АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И БОЛЬШОМ СОСОЧКЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Показания к операциям на желчных путях возникают главным образом при двух формах хронического панкреатита: холангиогенном, при котором пора­жение желчного пузыря, магистральных желчных протоков и БДС является причиной развития вторичных патологических изменений поджелудочной железы и при так называемом первичном панкреатите, преимущественно ал­когольной этиологии, для которого характерно развитие тубулярного стеноза интрапанкреатического отдела общего желчного протока.

При хроническом холангиогенном панкреатите выполнение операции на желчных путях преследует двоякую задачу: во-первых, это коррекция патоло­гических изменений самого билиарного тракта — калькулезного холецистита, холедохолитиаза, папиллостеноза, что позволяет купировать воспалительные изменения в желчных путях, ликвидировать обтурацию желчных протоков; во-вторых, эти вмешательства позволяют одновременно устранить патогенетичес­кие механизмы вторичного поражения поджелудочной железы и даже в определенной степени способствовать их обратному развитию. В отличие от этого при алкогольном хроническом панкреатите основная задача хирургичес­кого вмешательства на желчных путях состоит в устранении последствий ос-52

ложняющего панкреатит стеноза общего желчного протока; при этом влияние подобных декомпрессивных операций на течение патологического процесса в самой поджелудочной железе не может считаться полностью выясненным.

Операции при холангиогенном панкреатите. Хирургические вмешательства ни желчных путях при вторичном холангиогенном хроническом панкреатите исправлены на устранение патогенетических механизмов поражения подже-лудочной железы путем удаления очага инфекции в желчном пузыре, санации инфицированных желчных протоков, освобождения устья главного панкреа-тического протока при его блокаде, предотвращения патологического били-арно -панкреатического рефлюкса.

Операции при лимфогенном холецистопанкреатите. Как показано выше, ха-рактерными признаками данной формы вторичного панкреатита являются твердо установленная первичность поражения желчного пузыря и вторичный, обычно лимфогенный, характер поражения поджелудочной железы, а также отсутствие гипертензии в системе магистральных желчных потоков. Соответ-ственно основным объектом хирургического вмешательства является непос-редственно желчный пузырь.

Ограничиться только вмешательством на желчном пузыре позволяет обя-зательная тщательная ревизия магистральных желчных протоков и БДС с пр-менением рентгеноконтрастного исследования, подтверждающего свободную

проходимость протоков и беспрепятственную эвакуацию желчи в двенадцати-перстную кишку.

В ходе операции по поводу данной формы панкреатита поджелудочная же-леза может оказаться макроскопически неизмененной, что не должно служить поводом к отказу от диагноза холецистопанкреатита при наличии характерных клинических данных. Выявляемые патологические изменения железы в боль-шинстве случаев ограничиваются ее головкой и бывают менее грубыми, чем при первичном панкреатите. Частой операционной находкой при холецистопанк-реатите являются увеличенные рыхлые лимфатические узлы в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки и в окружности головки поджелудочной железы, которые обычно не сдавливают желчные протоки и не нарушают оттока из них.

Сохранение болей после холецистэктомии по поводу холецистопанкреа-тита в ряде случаев можно связать с наличием «ложного желчного пузыря» или избыточно длинной культи пузырного протока. Вышеуказанные находки в первую очередь нацеливать на поиски обтурирующих или стенозирующих по-ражений желчных протоков и на устранение препятствия желчеоттоку. Лишь при отсутствии таких изменений и при больших размерах остаточного желч-ного пузыря, наличии в его просвете конкрементов может быть сделано зак-лючение о том, что послеоперационные расстройства связаны именно с «ложным желчным пузырем».

Операции при холангиогенномпанкреатите с поражением желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Наличие обтурирующих и сте-нозирующих поражений магистральных желчных протоков и БДС, вызываю-щих гипертензию в желчевыводящей системе и вторичный панкреатит, является показанием к оперативному вмешательству на гепатикохоледохе.

Основным показанием к холедохотомии является наличие признаков били- арной гипертензии либо опасность ее развития в послеоперационном периоде. Решая вопрос о целесообразности холедохотомии, необходимо четко предста-вить причину и степень желчной гипертензии. Для выявления ее следует ориен-тироваться на такие признаки, как механическая желтуха в момент операции, наличие прощупываемых камней в желчных протоках и мелких камней в желч-ном пузыре либо их отсутствие в пузыре при расширенном пузырном протоке, дилатация общего желчного протока свыше 1 см в диаметре, гнойный холангит, уплотнение поджелудочной железы и сосочка, признаки холангиолитиаза и па-пиллостеноза по данным интраоперационных исследований, проводимых без вскрытия просвета желчных протоков. Вскрытие общего желчного протока сле-дует рассматривать в качестве первого этапа вмешательства, ликвидирующего препятствие оттоку желчи и панкреатического секрета, например, удаления кам-ней из просвета протоков, их наружного или внутреннего дренирования.

Камни из супрадуоденального отдела гепатикохоледоха удаляют с помо-щью щипцов. Для извлечения камней из дистального отдела общего желчного протока следует вначале мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, а затем пальцами левой руки сместить конкремент из ретродуоденальной час-ти протока по направлению к холедохотомическому отверстию, не допуская миграции камней в печеночные протоки. Удалению из протоков мелких кам-ней, их осколков и замазкообразных масс может помочь промывание прото-ков через введенный в них катетер. Камни, расположенные (но не ущемленные) в ретродуоденальной части общего желчного протока, часто удается удалить с помощью металлических ложек либо, что менее травматично, с помощью бал-лонных катетеров.

Операционная холангиоскопия не только позволяет одинаково эффектив-но обнаруживать конкременты как дистального отдела общего желчного про-тока, так и внутрпеченочных протоков, в том числе трудные для выявления другими способами, а также контролировать экстракцию камней из протоков различными инструментами: ложками, щипцами, корзинками Дормиа, бал-лонными катетерами. Атравматичным и эффективным приемом является вы-мывание камней и замазкообразных масс из просвета протоков струей жидкости из ирригационной системы холедохоскопа.

При затруднении в удалении камня из дистального отдела общего желчно-го протока или БДС из холедохотомического разреза следует без колебаний 54

перейти к дуоденотомии и папиллосфинктеротомии, что значительно менее травматично и более эффективно. При неуверенности в полном извлечении камней при множественном холедохолитиазе у больных с высоким операци-

и м риском целесообразно завершать операцию наложением широкого

билиодигестивного анастомоза в расчете на следующее отхождение камней в

кишку.

При выборе метода завершения операции по поводу холедохолитиазав со-четании панкреатитом необходимо учитывать, что все применяемые диагно-стические и лечебные манипуляции: зондирование и бужирование протоков и сосочка, операционная холангиография и холедохоскопия — приводят к спаз-му сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и возникновению транзи-торной билиарной гипертензии. Поэтому в подобных ситуациях следует избегать ушивания стенки общего желчного протока наглухо, что, естествен-но, не относится к случаям, когда ушивание стенки протока дополняют его премированием через культю пузырного протока. Это должно рассматривать-ся ни как «глухой шов холедоха», а как нормальный вариант наружной деком-прессивной холангиостомии.

Временное наружное отведение желчи. Этот метод лечения приобретает важ-ное значение при вторичном холангиогенном панкреатите, поскольку для дан-ного заболевания характерно развитие желчной гипертензии, инфицирования застойной желчи, что оказывает неблагоприятное влияние как на состояние джелудочной железы и печени, так и на исходы оперативных вмешательств. Послеоперационная билиарная гипертензия может быть также следствием нозникшего после операции пареза желудочно-кишечного тракта, в первую очередь двенадцатиперстной кишки.

Временное наружное желчеотведение призвано предотвратить развитие в послеоперационном периоде холангита, острого панкреатита, а также истече-ние желчи в брюшную полость в связи с возможной недостаточностью швов, наложенных на стенку желчного протока. Конкретными задачами холангиос-томии при этом являются отведение наружу инфицированной желчи, сниже-ние гидростатического давления в желчеотводящей системе с целью создания герметичности и условий для заживления раны стенки желчного протока или рассеченного сосочка, предупреждение панкреатобилиарного, а также били-арно-панкреатического рефлюкса, наконец, послеоперационный рентгено-вский контроль состояния желчных путей, в частности, с целью выявления возможного резидуального холедохолитиаза. Таким образом, показания к на-ружному декомпрессивному дренированию желчных путей возникают у по-давляющего большинства больных холангиогенным панкреатитом, у которых операция сопровождалась холедохотомией, но не завершалась наложением билиодигестивного анастомоза.

Внутреннее дренирование желчных путей. Основная цель этой операции -обеспечение условий для ликвидации стойкой билиарной гипертензии, посто-янного свободного оттока желчи в кишечник, стихания холангита и ликвида-ции патологического рефлюкса инфицированной желчи в протоки поджелудочной железы. Наложение билиодигестивных анастомозов целесо-образно и тогда, когда нет уверенности в полном восстановлении проходимо-сти желчных протоков, а их обтурация может рецидивировать, например при наличии в протоках множественных конкрементов и замазкообразных масс. Наконец, показания к формированию билиодигестивных анастомозов особен-но очевидны в тех случаях, когда желчные протоки вследствие длительной за-купорки подверглись избыточному расширению, стенки их потеряли эластичность, а дистальный отдел — способность к сокращению.

В последние годы показания к билиодигестивным анастомозам постепен-но сужаются. Внедрение в практику операционной холангиоскопии дает воз-можность более надежно контролировать полноту удаления камней из протоков и на этой основе завершать операцию не внутренним, а временным наружным дренированием общего желчного протока. Совершенствование ме-тодики трансдуоденальных и эндоскопических вмешательств на БДС также создает условия для замены ими желчеотводящих анастомозов у многих боль-ных с камнями БДС и папиллостенозом.

Наиболее распространенный вариант внутреннего дренирования желчных протоков при этом заболевании — супрадуоденальный холедоходуоденоанас-томоз — представляет собой технически наиболее простое, надежное и безо-пасное вмешательство, эффективно восстанавливающее желчеотток. Однако эту операцию допустимо выполнять лишь при наличии определенных анато-мических условий, прежде всего расширения диаметра общего желчного про­тока свыше 15 мм и достаточной плотности его стенки.

В отдаленные сроки после наложения холедоходуоденоанастомоза у доволь-но значительного числа больных возникают рецидивирующий рефлкс-холан- гит, «синдром слепого мешка», дуоденит, дискинезия двенадцатиперстной кишки. В связи с этим рекомендуют применять холедоходуоденоанастомоз лишь по строгим показаниям, в частности при протяженном стенозе дисталь-ного отдела общего желчного протока, при множественном литиазе вне- и внут-рипеченочных желчных протоков, резком их расширении с утратой эластичности стенки гепатикохоледоха.

Основным методом прямого вмешательства на БДС при хроническом пан-креатите, обусловленном стенозом, обтурацией сосочка, а также сочетанием этих двух патологических состояний, является папиллосфинктеротомия, транс -дуоденальная или эндоскопическая, позволяющая устранить препятствие для свободного оттока желчи и панкреатического секрета, ликвидировать опас-56

ЦОС п. поступления инфицированной желчи в панкреатические протоки, а так-же п анкреатобилиарного рефлюкса. Преимуществом прямого вмешательства на сосочке является возможность его выполнения даже при небольшом диа-метре желчного протока, истончении и воспалительных изменениях его стен-ки, когда наложение билиодигестивного анастомоза технически невозможно. Пилиллосфинктеротомия снижает опасность рестеноза БДС.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана также при ущемлен-ныхкамнях БДС. Прямое вмешательство на сосочке под контролем зрения представляет гораздо меньшую опасность, чем холедохолитотомия и холедо-хом дуоденостомия без удаления конкремента из желчного протока. При мно-жеиственных камнях желчных протоков широкое рассечение сосочка Предупреждает развитие резидуального и рецидивного холангиолитиаза.

При рецидивирующем панкреатите папиллосфинктеротомия сопровожда-ется благоприятными результатами лишь в тех случаях, когда поражение под-желудочной железы обусловлено стенозом или камнем БДС.

Следует с осторожностью относиться к рекомендациям выполнять папил-посфинктеротомию вслепую с помощью специальных инструментов, посколь-ку при этом невозможно точно определить характер поражения сосочка, необходимую протяженность его рассечения. Такая методика более сложна и опасна, чем трансдуоденальная или эндоскопическая папиллосфинктерото-мия. Если в ходе операции возникают показания к рассечению сосочка, оно должно выполняться только в открытом поле зрения.

Выбор способа дуоденотомии - продольная или поперечная - не принци-пиален, он определяется местными техническими условиями. Если локализа-ция сосочка четко определена, то удобнее вскрывать кишку поперечно, при этом направление разреза совпадает с ходом сосудов кишечной стенки, что умень-шает кровотечение, а ушивание раны кишки не приводит к ее деформации.

Наиболее распространен способ папиллосфинктеротомии на металличес-ком зонде Долиотти, на оливу которого нанесена бороздка. После надсечения скальпелем сосочка на головке (оливе) зонда последний проваливается в кишку, дальнейшие манипуляции: окончательное рассечение сосочка, гемостаз, па-пиллосфинктеропластика — приходится производить в глубине кишки при не-фиксированном БДС. При этом возникает опасность повреждения главного панкреатического протока, сосудов, задней стенки кишки, ткани поджелудоч-ной железы.

Избежать трудностей и опасностей позволяет применяемая техника папил-лосфинктеротомии с использованием металлических зондов с конусообраз-ным расширением на конце или в середине инструмента. При этом рассечение БДС производят не в глубине вскрытой кишки, а вне ее просвета; конусооб-разная часть зонда удерживает сосочек как в процессе его рассечения, так и

при выполнении сфинктеропластики, зонд извлекают лишь после рассечения БДС на заданном протяжении. При крупном ущемленном камне операция упрощается, при этом достаточно рассечь растянутую и истонченную переднюю стенку сосочка на камне, который затем проваливается в кишку (рис. 1).

Длина рассечения БДС должна превышать протяженность сужения, чтобы самый широкий участок протока оказался вскрытым. Практически протяженность папиллосфинктеротомии составляет в среднем 15—20 мм, при этом обычно ока­зывается рассеченным ампулярный отдел сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, что и ликвидирует папиллостеноз. Ограниченная папиллотомия протя­женностью 5—6 мм обычно недостаточно эффективна и часто сопровождается ре-стенозом БДС. Она допустима лишь при фиксированных в сосочке крупных камнях, длительное пребывание которых вызвало атрофию мышечных элемен­тов сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

а) б)

Рис. 1. Папиллосфинктеротомия с помощью конусообразного зонда (а) и папиллосфинктеропластика (б).

Необходимость выполнения следующего этапа операции — сфинктеро-пластики — определяется протяженностью рассечения БДС. При рассечении его передней стенки на протяжении 5—6 мм папиллосфинктеропластика не требуется. Продолжение кверху разреза на переднюю стенку общего желчного протока может нарушить герметичность кишки, при этом возрастает и опас-ность кровотечения. Отказ в этих условиях от сшивания слизистых оболочек общего желчного протока и кишки может иметь следствием просачивание ки-шечного содержимого в ретроперитонеальное пространство с последующим возникновением забрюшинной флегмоны и перитонита, а также гастродуоде-нального кровотечения.

Целесообразно каждую операцию на БДС заканчивать наружным препа-пиллярным дренированием общего желчного протока. Дренирование желч-ных протоков является средством профилактики таких осложнений, как

желчеистечение в брюшную полость, обострение панкреатита на почве реф-шокса инфицированной желчи в протоки поджелудочной железы, холангит в связи с рефлюксом в желчные пути панкреатического секрета и дуоденально-го содержимого, обусловленным выраженным в первые дни после операции парезом двенадцатиперстной кишки.

C.FreyncoaBT. (1990г.) следующим образом формулируют показания к опе-рации у больных хроническим панкреатитом, осложненным стриктурой дис-гального отдела общего желчного протока.

1. Наличие холангита по клиническим и бактериологическим данным.

2. Наличие билиарного цирроза печени по данным чрескожной биопсии

печени.

3. Сочетание панкреатогенной стриктуры с камнями желчного протока.

4. Невозможность исключить рак поджелудочной железы.

5. Прогрессирование стриктуры и супрастенотического расширения желч-
ных протоков.

6. Сохранение желтухи и гипербилирубинемии, а также существенного
повышения уровня сывороточной щелочной фосфатазы на протяжении свы-
ше 1 месяца.

Итак, при сочетании характерных для алкогольного панкреатита псевдо-кист головки поджелудочной железы, интрапанкреатической гипертензии с компенсированной билиарной гипертензией, которая проявляется расшире-нием желчных протоков, быстро проходящей гипербилирубинемией без вы-раженной желтухи и холангита, основное внимание должно быть уделено декомпрессивным вмешательствам на поджелудочной железе и ее протоках.

Наложение билиодигестивного анастомоза при «псевдотуморозном» пан-креатите может быть как завершающим оперативным вмешательством, так в ряде случаев и первым этапом хирургического лечения; в последующем в бо-лее благоприятных условиях может быть выполнена повторная операция не-учитываться хирургом в ходе первичной операции с тем, чтобы создать макси-мально благоприятные условия для осуществления повторного вмешательства.

Выбор метода внутреннего желчеотведения при первичном панкреатите, осложненном тубулярным стенозом общего желчного протока и механичес-кой желтухой, зависит от местных технических условий, от характера опера-тивных вмешательств, выполняемых одновременно или последовательно на поджелудочной железе.

При первичном хроническом панкреатите трансдуоденальная, как и эндос-копическая папиллосфинктеротомия, должны рассматриваться в большинстве случаев как неприемлемый вариант желчеотводящего вмешательства. Большая

протяженность (2—4 см и более) стриктуры дистального отдела общего желчного

протока делает трансдуоденальный доступ к супрастенотически расширенному отделу желчного протока затруднительным и чреватым развитием осложнений. При хроническом панкреатите наиболее радикальным видом желчеотво-дящей операции является наложение анастомозов магистральных желчных протоков с изолированной по Ру петлей тощей кишки как в качестве изолиро-ванного вмешательства, так и в случае выполнения симультанных операций на поджелудочной железе и желчных путях.

Обсуждая вопрос о восстановлении нарушенного оттока желчи при алко-гольном панкреатите одновременно с коррекцией интрапанкреатической ги-пертензии, необходимо подчеркнуть, что при наиболее тяжелых формах этого заболевания с преимущественным поражением головки поджелудочной же-лезы, развитием необратимого стеноза общего желчного протока и двенадца-типерстной кишки максимально радикально коррекция всех этих поражений может быть осуществлена в ходе радикального вмешательства, в частности ПДР.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1111 | Нарушение авторских прав