АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУЖНЫХ СВИЩАХ

Прочитайте:
  1. C. Показатель хронических заболеваний
  2. II. Методы и процедуры диагностики и лечения
  3. II. Методы определения групп крови
  4. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  5. II. Физические и физико-химические методы
  6. Tактика лечения ХНК, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка
  7. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
  8. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)
  9. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»
  10. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) «ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»

Внутреннее дренирование протоковой системы. Различные варианты этой операции являются эффективным и логичным способом оперативного лече-ния при всех разновидностях истинных панкреатических свищей: терминаль-ных и боковых, в том числе возникших после прямых операций на поджелудочной железе, прежде всего ее резекций и наружного дренирования кист. Одним из важнейших преимуществ внутреннего дренирования является возможность в максимальной степени сохранить функционирующую экзок-ринную и эндокринную ткани железы.

До последнего времени одним из распространенных вариантов этого вме-шательства была фистулогастро- или фистулоеюностомия (Е.М.Боровый и др., 1975г.; Б.И.Альперович, 1977г.). Авторы рекомендовали накладывать по-добные анастомозы как внебрюшинно, так и внутрибрюшинно, вшивая вы-деленный на протяжении 5-6 см свищевой ход в заднюю стенку желудка по типу витцелевского канала или в изолированную кишечную петлю. Харак-терной технической особенностью этой операции является то, что в ходе на­ложения соустья поджелудочную железу не выделяют и не ревизуют, по существу она остается вне сферы оперативных манипуляций. Данное вме-шательство привлекает хирургов кажущейся простотой н малотравматично-стью, однако на самом деле техническое выполнение подобного соустья нередко оказывается затруднительным, поскольку свищевой ход часто бы-вает извитым, а стенки его недостаточно прочными. У места сообщения сви-щевого хода с главным протоком железы в большинстве случаев определяется сужение. Поэтому, несмотря на наложение широкого фистулодигестивного анастомоза, отток панкреатического секрета в желудочно-кишечный тракт все равно остается затруднительным, что создает условия для рецидива ре-тенционного панкреатита в дренированном участке железы и для инфици-рования зоны анастомоза.

При истинных панкреатических свищах физиологически обоснованными являются более радикальные способы внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы - различные варианты прямых анастомозов главного панкреатического протока с желудочно-кишечным трактом. В отли-чие от фистулоеюностомии при выполнении более радикальных вмешательств сохранения целости свищевого хода не требуется. Ряд авторов настаивают на иссечении всего свищевого хода до железы (Н.Н.Быцай, 1981г.; А.П.Радзихов-ский, 1984г.). Стремление непременного выделения свищевого хода на всем


его протяжении с иссечением всех его стенок часто технически затруднитель-но, нередко и вовсе невыполнимо.

Начальный этап операции обычно выполняется следующим образом. В свищевой ход на максимальную глубину вводят стерильный резиновый катетер, окаймляющим разрезом вокруг свищевого отверстия рассекают кожу и вокруг свища накладывают обвивной шов, герметизируя свищ, пос-ле чего в него вводят раствор метиленового синего. Далее иссекают свище-вой ход в пределах брюшной стенки и вскрывают брюшную полость. При этом обычно выясняется, что продолжающийся вглубь свищевой ход обра-зован задней стенкой желудка и брыжейкой поперечной ободочной киш-ки. На этом этапе от иссечения свищевого хода приходится переходить к его рассечению, отделяя заднюю стенку желудка от брыжейки ободочной кишки и далее от самой железы. При этом обнаруживают сообщение сви-щевого хода с главным протоком железы; в этой зоне, как правило, имеет-ся стриктура свищевого хода, причем его диаметр не превышает 2—3 мм. Дальнейшая техника выполнения операции зависит от конкретных анато-мических изменений железы и строения свища.

При операции по поводу наиболее распространенного терминального сви-ща через его устье в самой железе удается провести зонд в главный проток же-лезы лишь дистальнее устья свища, тогда как обнаружить и зондировать проток проксимальной части железы не удается. Проведя в дистальный отдел главно-го протока зонд, по нему рассекают железу продольно на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев на протяжении 5-6 см; при редко встречающихся в таких случаях стриктурах протока их непременно рассекают.

В отличие от алкогольного хронического панкреатита, где стенка панкреа-тического протока склерозирована и тесно сращена с паренхимой железы, у больных со свищами вскрытый главный проток обычно имеет сравнительно небольшой диаметр и легко может быть отслоен от перидуктальной ткани. В связи с этим, перед наложением анастомоза края вскрытого протока целе-сообразно фиксировать тончайшими нитями к ткани железы, что обеспечи-вает зияние панкреатикостомы. Значительная плотность участка железы, где имеется свищ, облегчает формирование соустья, обеспечивая его герметизм. При сомнениях в надежности анастомоза целесообразно дополнительно при-менять наружное дренирование анастомозированного протока, выводя ка-тетер через просвет соустья и наружу через микроеюностому.

При терминальных свищах с полным разрушением участка железы в ти-пичном месте в области ее перешейка устье главного протока и весь срез кор-порокаудального участка железы обращены кпереди. В этих случаях внутреннее дренирование протока без труда может быть осуществлено по типу термино-латерального панкреатоеюноанастомоза. Чтобы предупредить рубцевание со-


устья, переднюю стенку дистального отдела железы по ходу главного протока рассекают продольно на зонде на небольшом протяжении (1,5—2 см). Более широкой панкреатикотомии обычно не требуется, поскольку в этих случаях стриктуры по ходу панкреатического протока обычно отсутствуют. Анастомоз с изолированной петлей тощей кишки накладывают на наружном дренаже-катетере. Соустье формируют однорядными узловыми швами, используя тон-кие (3/0—4/0) нити из нерассасывающегося материала.

При встречающихся реже боковых панкреатических свищах внутреннее дренирование осуществляют методом продольного панкреатоеюноанастомо-за, хотя протяженность его может не превышать 5—6 см при отсутствии по ходу протока стриктур.

Особенностями отличается техника реконструктивных операций у боль-ных с наружными панкреатическими свищами, возникшими после различных операций на поджелудочной железе. Несмотря на облитерацию большей час-ти кисты после ее наружного дренирования, во многих случаях сохраняется небольшая (диаметром 2—4 см) остаточная кистозная полость с плотными стен-ками. При этом после иссечения доступной части свищевого хода его рассека-ют, выделяя и частично экономно иссекая стенки небольшой кистозной полости, оставляя край кисты не более 1—2 см, которую и используют для фор-мирования отдельными узловыми швами соустья с изолированной кишечной петлей. Условием допустимости подобного, ограниченного по объему вариан­та внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы является отсутствие по ходу ее главного протока стриктур (по данным фисту-лографии или ЭРПХГ).

Особые трудности возникают при выполнении реконструктивной опера-ции у больных с панкреатическими свищами после ПДР, сознательно завер-шенной панкреатикостомией, либо осложнившейся фистулообразованием. Эти трудности определяются изменением топографоанатомических взаимо-отношений в верхнем этаже брюшной полости; отсутствие антрального отде-ла желудка, наличие желудочно-кишечного и билиодигестивного анастомозов значительно затрудняют ориентировку, обнаружение и выделение свищевого хода и культи поджелудочной железы, а также кишечной петли для наложения соустья. По завершении этого этапа операции панкреатоеюноанастомоз фор-мируют по обычной методике.

Внутреннее дренирование протоковой системы поджелудочной железы при ее истинных наружных свищах является эффективным, сопровождается не­большим процентом послеоперационных осложнений и благоприятными от-даленными результатами. Однако выполнение его не всегда возможно, в частности, при рыхлой воспаленной железе, наличии парапанкреатических гнойных затеков и инфильтратов, в связи с чем приходится прибегать к резек-


ции железы. С другой стороны, технически довольно достаточно сложные по-вторные варианты внутреннего дренирования во многих случаях могут быть с успехом заменены более простыми и безопасными вмешательствами, каковым является, например, метод бескровной окклюзии панкреатических свищей и связанных с ними протоков.

Окклюзия истинных панкреатических свищей и протоков. Этот метод явля-ется альтернативой открытых операций на поджелудочной железе, призван-ной значительно уменьшить травматичность лечения, избежать многих осложнений сложных открытых вмешательств. Особенно важной при окклю-зии свищей и протоков представляется возможность сохранения эндокрин­ного аппарата железы, значительная часть которого теряется в случае ее резекции.

Терминальные истинные панкреатические свищи являются наиболее под-ходящим объектом для применения окклюзионного лечения, поскольку в этих случаях отсутствует опасность возникновения серьезных осложнений окклю­зии главного панкреатического протока: 1) заполнения его пломбировочным материалом на всем протяжении с последующей атрофией экзокринной па-ренхимы всей железы, что может вызвать выраженные расстройства пищева-рения; 2) непреднамеренной окклюзии терминального отдела общего желчного протока или ампулы БДС при общем слиянии панкреатического и общего желчного протоков с развитием механической желтухи и холангита. В проти-воположность этому при боковых свищах возникновение перечисленных ос-ложнений вполне реально, что требует применения специальных приемов для их предупреждения, в связи с чем у большинства больных с подобными сви-щами окклюзионный метод лечения следует считать противопоказанным.

Одним из важнейших технических условий выполнения эффективной ок-клюзии свища и связанного с ним отдела панкреатического протока является наличие плотных стенок свищевого хода без выраженных стриктур и затеков по его ходу. При отсутствии этих условий попытки окклюзии панкреатическо­го свища и протоков могут не достичь цели вследствие разрыва стенки свище­вого хода и экстравазации пломбировочного материала.

Принципиально возможны два основных варианта окклюзии панкреа-тических свищей: 1) открытая окклюзия в условиях лапаротомии; 2) зак-рытая бескровная. По технической сложности открытая окклюзия мало отличается от других открытых операций на поджелудочной железе; после него вполне реально возникновение таких осложнений, как послеопера-ционный панкреатогенный перитонит и особенно рецидив свища. При этом основное преимущество бескровной окклюзии — возможность неоднократ-ного повторения манипуляции практически исчезает, ибо повторная окк-люзия через дренажную трубку, введенную в проток, значительно


усложняется в связи с невозможностью обеспечить герметизм системы свищ — панкреатический проток, которая имеет место в условиях хрони-ческого свища с плотной стенкой. При неудаче интраоперационной окк-люзии через панкреатический свищ приходится переходить к выполнению внутреннего дренирования или резекции железы, которые в подобных ус-ловиях оказываются достаточно травматичными.

В настоящее время используют чрескожную бескровную окклюзию панк-реатических свищей. При этом необходимо иметь в виду, что эта малотравма-тичная и технически несложная манипуляция не всегда бывает эффективна с первой попытки. Методика чрескожной бескровной окклюзии свищей и про­токов поджелудочной железы следующая. Окаймляющим разрезом надсекают кожу и подкожно накладывают кисетный шов, герметизирующий свищ, обра-щая особое внимание на сохранение целости стенок свищевого хода. Кисет-ный шов затягивают и выполняют фистулографию с одновременным измерением объема вводимого водорастворимого контрастного препарата для определения количества необходимого пломбировочного материала.

Под контролем рентгенотелевизионного исследования прослеживают мо-мент освобождения панкреатических протоков от контрастного вещества. Одновременно начинают инфузию цитостатиков с целью угнетения панкреа-тической секреции, после чего шприцем малого калибра медленно, в течение 2—3 мин., под минимальным давлением вводят соответственно подготовлен-ный пломбировочный материал. Критерием полноты выполненной окклюзии служит получение рентгенологической картины полного заполнения рентге-ноконтрастным пломбировочным материалом главного панкреатического про-тока и его разветвлений соответственно ранее полученной фистулограмме. По мере тугого заполнения пломбировочной массой свищевого хода катетер мед-ленно подтягивают. Удаляют его из свища после наступления полимеризации материала, обычно спустя 4—6 мин., после чего кисетный шов туго затягива-ют. В послеоперационном периоде проводят комплекс профилактики острого панкреатита и гнойно-септических осложнений, заключающийся в исключе-нии питания через рот в течение 4—5 дней, местном применении холода, ин-фузиях цитостатиков, ингибиторов протеаз, жировых эмульсий. Условиями возможности успешного выполнения окклюзии, кроме достаточно низкой-микробной обсемененности отделяемого из свища, являются: небольшие раз-меры полости, дренируемой свищом, диаметром не больше 3—4 см, отсутствие в ней значительных затеков и свободно лежащих секвестров и, наконец, от-сутствие связи свища с главным панкреатическим протоком и его крупными ветвями. В случае связи такого свища с главным протоком, окклюзия на фоне гнойной инфекции может привести к развитию гнойного панкреатита с ле-тальным исходом.


Проведенные в последние годы исследования и накопленный клиничес-кий опыт дают основание признать метод бескровной окклюзии истинных тер-минальных панкреатических свищей полимерными и биологическими материалами оптимальным способом лечения, позволяющим малотравматично и с минимальным риском развития осложнений добиться ликвидации свища, сохранив функционирующий островковый аппарат поджелудочной железы. Поэтому при истинных терминальных панкреатических свищах окклюзион-ный способ лечения может рассматриваться как метод выбора, тогда как от-крытые способы хирургического лечения при подобных свищах целесообразно использовать лишь при неудаче данного бескровного метода, при наличии противопоказаний к нему и при технической невыполнимости «пломбиров-ки» панкреатического свища и связанного с ним сегмента протока.

Паллиативные операции. Эти вмешательства хотя и сравнительно ограни-ченного объема, но часто технически довольно травматичные в связи с выра-женным спаечно-инфильтративным процессом после перенесенных панкреонекроза и операций, приходится использовать главным образом у боль-ных с наружными гнойно-панкреатическими свищами. По существу речь идет здесь об этапном хирургическом лечении хронического гнойного панкреатита в связи с недостаточной радикальностью или, напротив, чрезмерной травма-тичностью предшествующих вмешательств.

При этом причинами незаживления или рецидива подобных свищей ока-зываются длительно не отходящие секвестры ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, инородные тела, чаще всего лигатуры, реже — оставленные марлевые тампоны, фрагменты дренажных трубок и др. Именно выявление указанных причин существования свищей и определяет основную роль и технику выполнения паллиативных операций при наружных гнойно-панкреатических свищах.

Техника данного вмешательства состоит в следующем: прокрасив раство-ром метиленового синего свищевой ход, начинают иссечение наружного от-верстия свища, производя далее широкую лапаротомию и вскрытие сальниковой сумки. Полное иссечение свищевого хода выполняется лишь в единичных случаях, а в остальных — сочетается частичное иссечение его в зоне брюшной стенки, далее расширяется или рассекается свищ и максимально полно раскрываются дренируемые им гнойные полости. Доходя до дна гной-ной полости, содержащей некротизированные ткани, ориентируясь при этом на окрашивание содержимого полости красителем, производят тщательную ре-визию всех отрогов полости, выявляя и удаляя инородные тела, включая сво-бодно лежащие и фиксированные шелковые и лавсановые лигатуры, а такж-стей и затеков. Гнойную полость тщательно обрабатывают антисептиками и


дренируют силиконовыми двухпросветными дренажами для ее последующего промывания в послеоперационном периоде. При больших размерах полости, наличии капиллярного кровотечения после некрэктомии операцию заверша­ют тампонадой полости марлевыми тампонами предпочтительно с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин).

Паллиативные операции при наружных гнойно-панкреатических свищах могут давать положительные результаты лишь при их использовании по стро­гим показаниям, когда фистулообразование обусловлено наличием неотошед-ших секвестров, некротизированных тканей, а также инородных тел, при условии вскрытия и дренирования всех гнойных полостей, радикального уст­ранения всех факторов, поддерживающих свищ. При невозможности осуще­ствить поставленную лечебную задачу с помощью подобных ограниченных по объему вмешательств, необходимо во избежание развития осложнений и ре­цидива заболевания прибегнуть к более радикальной операции; в частности, при свищах, исходящих из корпорокаудального отдела железы, - к ее дисталь-ной резекции с одновременным удалением некротизированной или секвест­рированной парапанкреатической клетчатки.

Радикальные операции. Учитывая, что истинные стойкие наружные панк­реатические свищи в большинстве случаев являются терминальными, а пато­логические изменения затрагивают главным образом корпокаудальный отдел поджелудочной железы, оставляя относительно интактной ее головку, в каче­стве радикальной операции может быть выбран вариант дистальной резекции железы. Условием адекватного выполнения этой операции является правиль­ный выбор места пересечения железы с тем, чтобы была удалена вся та ее часть, которая дренируется свищом.

Для облегчения доступа к железе целесообразно не пытаться иссечь сви­щевой ход, а рассечь его вплоть до соединения с железой. Затрудняет выпол­нение этого этапа операции и наличие часто выраженного хронического парапанкреатита, что не позволяет сохранять селезенку с ее магистральными сосудами при дистальной резекции железы. Обработка культи железы после ее дистальной резекции при панкреатических свищах не имеет каких-либо специфических особенностей. При терминальных панкреатических свищах, сопровождающихся разобщением головки от тела железы, при правильном выборе места ее пересечения в ряде случаев на ее срезе вообще не удается вы­явить панкреатический проток, в связи с чем обработка культи железы огра­ничивается гемостазом.

При гнойно-панкреатических свищах поражение железы также чаще носит регионарный характер, и в остающейся части органа обычно отсутствуют выра­женная интрапанкреатическая гипертензия и расширение протоков, в связи с чем не возникает необходимости в применении сложных способов обработки культи


железы; достаточным является изолированное ушивание нерасширенного глав­ного протока кисетным швом и наложение отдельных гемостатически.П- илиZ-образных швов на кровоточащие участки культи. Лишь в единичных случаях, когда выявляется расширение протоков головки железы, операцию целесообразно за­канчивать наложением терминолатерального панкреатоеюноанастомоза.

Применение дистальной резекции поджелудочной железы при наружных истинных терминальных и гнойно-панкреатических свищах позволяет добить­ся стойкого выздоровления оперированных без рецидивов свищей и кист. В то же время у значительного числа подвергшихся этой довольно травматичной операции развиваются ранние послеоперационные гнойно-септические ос­ложнения, в связи с чем приходится прибегать к повторным открытым и зак­рытым оперативным вмешательствам по поводу внутрибрюшных абсцессов.

Таким образом, хотя дистальная резекция поджелудочной железы у боль­ных с ее истинными свищами является наиболее радикальным вмешатель­ством, однако травматичность операции, повышенная опасность послеоперационных осложнений, частое развитие функциональных наруше­ний заставляют максимально ограничивать показания к ней в пользу менее травматичных вмешательств. Наиболее оправдана резекция железы при выяв­лении сообщения свища с большой остаточной полостью кисты.

Применение дистальной резекции поджелудочной железы более целесо­образно у тех больных с наружными гнойно-панкреатическими свищами, у которых ни консервативное лечение, ни ограниченная по объему операция не позволяют ликвидировать хронический гнойный панкреатит и парапанкреа-тит, добиться заживления свища, предотвратить прогрессирование хроничес­кого панкреатита и его осложнений.


Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 841 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)