позволяя в условиях временного гастро- и еюностаза отвести наружу богатое ферментами инфици- рованное содержимое кисты, обеспечить гладкое течение послеоперационного периода. Сохранение проведенных через просвет анастомозов дренажей в тече-ние 1-3 мес. и более позволяет предотвратить преждевременное сужение и об-литерацию соустья и, следовательно, избежать рецидива кисты. Таким образом удается расширить показания к внутреннему дренированию кист поджелудоч-ной железы и улучшить результаты вмешательства. В зависимости от характера, величины, локализации, количества кист, срока их существования и степени зрелости, состояния стенки и особенностей со-держимого, состояния протоковой системы остальных отделов поджелудоч-ной железы могут быть выполнены анастомозы кист, а также сообщающихся с ними панкреатических протоков с тощей кишкой, реже с желудком или две-надцатиперстной кишкой. Цистоеюностомия. Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования панкреатичес-ких псевдокист, лишенным ряда ограничений и возможных осложнений анас-томозов с другими органами. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при крупных, так и при небольших кистах, расположенных экстра- или интрапанкреатически, оно возможно и при двухполостных кистах, а также яв-ляется единственно технически возможным вариантом внутреннего дрениро-вания при кистозном расширении магистральных протоков поджелудочной железы. Создание соустья с тощей кишкой, изолированной из транзита пище-вых масс, значительно снижает опасность инфицирования полости кисты и прогрессирования панкреатита. Основным условием возможности выполнения цистоеюностомии являет-ся достаточная толщина и плотность стенки кисты, позволяющая сформиро-вать надежное соустье без угрозы недостаточности швов. Для наложения данного анастомоза наиболее целесообразно использовать изолированную петлю тощей кишки длиной не менее 40 см, выключенную Y-образным анас-томозом по Ру, что максимально уменьшает возможность возникновения цис-тодигестивного рефлюкса. Лишь в отдельных случаях при чрезмерно жирной или рубцово-измененной брыжейке тощей кишки либо в ситуации, когда воз-никает необходимость возможно быстрее завершить операцию в связи с тяже-лым состоянием больного, допустимо использовать непересеченную кишечную петлю, выключенную боковым межкишечным соустьем по Брауну. При этом целесообразно дополнительно прошить приводящий отрезок кишки между анастомозами скрепочным аппаратом. Наложение цистоеюноанастомоза с полностью неотключенной кишечной петлей недопустимо. Техника цистоеюностомии варьирует в зависимости от величины, лока-лизации и характера кисты. Так, при обширных постнекротических псевдо-кистах головки и тела поджелудочной железы может быть применен доступ через растянутую кистой брыжейку поперечной ободочной кисты, что по-зволяет наложить анастомоз на самый нижний участок кисты, тем самым улучшая возможность ее опорожнения. Стенку кисты после ее предваритель-ной пункции рассекают обычно продольным разрезом через брыжейку по-перечной ободочной кишки, при этом выбирают бессосудистый участок, чтобы не повредить сосуды, питающие толстую кишку. После опорожнения кисты, ликвидации карманов ее полости, гемостаза накладывают цистоею-ноанастомоз обычно узловыми однорядными швами, желательно узелками внутрь просвета. Как и при формировании других панкреатодигестивных анастомозов, при цистоеюностомии используют только нити из нерассасы-вающегося материала во избежание их раннего переваривания панкреати-ческими ферментами. Ширина просвета соустья должна быть не менее 4—5 см. Целесообразным дополнением этого вмешательства является времен-ное наружное дренирование кисты. Дренажная, предпочтительно двухпрос-ветная трубка, может быть проведена через просвет анастомоза или вне его и выведена наружу через герметизированный прокол свободного участка кис-ты либо через микроеюностому. Более распространенным, эффективным и безопасным является доступ к кисте через сальниковую сумку, которую вскрывают путем рассечения желу-дочно-ободочной связки. Этот доступ особенно уместен в тех случаях, когда киста распространяется не в сторону брыжейки поперечной ободочной киш-ки, а преимущественно кверху. После выделения стенки кисты ее более удоб-но вскрыть продольным или косым разрезом. Кишечную петлю проводят позадиободочно через «окно» в брыжейке поперечной ободочной кишки либо, при невозможности этого — впередиободочно. При крупных кистах для фор-мирования цистоеюноанастомоза наряду с однорядными могут быть с успе-хом применены двухрядные узловые швы. К кистам малого диаметра, располагающимся обычно в головке поджелу-дочной железы, доступ возможен, как правило, только после рассечения же-лудочно-ободочной связки и тщательного освобождения передней поверхности поджелудочной железы. После точного установления локализации кисты, ее пункции и обязательного выполнения рентгеноконтрастного исследования -цистографии — кисту вскрывают разрезом по оси поджелудочной железы. Ос-танавливают подчас довольно обильное кровотечение путем наложения узло-вых и П-образных швов. При небольших размерах кист и их глубоком залегании в ряде случаев не удается наложить соустье диаметром более 2—3 см. Большая толщина стенки анастомозированной кисты затрудняет функционирование соустья. В этих слу-чаях единственным средством надежно обеспечить отток содержимого кисты и предотвратить быструю облитерацию соустья является формирование его на выводимом наружу дренаже-протезе (рис. 10). Наиболее подходящей для этой цели является перфорированная, расцепленная Т-образная трубка большого (до 1 см и более) диаметра; могут быть также использованы двухпросветные и однопросветные трубки. Дренажные трубки выводят наружу через микроею-ностому, или через слепой конец выключенной кишечной петли (что более удобно), или через отводящее ее колено. Наложение продольного панкреатоцистоеюнального анастамоза целесообраз-но выполнять в случае выявления до или в ходе операции, в том числе при рентте-ноконтрастном исследовании, наряду с кистами также и расширения
Рис. 10. Цистоеюностомия в сочетании с наружным дренированием кист (а, б — варианты операции). панкреатических протоков, стриктур и конкрементов по ходу их. Кисту вскрывают продольным или косым разрезом. При ревизии изнутри полости вскрытой кисты обычно удается найти отверстие сообщающегося с ней дистального отдела главно-го панкреатического протока поджелудочной железы, который по зонду, введенно-му в расширенный проток, продолжают на стенку последнего, формируя таким образом широкую цистопанкреатостому. С образовавшейся продольной раной под-желудочная железа накладывают продольный анастамоз с петлей тощей кишки. Цистогастростомия. Неоднозначное отношение хирургов вызывает к себе другой, реже используемый вариант внутреннего дренажа панкреатических псевдокист — цистогастроанастомоз. Подобная операция проводится обычно при обширных постнекротических кистах, преимущественно исходящих из проксимального отдела поджелудочной железы. Непременное условие допус-тимости выполнения наиболее часто применяемой чрезжелудочной цистога-стростомии — тесное сращение передней поверхности псевдокисты с задней стенкой желудка; которая по существу служит одним из составных элементов стенки кисты. Одновременно это же обстоятельство наряду с нередким истон-чением собственно стенки псевдокисты препятствует использованию других
Предварительно убеждаются в наличии тесного сращения на значительном цистогастростомии с дополнитель- Цистогастростомию дополняют на ныш наружным дренированием ным дренированием полости кисты (рис. 11), анастамозированной кисты. что значительно снижает опасность нагноения, прогрессирования деструктив-ного панкреатита и наиболее серьезного осложнения данной операции - изъяз-вления но линии соустья и кровотечения из образовавшихся пептическихязв. Двухпросветную трубку или две перфорированные одноствольные трубки про-водят в полость кисты через просвет соустья и выводят наружу через микрога-стростому. Стенку желудка фиксируют к брюшине, выводя дренажи на брюшную стенку слева от средней линии. Менее удобно и целесообразно вы-водить дренажи кисты наружу через носовой ход. Переднюю стенку желудка ушивают двухрядным швом. В тех случаях, когда стремятся в раннем послеоперационном периоде избе-жать рефлюксажелудочного содержимого в полость кисты, может быть исполь-зована другая методика цистогастроанастомоза на наружном дренаже. После гастротомии кисту вскрываютчрезжелудочно лишь на протяжении 1,5—2 см. Со-единив заднюю стенку желудка с капсулой кисты несколькими узловыми шра-ми, в полость кисты вводят грибообразный катетер Пеццера большого диаметра со срезанным клювом. Катетер устанавливают так, чтобы шляпка его обтуриро-вала соустье, и выводят наружу через микрогастростому. Таким образом на пер-вых порах обеспечивается полное наружное дренирование кисты через чрезжелудочный катетер, при этом не происходит потери желудочного содер-жимого. Через просвет широкого катетера можно проводить более тонкую трубку для длительного промывания полости кисты. После удаления катетера через 4—6 нед. остается проходимый цистогастроанастомоз, обеспечивающий даль-нейшую декомпрессию кисты. Недостатком этого вмешательства следует счи-тать малый диаметр соустья, которое при преждевременном удалении катетера может закрыться ранее полной облитерации полости кисты. Цистодуоденостомия. Цистодуоденостомия — наиболее редкий вариант внутреннего дренирования панкреатических кист. Условия для выполнения этого вмешательства создаются при кистах головки поджелудочной железы, непосредственно прилегающих к внутренней стенке двенадцатиперстной киш-ки. Операцию отличает значительная техническая сложность, обусловленная необходимостью манипулировать в глубине двенадцатиперстной кишки, в не-посредственной близости от БДС. В связи с этим цистодуоденостомию целе-сообразно предпринимать прежде всего в тех редких случаях, когда одновременно имеются показания к непосредственному вмешательству на БДС по поводу его стеноза или ущемления камня. Другим показанием к цистодуоденостомии является наличие средней ре-личины интрапанкреатических псевдокист, расположенных преимуществен-но в задних отделах головки поджелудочной железы, вскрытие которых спереди с последующим наложением анастомоза с тощей кишкой представляет боль-шую техническую сложность, а также чревато травмой ткани железы на боль- шом протяжении, опасностью кровотечения и послеоперационного панкрео-некроза. В отдельных наблюдениях подобные кисты пролабируют в просвет двенадцатиперстной кишки. При описанной выше локализации кист цисто-дуоденоанастомоз представляется наиболее логичным вариантом их внутрен-него дренирования, поскольку другие его виды при подобных кистах труднее выполнимы либо вовсе исключены. В целом же техническая сложность цис-тодуоденостомии, необходимость манипуляций в просвете двенадцатиперст-ной кишки, стенка которой в условиях перенесенного острого панкреатита обычно инфильтрирована, растянута, заставляют ограничивать показания к этой операции, чреватой развитием тяжелых осложнений. Техника цистодуоденостомии следующая. Перед трансдуоденальным вме-шательством необходимо определить локализацию БДС, что более удобно вы-полнить с помощью зонда, введенного через холедохотомическое отверстие или устье пузырного протока. Примерно на уровне БДС производят попереч-ную дуоденотомию, при ожидаемых технических трудностях предпочтительно вскрытие кишки продольным разрезом. С помощью швов- «держалок» обес-печивают доступ к БДС и выбухающей в просвет кишки стенке кисты. При необходимости выполнить папиллосфинктеротомию вначале производят это вмешательство и оставляют для ориентировки зонд или резиновый катетер в устье БДС (рис. 12).
Техника наложения цистодуоденоанастомоза сходна с созданием цистогаст-роанастомоза. Предпочтительно формировать соустье непрерывным захлесты-вающим швом, но при наличии технических затруднений используют узловые швы, главная цель которых — обеспечить гемостаз. Стенку кишки ушивают вух- рядным швом. В заключение целесообразно дренировать тем или иным спосо-бом общий желчный проток, а также вскрытую кисту трубкой, проведенной че-рез просвет соустья и выведенной наружу через микрогастростому. Применение внутреннего дренирования в хирургии панкреатита, ослож-ненного кистами поджелудочной железы, дает вполне удовлетворительные результаты при соблюдении ряда правил. 1. Разнообразие видов кистозных поражений, изменений протоков подже- 2. После вскрытия полости кисты перед наложением анастомоза следует 3. Следует стремиться к наложению соустья максимально возможного диа-
4. Для наложения цистодигестивного соустья следует пользоваться либо 5. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов внутреннего дре- полости. 6. При наличии гипертензии в системе протоков поджелудочной железы Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1234 | Нарушение авторских прав |
касается в первую очередь врожденных ретенционных кист и поликистоза под-желудочной железы. Наконец, категорически противопоказано выполнение подобной операции при наличии данных об опухолевом характере кистозного поражения железы. При малейшем подозрении на опухолевую природу кисты должна быть произведена срочная биопсия стенки кисты на всю ее толщину, а также внутренних перегородок и, кроме того, цитологическое исследование
вариантов операций — иссечения кисты или наложения ее соустья с тощей киш-кой. Доступ к кисте осуществляется путем гастротомии без довольно травма-тичного в данных условиях широкого вскрытия сальниковой сумки и выделения на значительном протяжении стенки кисты.
